Брой 2/2017
Доц д-р С. Велизарова, д.м., Ас. А. Спасова, д-р Н. Габровска
Университетска Детска клиника по белодробни болести, СБАЛББ „Света София” – София
След откриване на туберкулозния бактерий в 1882 г. от Роберт Кох, се открива и надеждата за лечението на най-смъртоносното заболяване през 19-ти век.
В края на 19-ти и началото на 20-ти век се правят ред фундаментални открития, които улесняват диагностиката на туберкулозното заболяване.
Между 1880-1900 г. Роберт Кох открива M.tuberculosis, туберкулин на Кох, който впоследствие, а и досега играе ръководна роля при първичната диагноза. Оцветяване по Цил-Нелсен прави диагностиката бърза и достъпна, а откриването на средата на Льовенщайн-Йенсен дава възможност за откриване на туберкулозата в значително по-ранните и стадии на развитие.
През 1900-1920 г. се прави голямото откритие на рентгеновите лъчи, което дава тласък в развитието на диагностиката и особено на туберкулозата, при която важи афоризма ”малко се чува, много се вижда”.
Туберкулинова проба на Манту, заедно с открития туберкулин на Кох сбъдват и досега пророческите му думи, че „Туберкулиновата проба ще е най-бързият, най-лесният и най-достъпният начин са отличаване на болен от здрав, на инфектиран от неинфектиран и за откриване на извънбелодробни форми на туберкулозно заболяване”. И сега повече от 100 години след това тези думи са актуални. PPD туберкулина, открит от Флоранс Зайберт през 1934 г. и приет като световен стандарт PPD-S referens през 1951 г. дава още по големи възможности на туберкулино диагностиката, като максимално се игнорират неспецифичните реакции. PPD-S2 е в сила от 1990 г. като световен стандарт.
BCG ваксината, открита от Calmete и Guerin през 1921 г., прави колосална стъпка напред по отношение имунопрофилактиката на туберкулозното заболяване. Масовото й приложение след 1948 г. води до снижение на заболеваемостта в Европа с десетки пъти. Заедно с откриване на туберкулостатичната терапия между 1940-1960 г. снижаването на заболеваемостта е рязко. От 1960-80 г. ефективността в лечението напредва, създават се терапевтични режими, започват се комбинираните схеми на лечение, създава се стройна диспансерна мрежа, което води до много оптимистични резултати. Счита се, че в края на 20-ти век туберкулозата ще е забравено заболяване.
Нещата се променят когато през 1980-90 г. се открива HIV вируса. Оказва се, че туберкулозата е опортютистично заболяване при болни от СПИН. Поради глобализацията и неконтролируемата миграция вече е невъзможен контрола на туберкулозното заболяване и то изживява ренесанс в края на 90-те години на 20-ти век. Започва усилено да се работи по отношение диагностиката на туберкулозното заболяване. Започва приложението на бързорастящите среди BACTEK и PCR методиката за откриване на туберкулозния бактерии.
През 1990-95 г. се изработва програма на СЗО за борба с туберкулозата.
През 1995-2000 г. с откриване генома на туберкулозния бактерий се откриват и специфични за m.tuberculosis протеини.
Поради рязкото нарастване на заболеваемостта в световен мащаб, започват да се търсят нови по-специфични методи за диагностициране на туберкулозното заболяване.
Независимо от световното разпространение на туберкулиновата проба на Манту и нейните широки диагностични възможности, тя има и някой недостатъци:
- слаба специфичност – кръстосана с БЦЖ щам и атипичните микобактерии
- слаба сензитивност – 75-90% от случаите на десиминирана туберкулозна инфекция или СПИН болни е отрицателна
- необходима е двукратна визита при лекар
- отчитането е субективно и ако не е от квалифициран медицински персонал се получават грешки
- така нареченият Бустер феномен или феномен на увеличаване, т.е. при повторна туберкулинова проба може да се получи псевдоположителен резултат
- псевдоотрицателни реакции – при имуносупресирани болни, при деца, прекарали детски вирусни инфекции като варицела, морбили, паротит и др., при прием на кортикостероиди или при деца с вродена липса на кожна чувствителност към туберкулина
- неявявяне на пациента за отчитане на пробата
Това води до откриване през 2000-05 г. на IGRA /interferon gamma release assays/ – / T SPOT, QFT/ тестове. След откриване генома на туберкулозния бактерий се доказа, че съществуват само 7-8 протеина, които са строго специфични за туберкулозния бактерий и липсват при ваксиналния БЦЖ щам, както и при повечето нетуберкулозни микобактерии.
Така са открити секреторните протеини ESAT 6 /early secretory antigen target / и CFP 10 /culture filtrate protein/, които се намират в RD /region diferance/ 1 на генома на туберкулозния бактерии.
След много изследвания е установено, че при стимулация на Т лимфоцитите със специфични протеини, характерни за m.tuberculosis, това води до стимулация на Т клетките с продукция на гама интерферон. Затова тези тестове са наречени анализи на гама интерфероновата продукция.
В момента в света има два теста в лабораторната практика – QFG in tub /Cellestis, Австралия/ и T SPOT TB /Oxford Immunotec Англия/. В основата на двата теста е продукцията на гама интереферон от Тh1 лимфоцитите след антигенна стимулация.
Докато при QFG in tub се изследва нивото на гама интерферона в цялата кръв и се измерва с метода на Elaisa, при T SPOT TB се измерват лимфоцитите, произвеждащи гама интерферон при сепарация на белите кръвни клетки и се измерват с Elispot метод.
Установено е, че IGRA тестовете са с по-висока сензитивност и специфичност от туберкулиновата проба на Манту. Те са особено подходящи при малки деца и имуносупресирани болни, при които много често имаме отрицателна туберкулинова проба и в държави със задължителна БЦЖ ваксинация, където може да се получи кръстосана чувствителност при изследване с туберкулиновата проба на Манту.
IGRA тестовете се препоръчват във всички случаи, при които туберкулоновият тест на Манту има съмнителна диагностична стойност.
1. При активна туберкулоза IGRA открива:
- пулмонална и екстапулмонална туберкулоза
- ефективен при възрастни и деца
- действа при ХИВ позитивни
- диагностичен метод при суспектни болни от туберкулоза
2. Специфичен за хора с повишен риск от инфекция
- има ефект както при бецежирани, така и при инфектирани с атипични микобактерии
- при хора без туберкулозно заболяване
3. При ендемични и неендемични популации – превантира риска от ЛТБИ и риска от инфекция.
4. Открива ЛТБИ при имуносупресирани пациенти
Предимство на IGRA тестовете пред туберкулиновия тест на Манту.
IGRA тестовете и контрол върху туберкулозното заболяване
1. Дава резултати и при бецежирани.
2. Избягва се токсичността на туберкулостатиците.
3. Избягват се фалшиво положителните резултати при туберкулинов тест на Манту.
4. Би могло да се направи програма за контрол на ЛТБИ и по този начин да се намали разпространението на болестта.
Трудно е да се диференцира постваксиналната от инфекциозната алергия с ТSТ, тъй като туберкулозният микобактерии има кръстосана чувствителност с БЦЖ щама.
Диагнозата туберкулоза при деца е много трудна, особенно при извънбелодробните форми. При случаи на HIV-позитивни трудно е да се прецени дали ренгеноморфологичните промени са от туберкулоза или от HIV.
Контролът върху туберкулозата се базира на превенция, ранна диагноза и лечение на активно болните. БЦЖ ваксинацията е достатъчно ефективна в Европа – до 80%. Тогава остава контрола върху ЛТБИ. Тя е много по-голяма от активната туберкулоза, а също и контактните, които са подложени на голям риск да се разболеят.
ТSТ дава много положителни резултати, защото знаем, че БЦЖ ваксината създава имунитет до 15 години. Това е голям проблем в световен мащаб.
Проблемът при туберкулозата в детската възраст е, че много рядко имаме микробиологично потвърждение. Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, статуса, ТSТ и ренгеноморфологичните промени. IGRA тестовете може да се използват за доказване активност на туберкулозния процес преди проявата на ренгеноморфологичните промени. Той навлиза вече в клиничната практика, поради високата си ефективност и бързина на получените резултати.
Резултатите показват, че Т SPOТ има най-голяма ефективност при ЛТБИ, при фалшивоположителни туберкулинови проби и при пациенти, подложени на риск от инфекция. При изследвани здрави пациенти 99,9% са дали отрицателни резултати на Т SPOТ, т.е. този тест не дава резултати при бецежирани или инфектирани с други микобактерии пациенти.
При някои деца са установени отрицателни IGRA тестове, което може да се обясни с изчерпване Т клетките, поради тежката инфекция, така както се интерпретира отрицателната туберкулинова проба при тежки форми на туберкулозно заболяване.
При много проучвания е установено, че IGRA тестовете се позитивират след 10-я ден на скоро придобита туберкулозна инфекция, което продължава до първия месец. Това се обяснява с хипотезата, че при лечение се улаваят и убиват бактериите, което възстановява активните Т Ly. Или увеличеното цитотоксично действие води до повишено освобождаване на антигени. След това се наблюдава спад до 6-я месец, което се обяснява с намаляване количеството на бактериите в организма. Това може да се използава от клиницистите за проследяване ефекта от лечението.
Туберкулозното заболяване продължава да бъде на едно от първите по заболеваемост и смъртност, може би защото в повечето случаи диагнозата се поставя в резултат на микробиологичното изследване, което значи изключително късно.
А какво става с тези, които биха могли да се разболеят. Счита се, че 2 милиарда са инфектираните с туберкулоза в света. Точно тези хора трябва да бъдат обхванати, за да се надяваме на някаква промяна в трансмисията на болестта. За това са нужни нови технологии, за да може да се диагностицира болестта преди пациента да е опасен за околните.
При активно болни от туберкулоза, когато имаме микробиологични и ренгеноморфологични доказателства изследването с IGRA е излишно, но то е незаменимо за ранно откриване на туберкулозната инфекция, както и при ЛТБИ.
В едно изследване е направена корелация между QFT, ТSТ и Т SPOТ. Установено е, че Т SPOТ е по ефективен при ЛТБИ.
QFTи Т SPOТ са еднакво сензитивни и специфчни. Lee и сътр. са изследвали 790 човека с активна туберкулоза, някои от тях имунокомпрометирани и контролна група от студенти със съмнение за ЛТБИ. При имунокомпрометираните Т SPOТ дава 100%, QFT -75%, ТSТ – 37% сензитивност.
Като резултат от всички проучвания се установи, че най-голяма сензитивност има Т SPOТ, особенно при ЛТБИ и при активна туберкулоза при имунокомпрометирани болни. QFT е много по-неефективен, но по-лесно изпълним.
В повечето изследвания се изказват надежди, че и двата метода ще увеличат диагностичните ни възможности в детската възраст, при имунокомпрометирани болни и органотрансплантирани пациенти.
Новите тестове позволяват да се преброят клетките, отговорни за туберкулозно заболяване и е възможно да се разграничат инфектираните от тези, които сами се справят с инфекцията. Така могат да се разграничат хората, който носят туберкулозната инфекция, но още не са развили симптомите на болестта. Така могат да се спасят много хора, които да не станат бацилоотделители и да не заразяват хората около себе си. Д-р Петер Уитон-Смит казва: ”Може да кажем за тези нови тестове и вярваме, че са революционни за контрола на туберкулозното заболяване. Тези тестове дават надежди повече от всеки път за откриване на рисковите групи преди да се развие болестта”.