Прилагат ли се на практика международните препоръки за профилактика, диагностика и лечение на сърдечносъдовите заболявания?

Прилагат ли се на практика международните препоръки за профилактика, диагностика и лечение на сърдечносъдовите заболявания?
468×60 – top

Брой 11/2009

Д-р Борислав Георгиев
Национална кардиологична болница София

Редица европейски и международни организации публикуват препоръки за поведение при различни заболявания. Препоръките не са задължителни, те са с препоръчителен характер, но в тях много добре са обобщени резултатите от проучвания и анализи по съответния проблем и се трасират най-адекватните подходи при съответното състояние. Целта е по-добра и лесна диагностика и пове­дение, гарантиращо подобряване качеството на живот и намаляване на болестност и смъртност. Голяма част от препоръките на Европейското дружество по кардиология са приети от кардиологичната общност в България.
Препоръките за профилактика на сърдечносъдовите заболявания претърпяха няколко ревизии през последните 12 години. Характерното за тях е, че се променят прицелните стойности на рисковите фактори и се пристъпва към по-агресивен подход в контрола на рисковите фактори тютюнопушене, хипертония, дислипидемия и др. в последната ревизия на тези препоръки се дефинираха по-ниските прицелни стойности на общия холестерол и LDL-холестерола при високорискови пациенти и при хората с атеросклеротична болест. При пациентите с коронарна болест на сърцето, мозъчносъдова болест и периферносъдова болест, както и при болните със захарен диабет се изисква общият холестерол да се поддържа под 4,5 mmol/L (ако е възможно под 4,0 mmol/L) и LDL-хо­лестерола под 2,5 mmol/L (ако е възможно под 2,0 mmol/L). Данните от епидемиологичното проучване EUROASPIRE III обаче показаха много обезкуражаващи резултати.
в областта на вторичната профилактика болните с доказана ко­ронарна болест на сърцето получават при дехоспитализация аспирин или друг признат антиагрегант, но 6 месеца по-късно 10% от тях вече са без антиагрегантна терапия. Според всички препоръки аспиринът е задължителен медикамент за профилактика на остър коронарен
синдром.

Прави впечатление, че бетаблокерите се прилагат при задоволителен процент от исхемично болните и не се спират след дехоспитализацията. Но в някои про­учвания, които са проведени извън България, се установява, че при го­лям процент от пациентите не се прилагат адекватните дози и не се контролира сърдечната честота. Много малък е делът на болните, получили таргетните дози медика­менти. Бих желал да апелирам към ОПЛ да се съобразяват с препоръчителните дози и да се стремят при болните с ИБС да поддържат сърдечна честота в покой около 55 удара в минута.
Контролът на артериалното налягане при тях се осъществява с различни медикаменти, сред които основен е делът на АСЕ-инхибиторите и много малко е приложението на АРБ. Сред АСЕ-инхибиторите, според наши анализи, най-масово се използва еналаприл, за които доказателствата при стабилна ИБС са наи-ограничени, и много по-малко се прилагат рамиприл, трандолаприл (убедителни ползи от тяхното приложение при тези болни). Дори и в малка степен, АРБ се прилагат отново неоптимално, като най-масов е лосартан, за които няма данни за ползи при контрола на артериал­ното налягане на болни с ИБС.

Парадоксално висока е честотата на приложение на нитратите, за които е известно, че подобряват симптоматиката, но не удължават живота (има и опасност от нитра­тен толеранс). И въпреки масовото използване на антихипертензивни медикаменти артериалното наля­гане за хората с ИБС е 139/84 ттНд, което е много над препоръките за контрол на налягането при такива болни (препоръчва се под 130/80 ттНд). Тези няколко милиметра са застрашаващи на популационно ниво за увеличение на болестността и смъртността при болните с доказана ИБС.
Много неприятно са резултатите от контрола на дислипидемиите при болните с ИБС Европейските препоръки изискват поддържане на общ холестерол под 4,5 mmol/L (ако е възможно под 4,0 mmol/L) и LDL-холестерола под 2,5 mmol/L (ако е възможно под 2,0 mmol/L). в действителност средният холестерол на болните с ИБС у нас е 5 mmol/L и LDL-холестерола 3,2 mmol/L (много над прицелните стойности). Над половината от бо­лните са с общ холестерол над 4,5 mmol/L и над 2/3 от тях са с LDLхолестерол над 2,5 mmol/L. А какво да кажем за по-ниските стойности, които се търсят при тези пациенти?
Тези данни са вероятно в резултат на слабо прилагане на липидопонижаваица терапия (ние сме на предпоследно място в Европа по приложение на тези медикаменти 62 % от болните с ИБС ги получават системно). И тук е мястото да се обсъди изборът на терапия. Много ОПА прехвърлят болните си със задоволителен и добър контрол на липидните параметри от един на друг медикамент, без да се съобразяват с еквипотентни дози и много често изписват no-слаби дози на новия медикамент. Много често се прилагат и лекарства без големи доказателства за ползи. При такова преминаване от един на друг медикамент е желателно липидните параметри да се проследяват по-често и при липса на очаквания ефект този медикамент да бъде заменен с такъв с доказани ефекти и ползи. Само 35% от системно лекуваните болни с ИБС са общ холестерол под 4,5 mmol/L и само 30% са с LDL-холестерол под 2,5 тто!Д. в наше проучване установихме, че ОПЛ познават прицелните стоиности на липидните параметри, но практиката показва, че не ги постигат в реалния живот. Защо ли? вероятно заради недобър избор на статин и на доза на ста­тика.

В областта на първичната про­филактика резудтатите са още по-лоши. в групата на високорисковите пациенти (те са без ИБС, но са носители на някодко рискови факто­ра). България е на първо място по лош контрол на артериалното налягане. Извънболничното рамо на EURGASPIRE 111 установи, че средното налягане при тези пациенти, измерено сутрин преди следваицата доза на медикамента, е 161/96 тт Нд при средно 2 медикамента, изписвани на тези пациенти. Наше проучване показа, че най-често се прилагат бързи форми на медикаментите или такива, налагащи двукратен прием, поради което вероятността за изчерпване на ефекта в сутрешните часове е голяма.

Тези резултати обясняват трайно повишената болестност и смъртност от сърдечносъдови заболявания в България. високорисковите паци­енти се нуждаят от добър контрол на дислипидемията. EUROASPIRE II! установи, че средният холестерол в тази група е 5.7 mmol/L и средният LDL-холестерол е 3,54 mmol/L. Ще кажете, че данните са много добри. Но тук не говорим за здраво населе­ние, а за високорискова популация, нуждаеща се от значително по-ниски нива на липидните параметри. И само 4% получават липидопонижаваща терапия! Ще попитате нали говорим за първична профилактика? Аз отговарям профилактиката на високорисковия пациент не е като на здравия човек без коронарен риск. Това, че някои няма ИБС, не означава, че не трябва да контролира налип­ните рискови фактори.
Препоръките за поведение при болните с артериална хипертония на Европейската асоциация по хипертония и Европейското дру­жество по хипертония са добре познати на българските кардиолози и основните послания са многократно представяни в лекции и в статии пред българските ОПЛ.

В продължения на 6 години ние анализираме познанието на българ­ските ОПЛ и избора на терапия, а EUROASPIRE III ни показа как прилаганата терапия не върши кой знае каква работа. Анализираните в извънболничното рамо пациенти от EUROASPIRE 11! получават в 28 % бета-блокери, в 63 % АСЕ-инхбитори, в 3 % АРБ, в 26 % калциеви ан­тагонисти, в 28% диуретици. въпреки това средното артериално налягане, измерено при тези паци­енти в сутрешните часове преди следващия прием на медикаменти, е 161/96 ттНд и само при 12% се регистрира контрол на налягането <140/90 ттНд. За сравнение, 8 Италия, която е с най-добрите резултати, контрол на налягането <140/90 ттНд се постига при 43% от болните. Нека си припомним какво се казва в ръководството на Европейската асоциация по хипертония и Европей­ското дружество по хипертония: ♦ при болни с хипертония първата цел е да се постигне максимално намаляване на дългосрочния общ риск от сърдечносъдови заболявания; ♦ това изисква лечение на повишеното артериално налягане per se, както и на всички обратими ри­скови фактори; ♦ АН трябва да се намали поне под 140/90 ттНд (САН/ДАН) и до по-ниски стойности, а ко се понася, при всички хипертоници; ♦ прицелното АН трябва да бъде поне <130/80 ттНд при диабетици и високорискови пациенти, както и при тези с допълнителни клинични изяви (инсулт, инфаркт, бъбречна недостатъчност, протеинурия); ♦ независимо от лекарствените комбинации намаляването на САН до <140 ттНд може да бъде затруд­нено и още повече при прицелно на­лягане <130 ттНд. Допълнителни затруднения могат да се очакват при стари хора и диабетици, и при болни със сърдечносъдови увреди; ♦ с цел по-лесно постигане на прицелното налягане антихипертензивната терапия трябва да се започне преди поява на значими сърдечносъдови увреди; ♦ пет основни класа антихипертензивни медикаменти тиазидни диуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори, АРБ и p-блокери са подходящи за начало и поддържане на лечението сами или в ком­бинации. p-блокерите, особено в комбинация с тиазиден диуретик, не трябва да се използват при бо­лни с метаболитен синдром или с висок риск за поява на диабет; ♦ тъй като много пациенти се нуждаят от повече от един меди­камент, говоренето за избора на първи клас медикаменти е често неоснователно. И все пак има много състояния, подкрепящи първоначалния избор на един клас пред друг в моноили в комбинираната тера­пия. Изборът на специфичен меди­камент или лекарствена ком­бинация и избягбането на други трябва да се има предвид при: 1. Предшестващ положителен или отрицателен опит на индивидуалния пациент с дадения клас ме­дикаменти. 2. Ефект на медикаментите върху сърдечносъдовите рискови фактори, свързани с рисковия профил на индивидуалния пациент. 3. Наличие на субклинични органни увреди, клинично изявена сърдечносъдова болеет, бъбречна болеет или диабет, които могат да се лекуват по-успешно с едни вместо с други медикаменти. 4. Наличие на съпътстващи забо­лявания, ограничаващи използването на определен клас антихипертензивни медикаменти. 5. възможни взаимодействия с ме­дикаменти, прилагани по други по­води. 6. Цена на лечение, както за па­циента, така и за финансиращия лечението, като тя никога не е поставена преди ефикасността, поносимостта или протекцията на индивидуалния пациент. 7. вниманието трябва да бъде насочено непрекъенато към страничните ефекти на медикаментите, тъй като те са най-важни при несъпричастността на болните към терапия. Лекарствата не са еднакви по отношение на страничните ефекти, особено при отделния бо­лен. 8. Намаляването на АН трябва да бъде поне за 24 часа. Това може да се изследва чрез офисно, домашно 9. Медикаменти с антихипертензивен ефект повече от 24 часа при еднократен прием трябва да се предпочитат поради по-лесно лечение в полза на съпричастност. В нашите анализи от последните години (проучването BULPRAKT HEART study) се установява, че сред наО-прилаганите антихипертензивни медикаменти са АСЕ-инхибитори и бета-блокери с кратък полуживот (еналаприл и бърз метопролол), нуждаещи се от двукра­тен дневен прием и ряд ко се прилагат лекарства с доказан 24-часов ефект. Нерядко установяваме, че антихипертензивните медикамен­ти се прилагат еднократно дневно и напълно обяснимо е, че преди следващата доза ефектът на тези лекарства е изчерпан и сутрешното налягане не е под контрол. Сравнително рядко се прилагат АСЕ-инхбиторите с доказателства рамиприл, трандолаприл, както и бета-блокери с продължителен ефект бизопролол и метопролол сукцинат ZOK. Прави впечатление, че се увеличава приложението на калциевите антагонисти предимно за сметка на тези с удължен ефект, но дори и сред тях има генерични форми с бързо освобождаване, които причиняват зачервяване и сърцебиене, което не е много характерно за лекарствата със забавено освобождаване. Някои европейки регистри анализират терапевтичните подходи при ИБС, сърдечна недостатъчност и аритмии. За съжаление в България липсват системни наблюдения относно правилното прилагане на препоръчителната терапия при тези бодни. Най-честите системни грешки са при прилагането на Бета-блокерите при ИБС (неоптимална доза и непостигане на брадикардия) и при сърдечна недостатъчност (неправилно при­ложение и непостигане на прицелната доза, която гарантира намаления на смъртността). Доброто познаване на приетите препоръки и стандарти за по­ведение не е достатъчно. Необ­ходимо е познанията да влязат в практиката, за да има ползи от „медицината на доказателствата" за реалния живот.

750×422
750×422

Свързани новини

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.

728×90 – bottom