Брой 9/2018
Д-р Д. Янева-Бичовска
УМБАЛ „Света Анна“ АД – София”
Злокачествените заболявания са на второ място по социална значимост след сърдечносъдовите за Европа с около 3 милиона новодиагностицирани и 1,7 милиона починали годишно. В България всяка година се диагностицират 35 000 нови случаи – 53,5% мъже и 46,5% жени и починалите са над 18 000 – 60% мъже и 40% жени. Най-честата проява при мъжете е ракът на белия дроб – 19,3% от всички нови случаи, а при жените на млечната жлеза – 26,5% от новодиагностицираните. Следват карциномите на простатата, дебело черво, стомах, маточна шийка.
Стандартизираната заболеваемост се увеличава средногодишно с 1,7% при мъжете и с 1,5% при жените.
Паранеопластичният синдром е описан в началото на 40-те години на миналия век. Резултат е от тъканна или органна увреда в отдалечени от първичния тумор или метастатичните лезии локализации. Дължи се на секреция на функционално активни пептиди или хормони или на имунни комплекси, реагиращи кръстосано със здравите тъкани. Тези субстанции са експресирани от първичното огнище или метастатичните лезии. Изразява се в неврологични, офталмологични, кожни, ревматологични, хематологични прояви, както и с нарушения в коагулацията и гломерулопатии. Може да предшества, да съпътства злокачественото заболяване или да се появява като белег за рецидив.
В контекста на злокачествените заболявания се наблюдават широк спектър от ревматични прояви, които засягат мускули, стави, фасции, съдове или кости. Често те трудно се различават от самите ревматологични заболявания и диагностицирането и откриването на подлежащата неоплазия може да е сериозно предизвикателство за всеки лекар. С повишаването на преживяемостта на карциномно болните и подобрените методи на диагноза и лечение своевременното разпознаване на тези състояния може да доведе до откриване на карцинома в по-ранен, лечим стадий, което позволява по-висок успех при терапията.
Ревматичните прояви при неопластични заболявания са част от паранеопластичния синдром. Могат да предшестват проявата и диагнозата на тумора, да я съпътстват, да са предиктор на рецидив, да са усложнения от провежданото антитуморно лечение. Ще разгледаме най-често срещаните:
Полимиозит/дерматомиозит – ПМ/ДМ
Освен самостоятелно системно съединителнотъканно заболяване може да е проява на неоплазия. Предшества диагностицирането на карцинома с година до дни. Най-често при карцином на бял дроб – до 24%, назофаринкс 21%, млечна жлеза 15%. Освен това при малигнени хемопатии – мултиплен миелом, болест на Ходжкин. Клинично се демонстрира с типичния хелиотропен обрив по лицето, еритема по шията, деколтето и тялото, папули на Gottron, мускулна слабост. Параклинично е налице завишена СУЕ, повишени стойности на креатинкиназа, трансаминази, ЛДХ, характерни електромиографски промени. Насочващи белези към паранеопластичен миозит са: начало след 50-годишна възраст, внезапност на симптоматиката, наличие на общи и конституционални симптоми като фебрилитет, астеоадинамия, бърза прогресия на клиничните симптоми със засягане на дихателната мускулатура, липса на феномен на Рейно, резистентност на терапия, нехарактерни кожни промени – еритродермия, васкулит, некротични лезии. Лечението е лечение на основното заболяване и кортикостероиди.
Артрит и/или артралгии
Описани са най-често при карцином на бял дроб, млечна жлеза, стомах, дебело черво. Честотата е ниска, времето от появата на ставния синдром до изявата и диагнозата на неоплазията е от 3 месеца до 2 години. Характеризира се с внезапно настъпване на мигриращ, асиметричен полиартрит най-често на долни крайници, който трудно или почти не се повлиява от лечение с НПВС. Лабораторно и рентгенографски не се наблюдават характерни промени, най-често ревматоиден фактор отрицателни. Диагнозата паранеопластичен артрит е диагноза на изключването. Насочващи са късната поява (пациентите са над 50- годишна възраст), внезапното начало, липсата на денонощен ритъм. Овладяването на ставния синдром настъпва с лечението на основното заболяване.
Болки по костите (осалгии)
Могат да са предиктор на заболяването или да са резултат на метастатични лезии. Генерализирани или пръснати, упорити на лечение с НПВС или аналгетици. В диагностичен план следва да се изследват маркери на костна резорбция, алкална фосфатаза, нива на йонизиран калций. Сцинтиграфията може да е с добра информативна стойност. Насочващи белези е налична симптоматика при млади хора, 30-50-годишни, без предшестваща анамнеза за ревматично заболяване или вметната инфекция.
Хипертрофична остеоартропатия
Характеризира се със субпериостално формиране на нова кост в областта на дисталните фаланги или по хода на дългите кости, артрит, синовит на големи стави. Почти при 90% от случаите е свързана с неоплазия, останалите 10% съпътстват хронични белодробни заболявания, пулмофиброза, неоперирани сърдечни пороци. Диагнозата се базира на физикалната находка и характерните рентгенови промени с периостит на дългите кости, остеофитоза на ставите на ръцете и в редки случаи акроостеолиза. Може да претърпи обратно развитие с лечението на неоплазията, а в някои случаи се повлиява симптоматично от НПВС, бифосфонати или локална лъчетерапия.
Васкулитните лезии са предимно под формата на палпируема пурпура и най-често предшестват диагнозата на карцинома. Локализацията е главно по долните крайници, лезиите персистират над 10 дни. Насочващи белези са липсата на провокиращи и предразполагащи фактори като инфекции, медикаменти, известно съединителнотъканно заболяване, напреднала възраст. Често са налице общи и конституционални симптоми.
Полимиалгия ревматика
Заболяване на третата възраст, клинично проявяващо се с мускулна болка и слабост на раменна мускулатура, астеноадинамия, фебрилитет, анемичен синдром (по типа на анемия на възпалителните заболявания) и завишена СУЕ. Подозира се връзка с неоплазия при дебют на състоянието под 50-годишна възраст, изразена анемия, протеинурия и липса на отчетлив и бърз ефект от кортизоновото лечение. Това е относително рядко срещана паранеопластична проява при карциноми на бъбрек, бял дроб, дебело черво и малигнени хемопатии.
Феномен на Рейно с некроза
Съпътства инфекции, колагенози, неоплазии. Появата му при пациенти над 50- годишна възраст, липсата на симетричност, бързата прогресия и засягането на няколко фаланги едновременно насочва клинициста към възможността за развитие на паранеопластичен синдром. В рамките на средно на 7-9 месеца според различните източници се диагностицира карцином на стомах, бял дроб, яйчници или малигнена хемопатия.
Палмарен фасциит
Характеризира се с прогресиращи двустранни контрактури на пръстите, резултат от фиброза на палмарната фасция. Може се се съпровожда от полиартрит и в такъв случай е лош прогностичен белег, тъй като се появява обикновено след метастазиране на тумора. Асоциира се с карцином на стомаха, панкреас, бял дроб и дебело черво.
Симптоми, имитиращи системни заболявания на съединителната тъкан, се наблюдават като парнеопластични прояви сравнително рядко. Обикновено това са прояви, наподобяващи системен лупус или прогресивна системна склероза. В редки случаи при подлежаща неоплазия се поставя диагнозата непълен или субклиничен лупус: има атипичен артрит, серозит, положителни антитела. Подобни на склеродерма симптоми се развиват при мултиплен миелом. Насочващи белези са: асиметричен феномен на Рейно, остри и изразени системни прояви като фебрилитет, консумативен синдром, астеноадинамия, внезапна поява и бърза прогресия на кожните прояви, късно начало на симптоматиката, фамилна анамнеза за карцином, наличие на анти RNA полимераза 3 антитела. Според много автори нарушеният имунитет при СЗСТ е причина за развитие на неоплазии в хода на системното заболяване като според тях е трудно да се диференцира кое е първичното заболяване. Освен това провежданото при ревматичните болести имуносупресивно лечение може да отключи при налична предиспозиция карцином.
Еритромелалгия
Проявява се с пристъпи от изразено парене, еритем и затопляне на крайниците, предимно долните. Асоциира се с миелопролиферативни заболявания, предимно полицитемия вера, и може да предшества диагнозата средно до 2,5 години. Препоръчва се редовно проследяване на кръвната картина при пациенти с еритромелалгия. Лечението е лечение на основното заболяване и антиагреганти.
Интересно е да се отбележи, че в тези случаи не може да се разчита напълно на хуморалните промени. Повишени стойности на РФ и антитела са наблюдавани при паранеопластични артрити или васкулити. Освен това повишени стойности на типични туморни маркери се срещат при чисти ревматични заболявания. Вероятно това се дължи на променения имунен отговор и при двете групи заболявания, както и на кръстосаната реактивност на секретираните от туморите субстанции.
Алгодистрофия или синдром на рефлексна симпатикова дистрофия се характеризира с изолирана в областта на даден крайник болка, оток, парестезии, вазомоторна нестабилност и изолирана остеопороза. Като паранеопластична проява се наблюдава при карцином на бял дроб.
Следва да се отбележат и някои съпътстващи лечението на неоплазиите прояви. Хиперурикемията е чест симптом на малигнените хемопатии и е свързана с ексцесивния разпад на клетки. Тя може да доведе до типични подагрозни кризи, които изискват същия терапевтичен подход както и идиопатичната подагра. Важно в случая е противорецидивното лечение с урикоинхибитори с оглед профилактиката на ставния синдром.
Хормонално активните медикаменти, използвани при лечение на карцинома на млечната жлеза и простатата, водят до ранна и бързо прогресираща остеопороза. При такива пациенти е необходимо ранно изследване на костна плътност чрез ДХА, проследяване на прогресията веднъж годишно и профилактика с Витамин Д. При развитие на остеопороза лечението се провежда с денозумаб или бифосфонати с много добър ефект.
Ревматологичните паранеопластични прояви не са чести клинични изяви. Диагнозата и диференциалната диагноза е истинско предизвикателство, защото те много малко се различават от ревматичните болести сами по себе си. Най-често диагнозата се поставя чрез изключване, което изисква време, а то е от изключителна важност за пациента. В заключение може да се каже, че най-общо за паранеопластични прояви в ревматологията следва да се мисли, когато ревматологичната диагноза не се подчинява на обичайните диагностични и терапевтични методи и е съпроводена с изразени общи и конституционални симптоми, които не са характерни за ревматичните болести като фебрилитет, консумативен синдром, увеличени лимфни възли, атипични и персистиращи обриви, изразена анемия. Изключително важно е да се мисли в тази насока, да се действа екипно от общопрактикуващия лекар и ревматолога, защото своевременното откриване на туморния процес може да спаси живота на пациента.
