Брой 1/2015
Д-р Л. Райчева
Клиника по педиатрия,
УМБАЛ „Александровска” – София
Пневмониите са 13% от всички инфекциозни заболявания през първите 2 години от живота (1). Названието пневмония е дадено от Ленек – откривателят на стетоскопа.
Пневмонията представлява възпаление на белодробния паренхим, алвеолите и интерстициума в резултат на инвазия на инфекциозни и/или неинфекциозни агенти по инхалационен, хематогенен или аспирационен път. Резултатът е загуба на въздушно пространство и консолидация. Възпалителният отговор се определя от типа на инфекциозния агент и имунния статус. СЗО определя пневмонията единствено въз основа на клиничната картина, основавайки се на физикалното изследване и дихателната честота (1).
Терминът “придобита в обществото пневмония” (ПОП) се отнася за предварително здрави пациенти с остро възпаление на белодробния паренхим, придобили инфекцията извън болница. ПОП е често и потенциално сериозно заболяване с честота 34 до 40 случаи на 1000 деца в Европа и Северна Америка. В развитите страни ПОП е със сравнително добра прогноза, докато инфекциите на долните дихателни пътища в развиващите страни са едни от водещите причини за детската смъртност. По данни на UNICEF ежегодно от пневмония умират около 3 мил. деца под 5-годишна възраст (2).
ЕТИОЛОГИЯ
Според вида на причинителя ПОП са:
• Типична: Str.pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Streptococcus spp., Moraxella cat.
• Атипична: M. pneumoniae, Chlamidia, Legionella, Viral agent
Голям брой микроорганизми могат да причинят ПОП. Повечето проучвания подчертават водещата роля на респираторните вируси при инфекции на долните дихателни пътища при деца под 5-годишна възраст (1).
Табл. 1
• Най-чести вируси
◦ Respiratory syncitial virus (RSV)
◦ Adenovirus
◦ Parainfluenca virus
◦ Influenza
◦ Metapneumovirus
◦ Bocavirus
• Най-чести бактерии
◦ Streptococcus pneumoniae
◦ H. infuencae type B and nontypeable
◦ Mycoplasma pneumoniae
• Смесена етиология: най-често вирус плюс бактерии
• Други микроорганизми
◦ Chlamidia trachomatis
◦ Bfrdella pertusis
◦ Staphylococcus aureus
◦ Mycobacterium tuberculosis
От многото микроорганизми, обитатели на горните дихателни пътища, само някои имат повишена вирулентност и са способни при попадане в долните дихателни пътища да предизвикат възпалителна реакция. Проведените от Clark и сътр. през 2007 г. проучвания показват, че благодарение усъвършенстването на PCR техниката е възможно откриване на евентуалния етиологичен причинител при 65% до 80% от болните с ПОП(3). В тези проучвания 23 -33% от болните деца са със смесена вируснo-бактериална инфекция. Streptococcus pneumoniae остава най-честият причинител на ПОП – до 40%. Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumonia са с вариабилна честота и рядко са причинители на ПОП при деца под 4-годишна възраст. В есенно-зимните сезони Respiratory syncitial virus (RSV) Parainfluenca virus са едни от основните патогени при деца под 1-годишна възраст – 30-67% , но при 8-12% от децата с ПОП са идентифицирани вируси като Metapneumovirus и Bocavirus. След въвеждане на задължителна PCV 7 (7 валентна конюгантна ваксина ), хоспитализацията на деца с ПОП в Англия е намаляла с 19%, (4), а в САЩ с 30% (2).
При ПОП отделните етиологични причинители имат определена възрастова предиспозиция (5). Група В streptococcus и грам негативните ентерични бактерии са най-честите причинители в неонаталния период. Предават се чрез вертикална трансмисия от майката на детето. Str.pneumoniae след неонаталния период е един от основните бактериални причинители на ПОП. При деца над 5-годишна възраст водещ причинител на ПОП е M. Pneumoniae, последван от Str.pneumoniae.
Само 80% от децата, имунизирани за коклюш, са протектирани срещу Bodella pertussis и този имунитет намалява с увеличаване на възрастта.
Рискови фактори:
Родените с ниско тегло, вроден или придобит имунен дефицит, секвестрация на белия дроб, сърдечно- съдова недостатъчност, хроничен аденоидит, деца, отглеждани в колектив, хронично недохранване, пасивни пушачи.
Патогенеза
Основно значение в патогенезата на пневмониите имат нарушение в защитните механизми на дихателните пътища: мукоцилиарен клирънс, алвеоларни макрофаги, неутрофили, лимфоцити, комплемент, сърфактант. След преодоляване на защитните механизми, бактериите навлизат в алвеолите, където биват фагоцитирани от алвеоларните макрофаги. В огнището на възпалението навлизат полиморфно-нуклеарни левкоцити, привлечени от хемотаксични фактори, произведени от макрофагите. С най-голямо значение са левкотриени В4 и някои от компонентите на кининовата система, които водят до повишаване на съдовия пермеабилитет.
Алвеоларните макрофаги продуцират интерлевкин -1 (централен пироген) и тумор некротизиращ фактор, който е отговорен за основните симптоми – втрисане, обща отпадналост.
Последва отделяне на протеолитични ензими от неутрофилите – еластаза и други протеази, които увреждат сърфактанта. Срещу протеазите действат някои антипротеази – алфа 1 антитрипсин, алфа 2 микроглобулин, които намаляват деструкцията.
Клиника
Клиничната картина се определя от възрастта, инфекциозния причинител, имунния статус на пациента. Най-чести симптоми са: кашлица (може и да липсва при новородени), фебрилитет, тахипнея, диспнея, експектoрация, повръщане, дехидратация, болки в корема. Пневмониите в периода на новороденото са най-често перинатални, протичат тежко с клинична картина на респираторен дистрес, апнея и висока смъртност. Конюнктивитът е важен диагностичен критерий при деца от 3-седмична до 3-месечна възраст – Chl. Trachomatis. Рентгенологичният образ при M. Pneumoniae и Chl.pneumoniae често не се разграничава от тази при бактериалната пневмония. В тези случаи е важна клиниката – фарингеална кашлица, свиркане, повлияване от макролид.
Не са редки случаите, при които пневмонията не се долавя при аускултация – 30-60% .
Перкусията е важен диагностичен критерий.
Според СЗО критериите за тахипнея са:
• < 2-месечна възраст : >60 дишания/минута
• 2 – 12-месечна възраст: > 50 дишания/минута
• 12-месечна – 5-годишна възраст: >40 дишания/минута
При преглед на болното дете лекарят трябва да даде точна оценка на тежестта на заболяването:
– <2 месечна възраст
а) тежка пневмония: кашлица, затруднено дишане с тираж (с или без тахипнея )
б) много тежка пневмония: затруднено дишане с тираж, с наличие на един или повече от следните симптоми: тахипнея, невъзможност да приема храна и течности, летаргия, стридор, висока или ниска телесна температура.
– 2 месечна до 5-годишна възраст
a) лека пневмония: учестено дишане
б) тежка пневмония: учесетено дишане, тираж
в) много тежка пневмония: учестено дишане, тираж, отказ от храна и течности, сомнолентност, малнутриция
Критерии за хоспитализация
• невъзможност на семейството да проведе съответно лечение
• сатурация под 92%
• възраст под 3 месеца
• фебрилитет >38.5° С, отказ от храна и течности, повръщане, дехидратация
• неповлияване от лечение с антибиотик, подлежащи заболявания
• тахипнея
• екстрапулмонални симптоми
• апнеята и цианозата са показания за интензивно лечение, евентуално механична вентилация
Диагноза
параклинични изследвания: СУЕ, ПКК с диференциално броене, С-реактивен протеин
Обзорни изследвания: рентгенография бял дроб и по необходимост КАТ
• Вирусни: свръхраздуване, сегментни ателектази, интерстициални инфилтрати
• M. pneumoniae: обикновено лобарни инфилтрати
• Бактериални: лобарни инфилтрати при по-големите деца, дифузни – при по-малките
Рентгенографията не винаги е сигурен критерий за отдиференциране на типичната от атипична пневмония (6).
Инвазивни изследвания: плеврална пункция, транстрахеална пункция, тънкоиглена аспирационна биопсия
Етиологична диагноза:. Доказване на причинителя при децата е проблем. От четиридесет до 60% от случаите с пневмония остават с неизяснена етиология.
• Хемокултура: изолира се причинител 6-10%
• Храчка: микробиология и оцветяване по Gram
• Експресни антигенни и серологични тестове: (ELISA, PCR, RIST. IF)
• Туберкулинов тест
Диагностични трудности при децата
• Храчка често не може да се вземе
• Антигенни и серологични тестове не винаги могат да се приложат
• Назофарингеални култури не са информативни, поради високия процент на асимптомно носителство
Диференциална диагноза
• Астма
• Чуждо тяло в дихателните пътища
• Вродени малформации
• Муковисцидоза
• Хемосидероза
• Белодробен едем
• Аспирационен синдром
Лечение
Основава се на диагностичния алгоритъм: възраст, клинична картина, епидемиологична обстановка, рентгенов образ.
Емпирично начало – задължително, не е оправдано забавяне на лечението.
• Избор на антибиотик:
• Възраст и евентуално подлежащо заболяване
• Клинична картина, тежест на симптомите
• Спектър, фармакокинетика, дозировка, цена, начин на приложение, странични ефекти, риск от развитие на резистентност
Развитие на резистентост: Повечето щамове на S. Pneumoniae са резистентни на Penicillin, 90% от M. Catarhalis продуцират beta-lactamasae, 30% от H. influenzae продуцират beta-lactamazae (7).
При имунизирани деца:
• Ampicillin , Peniciilin G са избор на антибиотици от първа линия
• Azythromycin за подозирана атипична пневмония (с beta-lactan, ако е под въпрос)
• Vancomycin или clindamycin, ако се подозира S. Aureus
• Ceftriaxone или cefotaxime – алтернативи
Пневмококова пеницилинова резистентност
• MIC < 0.06 µg/mL: стандартна доза на amoxicillin • MIC 0.12-1 µg/mL: висока доза орален amoxicillin • MIC 1-2µg/mL: допуска се резистентност; висока доза орален amoxicillin >90% ефективен
• MIC 2-4µg/mL резистентост; неефективно орално лечение, IV ampicillin или penicillin
• MIC >4µg/mL: много резистентен; неефективно лечение с ampicillin или penicillin, препоръчва се ceftriaxone
MIC (<strong>minimum inhibitory concentration) – Минимална концентрация на антибиотика, която е в състояние да инхибира растежа на даден патоген
Продължителността на лечението при неусложнените пневмонии е 10 – 14 дни. Ако не настъпи подобрение след 48-я час, трябва да се допусне, че антибиотикът е неподходящ или е настъпило усложнение. Контролна рентгенография се налага при настъпили усложнения или протрахиран ход на заболяването. Лечението при вирусните пневмонии е симптоматично(7).
Профилактика
• Конюгантна пневмококова ваксина – остава единственото най-добро средство за превенция на пневмококовите инфекции. Според данни от доклад на Центъра за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC), само за 4 години след въвеждането на първата конюгатна ваксина в страната през 2000 г. броят на случаите на пеницилин-резистентните инвазивни пневмококови заболявания при малки деца е намалял с 81%. Въвеждането на пневмококовата ваксинация според CDC е едно от 10-те най-големи достижения за общественото здраве през последното десетилетие. Само за 4 години след въвеждането на първата конюгатна ваксина в страната през 2000 г. броят на случаите на пеницилин-резистентните инвазивни пневмококови заболявания при малки деца е намалял с 81%. Въвеждането на пневмококовата ваксинация според CDC е едно от 10-те най-големи достижения за общественото здраве през последното десетилетие. (8)
• Конюгантна хемофилус инфлуенце тип В ваксина
• Противогрипна ваксина
• Palivisumab – човешко моноклонално антитяло, като профилактика на RSV инфекции при недоносени деца, родени в 32-ра гестационна седмица
Прогноза
• Вирусните пневмонии обикновено не се нуждаят от етиологично лечение. Типичните и някои от атипичните пневмонии се повлияват добре от етиологично лечение
• Стафилококовата пневмония е тежко заболяване и често протича с усложнения, въпреки лечението
• Прогноза на варицелната пневмония е лоша
• Деца с имунен дефицит, подлежащо белодробно и сърдечно заболяване са рискови
• Някои вирусни пневмонии могат да доведат до бронхиолитис облитеранс и с-м на хиперпросветлен бял дроб
• За повечето пневмонии прогнозата е благоприятна
Литература
1. Bennett N. Pediatric pneumonia, Medscape, Updated: Apr 28, 2014
2. Ostapchuk M et al. Community acquired pneumonia in infants and children, Am Fam Physician. 2004 Sep 1;70(5):899-908.
3. Clark JE, Hammal D, Hampton F, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in children seen in hospital. Epidemiol Infect 2007;135:262–9.
4. Koshy E, Murray J, Bottle A, et al. Impact of the seven-valent pneumococcal conjugate vaccination (PCV7) programme on childhood hospital admissions for bacterial pneumonia and empyema in England: national time-trends study, 1997–2008. Thorax 2010;65:770–4.
5. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701–7.
6. Harris M, Clark J, Coote N, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-20059
7. Bradley J, Byington C and al. The management of CAP in infants and children than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric infectious diseases society and the Infectious diseases society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 31, 2011
8. Переновска П. Пневмококовите инфекции при деца и ваксинопрофилактика, Топмедика, 2012, бр.5 р 20-26