Брой 3/2014

Доц. д-р Д. Вичева
Катедра по Оториноларингология,
Медицински Университет – Пловдив

През зимните месеци се наблюдава зачестяване на случаите с остра ларингеална обструкция в детската възраст, която изисква спешност, адекватно наблюдение, правилно лечение и осторожност. Най-честите заболявания са:

1. Субхордален ларингит
Острият субхордален ларингит (pseudocroup) е известен като заболяване характерно за детска възраст. При него възпалителните изменения се развиват в субглотисното пространство, но нерядко преминават и обхващат лигавицата на трахеята и бронхите.

Етиология и патогенеза. Обикновено боледуват деца на възраст от 1 до 7 години, по-често момчета (сътношение М:Ж 60:40). Анатомичното устройство на ларинкса у малките деца се характеризира с мек хрущялен скелет и относително тесен просвет. У новородените и кърмачетата субхордалното пространство е фуниевидно стеснено с диаметър до 5.5-6 mm. Тук има рехава субмукоза, обилна лимфатична тъкан и множество парасимпатикусови влакна. Криковидният хрущял е с непрекъснат хрущялен пръстен, който позволява на отока да се развива само навътре към лумена на ларинкса. Това обяснява възможността за бърза изява на субхордален оток, причиняващи задух. Тесният диаметър на трахеята, особено в субглотичната област е предпоставка за настъпване на стеснение при минимален оток на лигавицата ù. Това води до затруднение на дишането, като съпротивлението срещу вдишвания въздух се увеличава значително (стойността на дихателното съпротивление е равно на диаметъра на ларинкса на четвърта степен). Гръдният кош на кърмачетата и малките деца е малък, стернумът мек и не осигурява на ребрата здрава опора, за да може тораксът да се повдига при вдишване. Диафрагмата лежи високо нагоре и движенията се ограничават от относително големия корем на децата. В дишането се включва допълнителна дихателна мускулатура, но усилените мускулни движения увеличават нуждата от кислород за организма. Така се образува „порочен кръг” и постоянно нарастваща нужда от кислород.

Субхордалният ларингит е полиетиологично заболяване, което се причинява най-често от инфекциозин агенти, но протичането му зависи от АФО и конституционалната обусловеност на детския организъм. Като предразполагащи причини се сочат: простудата, протрахираната хрема, риносинузит, аденоидни вегетации и хипертрофията на тонзилите; замърсеният въздух от цигарен дим, прах, мъгла и др., рязката промяна в температурата на околната среда, недохранването, лошите социално-битови условия, нервната и вазомоторна лабилност на детския организъм; фамилната склонност към алергични прояви; роля играят и някои психологични фактори.

Етиологията на субхордалния ларингит в 90 % от случаите е свързана с вирусни инфекции на ГДП (грипни и парагрипни вируси, RSV, аденовируси), макар и рядко роля може да играят и различни микроорганизми (стрептококи, стафилококи, H. influenzae тип В и др.);.

Клинична картина. Детето заспива сравнително спокойно, след като през деня е било здраво или е имало лека хрема, рядко дрезгав глас и кашлица. Към полунощ внезапно се събужда изплашено и възбудено, с инспираторен задух, придружен със суха, честа дрезгава или лаеща кашлица, като гласът обикновено е непроменен. Диспнеята може да прогресира, изявява се типичен инспираторен стридор. Включването на допълнителната дихателна мускулатура, води до инспираторен тираж. Цианозата и бледостта на кожата и видимите лигавици насочват към сериозно затруднение в дишането, нуждаещо се от спешно лечение. Децата са седнали в леглото. В легнало положение цианозата и симптомите на ДН често нараства. Телесната температура обикновено е нормална. До сутринта проявите отслабват и могат да преминат. През следващия ден детето видимо е почти здраво.

Описаният пристъп може да се повтори през следващата нощ в по-лека форма, но може да протече и по-тежко. При наличие на по-голям инфилтрат в субхордалното пространство гласът става дрезгав. Инспираторният задух се придружава от стридор, понякога има генерализиран тираж. Когато възпалението премине към трахеята и бронхите, се изявява смесена по тип диспнея, с инспираторна и експираторна компонента. За 3-4 дни тези явления стихват постепенно, ако не настъпят белодробни усложнения.

Диагноза. Изгражда се на базата на анамнеза и обективното изследване, които най-често са достатъчни. От инструменталните изследвания се дава предпочитание на класическата индиректна или флексибилната ендоскопска ларингоскопия. Вижда се симетрично стеснение на субглотичното пространство, със силно зачервена и оточна лигавица, понякога с жълтеникави налепи. В такива случаи е необходимо бактериологично, вирусологично и серологично изследване. Бялата кръвна картина в едни случаи показва левкопения с лимфоцитоза (в полза на вирусна инфекция), а в други – значителна левкоцитоза с олевяване (бактериална или бактериално-вирусна етиология).

Диференциална диагноза:
1. Епиглотит – има остро, почти внезапно начало, с висока температура, прогресираща инспираторна диспнея, затруднено гълтане. Липсват кашлица и промяна в гласа. Състоянието на детето е тежко.

2. Аспирирация на чуждо тяло – пристъпът от кашлица и затруднено дишане до прояви на асфиксия, обикновенно не е нощен. Липсва катар на ГДП, а детето е консумирало семки, слънчоглед или си е играло с някой дребен предмет.

3. Stridulus neonatorium – симптом, наблюдаван при различни вродени патологични изменения на ларинкса като: ларингомалация, ларингеални кисти, ларингеални мембрани, вродени аномалии на меки тъкани, хемангиом, хипоплазия на ларинкса, ларингоцеле, парализа на n. recurens, травматичен артрит на крикоаритеноидната става, пряко нараняване на ларинкса, вроден ранен сифилис на ларинкса, трахеален стридор – последният се наблюдава в двете фази на дишането.

4. Ретрофарингеален абсцес – важни са острото начало, наличието на изразени инфекциозни прояви, затрудненията в гълтането и най-вече данните от фарингоскопията.

5. Алергичен оток на ларинкса (след ухапване от насекомо или консумация на алергени) – развива се много бързо и е съпроводен с други алергични прояви.

6. Ларингоспазъм при рахит (рахитогенна спазмофилия) – започва внезапно със звучен експириум до минутно дълъг гърч, наблюдават се характерните хипокалциемични гърчове, без загуба на съзнание, без температура и при наличие на признаци на рахит у дете в кърмаческа възраст.

7. Катарален стадий на морбили – подозира се винаги при наличие на контакт с болен от морбили и изявена катарална симптоматика.

8. Дифтерия – инспираторният задух започва постепенно и прогресивно нараства. Гласът е пресипнал до афоничен, а кашлицата сипкава. При мезофарингоскопия и ларингоскопия се виждат мръсно-сиви налепи по тонзили, небни дъги и лигавицата на ларинкса. Подвижността на гласните връзки е ограничена. При тежките случаи измененията десцендират по трахеята. Винаги се установява регионален лимфаденит, с перигландуларен оток. Налице е контакт с болен от дифтерия. Задължително трябва да се направи бактериологично изследване. Възможни са късни усложнения – пареза на мекото небце и миокардит. У имунизирани деца проявите на дифтерия са атипични – катарални изменения и нехарактерен налеп.

9. Абсцес в основата на езика или в ретрафарингеалното пространство – налице са изявени симптоми на инфекция. Важно е ендоскопското изследване.

10. Папилом на ларинкса – симптоматиката се развива бавно с дрезгав глас, нарастваща диспнея, а при затваряне на гласната цепка от папилома задухът може да има пристъпен характер.

Лечение. В по-тежките случаи е показана незабавна хоспитализация с осигуряване на възможност за EТИ. Назначават се инхалации с рацемичната форма на епинефрин, противокашлични медикаменти, отбъбващи капки за нос, антибиотици, КС (инхалаторно или венозно), кислород. При тежка ДН може да се наложи ЕТИ, но по възможност назална и то за кратко време. Кониотомията е показана по спешност – срязва се или се пунктира lig.conicum и се поставя канюла. След като се осигури дишането се обсъжда необходимостта да се направи долна трахеотомия. Индицирани за това са случаите с прогресираща диспнея, тотален тираж, изразена цианоза и прострация на детето. Да не се дава продължително време, защото продължителната хипоксия влошава сърдечната дейност, обилната секреция задържана в трахеята и бронхите влошава състоянието на детето.

Много важно в лечението на субхордалния ларингит е осигуряване на свеж и влажен въздух – от него детето бързо се успокоява, а дишането му се нормализира. Благоприятен ефект имат и седиращите медикаменти – Calcium bromatum или Diazepam.

На трахеотомираното дете трябва също да се осигури добре овлажнен кислород. Стаята да е с отворен прозорец, за да влиза свеж въздух, с оптимална температура около 20-22ºС. В канюлата се накапва физиологичен разтвор и се извършва щателна аспирация с лаваж.

Прогноза. Остро, понякога животозастрашаващо заболяване, което обикновено е с благоприятен изход и преминава без последици. Възможни са рецидиви.

2. Остър епиглотит
Определение. Касае се за остро възпаление на епиглотиса и меките тъкани около него, обикновено с бактериална генеза, при което съществува реална опасност от развитие на прогресираща обструкция на ДП.
Етиология и патогенеза. Боледуват деца на възраст от 2 до 6 години. Най-чест причинител е H. influenzae type В, но може да бъдат микоплазми и вируси с бактериална суперинфекция (стрептококи, стафилококи и др.).
Клинична картина. Началото е остро, при пълно здраве. Общото състояние на детето е тежко. Налице са: фебрилитет до 40оС, „гъгнив” глас, болезнено до невъзможно преглъщане с обилна саливация. Появява се инспираторен стридор и задух, които бързо прогресират. Детето заема определено положение – седнало в скута на майка си, с опъната напред глава и шия и полуотворена уста, от която изтича слюнка. Всяко принудително поставяне в легнало положение засилва диспнеята и оплакванията. Налице е възбуда, която усилва дихателната недостатъчност.
Диагноза. Основава се на описаната клинична картина. При натиск с шпатула на езика и мезофарингоскопия се вижда високо разположения, възпален, оточен и вишневочервен на цвят епиглотис. Възпалителните изменения засягат предимно лингвалната повърхност и свободния ръб на епиглотиса, който наподобява на колбас.

Диагнозата може да се докаже и с профилна рентгенография на ГДП в право положение на детето – вижда се големият и оточен епиглотис. Препоръчва се при съмнение за епиглотит това да е първото изследване, без излишно да се бави възстановяването на проходимостта на ДП. Рентгеновото изследване се предприема при съмнителни случаи, като детето се съпровожда и наблюдава от специалист, владеещ методиката на интубацията.
Диференциална диагноза. Описаното развитие на заболяването може да се наблюдава при всяка форма на ”croup” синдром с обструкция на ГДП, но то е най-характерно за епиглотита.

Заболяването се отдиференцира още от едем на Квинке, но локализиран в областта на ларинкса, перитонзиларен и ретрофарингеален абсцес.

Усложнения. Наблюдават се абсцес на епиглотиса, който налага инцизиране; внезапна смърт поради асфиксия, когато епиглотиса напълно запуши входа на ларинкса. При огледа на епиглотиса може да възникне асистолия и сърдечна смърт, затова тя трябва да се извърши винаги при готовност за ЕТИ и адекватна намеса.

Лечение. Бързото протичане и възможните усложнения налагат спешна медицинска помощ и незабавна хоспитализация, по възможност в ИО. Интравенозно се прилагат високи дози антибиотици (цефалоспорини III поколение, Amoxicillin/клавулонова к-на, хлорнитромицин). Внимание за нарастваща резистентност по отношение на Haemophilus influenzae. Други средства: студени компреси на шията, инхалации, КС – внимателно! При прогресиране – временна интубация, която трябва да се извърши бързо и атравматично, от най-опитния в екипа. Днес много рядко се стига до трахеотомия, но готовност за нея трябва да има поради честите трудности при интубацията.

3. Остър стенозиращ ларинготрахеобронхит
Той се наблюдава по-често в детска възраст (от 7 мес. до 3 години). Причинява се от вирусите на грипа, парагрипа, аденовируси, ECHO-вируси. Към тях обикновено се добавя и вторична бактериална инфекция (стафилококи, стрептококи, пневмококи). Налице е есенно-зимна сезонност.

Предразполагащи фактори в детска възраст са: анатомо-физиологичните особености на децата в ранната възраст, склонност към инфекциите, лесно настъпващия срив на техния общ и локален имунитет във връзка с неблагоприятните условия на околната среда (простуда, неправилно хранене, лоши битови условия, недоизлекувани предшестващи заболявания на ГДП; ексудативно-лимфатичната и невропатичната конституция у децата).

Определение. ОСЛТБ е заболяване засягащо ларинкса, трахеята, бронхите и бронхиолите. Касае се за слузно-гнойно и хеморагично възпаление на лигавицата на ДП, понякога с образуване на псевдомембрани, с подчертана ексудация в трахеята и бронхите. Може да последва тежка стеноза по хода на трахеобронхиалното дърво. Инфекцията често десцендира и се стига до пневмония.

Клинична картина. Анамнестично се установяват данни за предшестваща инфекция на ГДП – хрема, кашлица и висока температура. На този фон общото състояние на детето се влошава. То е отпаднало със задух, който обикновено настъпва през нощта, налице е тахипнея 60-80 пъти/min, тотален тираж, затруднен експириум с пъшкане и свирене на гърдите, изразена цианоза, кашлицата е лаеща и суха. Детето заема ортостатично положение, за да облекчи дишането си. Острата ДН се последва често от развитие на остра сърдечно-съдова недостатъчност (тахикардия 180 уд/min, хепатомегалия, артериална хипотония, олигурия). В тези случаи детето е отпуснато и с нарушено съзнание.

При физикалното изследване чрез аускултация се установява грубо дишане с удължаване на експириума, може да има сухи свиркащи и средни влажни хрипове. С директна ларингоскопия се вижда хиперемия и оток на лигавицата в ларинкса и трахеята. По лъжливите гласни връзки може да има псевдомембранозни налепи или хеморагии; rima glotidis е около 1-2 mm. За период от 1 до 3 дни може да настъпи ларингеална стеноза от III степен. Заболяването продължава около 1-2 седмици. Пулмографията установява усилен бронхиален рисунък, ателектази и белодробен емфизем. На фасовата графия с центраж ДП може да се види фуниевидно стеснение на глотичното и субглотичното пространство. Кръвната картина е с левкоцитоза и олевяване, възможна е и левкопения.

Описват се 2 форми на протичане на ОСЛТБ:

1. Лека форма, която се проявява с ларингеална диспнея – I-II степен и стридор. Има един нощен пристъп от 2-3 ч. И на следващия ден, детето е добре.

2. Тежка форма – кашлицата се засилва, става „лаеща”, но гласът на детето е ясен или леко дрезгав, задухът е предимно инспираторен, като при по-масивни изменения на ДДП става комбиниран – инспираторен и експираторен, но с преобладаваща инспираторна компонента. В дишането се включва допълнителната дихателна мускулатура, настъпва цианоза.

Диагноза. Основава се на анамнезата, клиничната картина, директната ларингоскопия или ларингитрахеобронхоскопия, бактериологичното и вирусологичното изследване.

Диференциална диагноза:
1. Остър катарен ларингит,
2. Псевдокруп с ларингеален спазъм,
3. Дифтерия на ларинкса – тук по-особеното е, че задухът настъпва постепенно, заболяването преминава през катарален, стенотичен и асфиктичен стадии, кашлицата става по-груба с лаещ оттенък, гласът е пресипнал, може да се достигне до афония. При дифтерията в ДДП се установява отхрачване на фибринозни отливки, поява на обтурация на бронхите с отслабено дишане; рентгелогично може да се наблюдава т.нар. „махалообразен хилус”. Етиологичната диагноза се поставя бактериологично.
4. Чуждо тяло в ларинкса,
5. Епиглотит и абсцес на епиглотиса,
6. Абсцес в основата на езика,
7. Ретрофарингеален абсцес, разположен ниско и притискащ ларинкса, при което гласът е глуховат,
8. Остър трахеобронхит,
9. Бронхиална астма,
10. Бронхиолит,
11. Бронхопневмония,
12. Рахитогенна спазмофилия,
13. Милиарна туберкулоза,
14. Вроден сърдечен порок,
15. Остър енцефалит,
16. Ентерална токсикоза в кърмаческата възраст

Лечение. То трябва да се провежда много внимателно в болнична обстановка. Тъй като се касае за остра респираторна инфекция от вирусо-бактериално естество, терапията трябва да е насочена срещу острата ДН, острата сърдечно-съдова недостатъчност, срещу токсикозата и комбинация от антибиотици срещу очакваните или микробиологично доказаните причинители. От полза могат да са високи дози 2-5 mg/kg КС, които трябва да се приложат интравенозно („венозна трахеотомия”). Все пак трябва да се внимава при бактериална инфекция с прилагането на КС, тъй като има научни проучвания, че те нямат този ефект, както при алергичен едем или псевдокруп! С особено значение е подаването на овлажнен и охладен въздух. Паралелно с това е желателно да се следи SatO2 и да се подава кислород. Прилагат се муколитици. При наличие на псевдомембрани се препоръчва трахео-бронхиален лаваж. Заболяването изисква спешна комплексна терапия и бърза реакция за овладяване на симптоматиката.

Прогноза. Въпреки снижения под 2 % леталитет тя винаги остава съмнителна.
По-горе изложените спешни състояния в детската възраст се развиват за минути и се изискват опитност и бързина от страна на лекаря. Спешната хоспитализация и наблюдението на децата в интензивен сектор са препоръчителни! Необходимо е да се обясни на родителите, че това са животозастрашаващи състояния, които изискват адекватно поведение и съдействие от тяхна страна. Правилното лечение с последващо наблюдение и диспансеризация, значително ще намалят честотата на тези заболявания в България.