Брой 6/2017
Проф. д-р Христо Одисеев, дмн
Вирусът Морбили
Морбилният вирус е открит през 1954 г. от американските учени Enders и Peebel. Принадлежи към фамилията Paramixoviridae. Образува самостоятелен род Morbillivirus. Има сферична форма, но се наблюдават и променени, затова големината му варира от 100 до 300 nm. Геномът му е негативна едноверижна РНК. Вирусът е относително нестабилен. При температура 30оС след 2 часа активността му спада двукратно, а при 56оС се инактивира напълно за 30 минути. При -70оС и в лиофилизирано състояние запазва активността си с години.
Вирусът има висока активност на заразяване. Причинява болестта морбили, с популярното име дребна шарка, в противовес на едрата шарка – вариолата. Механизмът на заразяването е въздушно-капков, спомагащ за бързото му разпространение.
Клиника
Инкубационния период е средно 14 дни. Клиниката протича тежко със симптомите: висока температура, силна отпадналост, кихане, кашлица, хрема, конюнктивит и обрив. Много често дава тежки усложнения, пневмония и енцефалити, причини за високата смъртност. Лечението е симптоматично. При усложненията се използват антибиотици. Ваксинална профилактика
Ваксиналната профилактика е основното средство в борбата срещу инфекцията. Затова ще се спрем по-подробно на нея.
Първата ваксина е получена в 1963 г. от откривателите на вируса, които го превърнаха във ваксинален. Следват откриване на вируси и от други автори, които ги променят също във ваксинални. В света съществуват няколко вида ваксини.
Съвременните морбилни ваксини отговарят на всички изисквания за реактогенност и имуногенност. Появата след ваксинацията на „ малкото морбили”, изразено с лек фебрилитет, оскъден обрив, слаб конюнктивит и лек катар на горните дихателни пътища, явяващо се в 2% – 5% от ваксинираните, се понася леко и без усложнения. Морбилните ваксинални щамове дават имунен отговор у ваксинираните най-малко в 95% . Подобно на естествения, ваксиналният имунитет е също пожизнен.
В началото морбилните ваксини се прилагаха самостоятелно и еднократно, на децата след навършване на 1 година, с оглед избягване негативното влияние на пасивно получените майчини антитела. В процес на проучване е да се слезе под 1 година. Практиката показа, че за прекъсване разпространението на вируса е необходима най-малко 95% имунна прослойка сред населението, което по различни причини не може да се получи при еднократна доза. Затова се въвежда двукратно ваксиниране. Реваксинацията има за цел не да подсили следваксиналния имунитет, а да обере „шкартото”. Приложението на втората доза е в независимост от възрастта, но тя винаги трябва да се прави най-малко един месец след първата.
В САЩ едва след преминаване на двукратна ваксинация и в комбинация с паротитната и рубеолната ваксини, е нанесен съкрушителен удар на инфекцията. След 1993 г. броят на болните секва и местния вирус е елиминиран. Регистрираните случаи са на заразили се при посещение на страни, ендемични за морбили. Повечето от тях остават единични. Обаче, въпреки стриктната ваксинация, все пак известен процент от населението, макар и минимален, избягва, по различни причини ваксинацията. С времето броят на тези лица нараства и обуславят ниските пикове. Но те не могат да се сравняват с епидемичните цикли на естествената инфекция. Подобно елиминиране на местното морбили е постигнато и в други страни, вкючително и у нас.
Идеята за глобална елиминация на морбили
Получените добри резултати пораждат идеята за изкореняване на морбили в световен мащаб. В подкрепа на идеята специалистите се позовават на примера с ликвидирането на вариолата, поради сходните свойства на вирусите: главно антигенната им стабилност, получаването на пожизнен имунитет, липсата на хронично носителство и на резервоар сред природата.
Но следва да се отбележат и съществуващите различия: възможно заразяване от морбили в първата година след раждането; нужда от лабораторна диагностика при атипичните случаи, забавяща карантината; по-голяма нестабилност на вируса, които неминуемо биха дали негативно отражение за реализация на идеята.
Въпреки споменатите негативи, идеята набра скорост и СЗО поема ръководството за осъществяването й. През 1999 г. СЗО въвежда в 47 страни регионална стратегия с 5-годишен период (2001-2005 г), целяща намаление на заболяемостта с 50% в сравнение със същия предходящ. Резултатът е повече от добър. Броят на заболелите в тези страни е намален в 60%. Особено окуражителни са били резултатите в Европа. Докато през 1998 г. заболяемостта е > 100% ооо, през 2004 г. тя е сведена до < 10% ооо, а в 29 страни < 1% ooo. Постигнатите резултати дават кураж на специалистите от СЗО да разработят програма за глобална ерадикация с начало 2006 г, разделена на 2 подхода, в зависимост от състоянието и възможностите на отделните райони: за Европа до 2010 и глобална до 2015 г. Елиминационната програма за Европа Планът за елиминиране на морбилния вирус в европейския регион, включващ 32 страни, е конкретизиран за изпълнение в периода 2006-2010 г. Към СЗО е създаден Регионален комитет за Европа, който поема ръководството на кампанията. Поставена е задачата за обхват на възприемчивия контингент с двете дози > 95%; диагностичните лаборатории се трансформирани в референтни, създадена е институцията EURO-NET за централна регистрация и контрол.
Появяват се и първите добри резултати. Заболяемостта рязко намалява. Увеличен е и броят на страните с дълготрайно прекъсване на епидемичния процес.
Но на фона на успехите започват да се проявяват и редица негативи, които охлаждат първоначалния оптимизъм. Вирусът продължава да броди из Европа. За страните, елиминирали трайно инфекцията, (според СЗО с над 3-годишна липса на местен случай) се появи феномена на вносното морбили. През периода 2006-2009 г. са регистрирани 342 вносни случая, (57% между европейските страни и 43% от други континенти). Вносът на вирус засяга и нашата страна. През април 2009 г. е внесен вирус от българин, работещ в Германия, дошъл в отпуск в инкубационен период, който поставя началото на епидемия, продължаваща 2 години. Регистрирани са 24,853 заболели, от които 24 починали (фиг.1). През 2010 от нас вирусът бе внесен в Гърция, където се развиват огнища с общо 125 болни.
Важна роля в трансмисията на морбилния вирус играят минорните групи. Боледуват цигани, привърженици на религиозни и философски секти, номади, чуждестранни работници, туристи. Като причина се явява и отказът на родителите (европейски граждани!) да ваксинират децата си, (Швейцария държи първо място). От друга страна намалението на заболяемстта довежда до успокоение и отклонява вниманието на здравните органи към болестта. Така например докато през 2004 –2006 г. заболяванията са за сметка на страните от Източна Европа, през 2007 – 2008 г. 92% от болните са от 7 държави от Централна и Западна Европа.
Програмата не е изпълнена докрай. Появата на заболяванията продължава. Поставя се нов краен срок – 2015 г., но и той се оказа недостатъчен. Основната причина е неплътният имунологичен статус сред населението. Болшинството от боледуващите са неимунизирани. Зад тях стоят еднократно ваксинираните. Поставя се нов краен – срок 2020 г.
Фактори за успешна ваксинопрофилактика
Многогдишният световен опит показа, че морбилната ваксина е сигурно и ефикасно средство в борбата срещу морбили. Масовата ваксинация допринася за съществен икономически ефект. Съотношението на разходите от приложението на ваксината към загубите от естествената инфекция е 10:1 в развитите страни и 20:1 в развиващите се. Ваксиналната профилактика допринесе за рязко намаляване на заболяемостта в световен мащаб. Въпреки това инфекцията остава сериозен здравен и икономически проблем. За нейната ефективност допринася изпълнението на комплекс от редица фактори.
На първо място отношението към ваксината. Нейният комплексен характер не е по силите на болшинството страни да контролират съхранението, транспорта, дозировката и качественото й прилагане. Оттук произлиза изключително важното задължение за създаване на непрекъсната хладилна верига – от лабораторията- производител до ваксинирания.
Вторият важен фактор е съдаването на плътна имунна прослойка сред населението: > 95%. А имунната прослойка се осигурява с пълното обхващане на подлежащия контингент.
От изключително важно значение са бързите и ефикасни мерки при появата на първия случаи – незабавна изолация на болния и изпращане на проба за потвърждаване на диагнозата; проверка на имунния статус на обкръжаващите болния. При липса на документация за имунния статус задължително серологично изследване. Ваксинация на неваксинираните и серонегаивните, без оглед на възрастта.
В борбата срещу инфекцията СЗО отрежда основна роля на референтните лаборатории. Пред тях стоят важни задължения. Бърза диагностика на инфекцията. Получавайки пробата от съмнително болен, те трябва да потвърдят диагнозата най-късно до 72 часа. При изолиране на вирус – идентифициране и при положителен резултат – незабавно изпращане в централната европейска лаборатория за потвърждение и определяне на генотипа му. Това е особено важно за вносните вируси, с оглед установяване източника и пътя на транспорта им. Изясняване имунното състояние на контактните на първия болен. Следене имунния статус на населението, провеждайки подборни локални изследвания. Поддържане на тясна връзка с практическата мрежа в страната и с европейките институции. Следене на заболяемостта от морбили и циркулацията на отделните геномни варианти на вируса в Европа и в света.
Необходимост от широка разяснителна дейност сред медицинските и гражданските среди с използване на всички видове информационни средства.
Оказване на материална, кадрова и организационна помощ от държавните институции в изпълнението на набелязаната програма.
