Брой 8/2019
Проф. д-р Христо Одисеев, д.м.н, проф. д-р Тодора Димитрова, д.м.
1. Национален Център по Инфекциозни и паразитни Болести
2. Катедра по Епидемиология, Медицински Университет
Етиология
В статията ни Варицелата и нейната ваксинопрофилактика, брой 11 на списанието GPNews, ние изнесохме подробни данни върху вируса Варицела –Херпес Зостер, затова тук ще споменем накратко неговата характеристика. Вирусът носи двойно име понеже причинява две самостоятелни болести, Варицела и Херпес Зостер. Принадлежaйки към семейството на херпес вирусите той притежава техните морфологични и биологични свойства. Едно от най-важните е, проникнал веднъж в организма, не го напуска, а остава в него в латентно състояние през целия му живот. След отзвучаване на кожните прояви, варицелният вирус,преминава в сензорните нерви и се отправя към техните ганглии, разположени край гръбначния стълб и „потъва в дълбок сън“. По различни причини може да се събуди и по обратен път да се върне в кожата и да предизвиква втората болест – Херпес Зостер.
Разпространение и патогенеза
В сравнение с варицелата, болестта Хепес Зостер е по-малко известна инфекция. Тя не причинява епидемии, а засяга отделни индивиди. Въпреки това е широко разпространена. Всеки четвърти жител на планетата боледува от нея поне веднъж през живота си. Някой автори уточняват 2-3 на 1000 население, във възрастта между 50 и 70 години и 8 на 1000 над 70 години. След събуждане от латентното си състояние, по причина на вътрешни фактори (намаление на клетъчния имунитет в резултат на възрастта, на инфекциозни, възпалителни, алергични, ракови и други процеси) и външни (травми, оперативни интервенции, ползването на имуносупресивни медикаменти, стресове), вирусът се събужда, започва да се размножава и тръгва обратно по симпатичните нерви към кожата, за да причини типичния си обрив.
Клиника
За отбелязване е че винаги засяга едната страна на тялото. Обикновено клиничните признаци са предшествани от неразположение и изострена чувствителност на засегнатата кожа.
След 2-3 дни се появява характерния лентовиден обрив ( откъдето и името зостер : колан, пояс ). Обривът повтаря традиционния цикъл на кожните прояви на варицелата: папули, водни мехурчета, с последващо загнояване, разпукване, засъхнали корички, излющване и тъмни петънца, изчезващи с времето. След отзвучаването му, кожата придобива нормалния си вид. Обривът е ограничен само в областта, обслужвана от нерва, по който се е предвижвал вируса. Най често между ребрата и раменната област. Но понякога засяга и други области на тялото. От тях клинически най-тежка е появата в областта на орбитата ( в около 20% ). Тази форма може да нанесе сериозни увреждания на окото ( описани са конюнктивити, склерити, иридоциклити, хориоидити, папилити, ретинити, очни атрофии).
Вторият основен признак на болестта е силната и пареща болка, която се явява паралелно с обрива.
Пътувайки по нерва, вирусът консумира миелиновата му обвивка и го оголва, откъдето идва и болката. Силата на болката се проявява в различни степени : от слаба до непоносима. Описани са случаи на самоубийства поради непоносимостта й. В различна степен е и нейната продължителност. В повечето случаи след отзвучаването на обрива тя изчезва. Но в значителен процент продължава и след това. Болният получава синдрома постхерпетична невралгия. Нейната продължителност е различна : седмици, месеци, а при отделни случай остава пожизнена. Рисковите фактори за появата на постхерпетичната невралгия са : възрастта (над 50 годишните), полово свързана (по-честа у жените), силно изразен обрив. Тя води до намалена трудоспособност, депресия, социална изолираност. Тежестта расте с повишаване на възрастта.
Както споменахме, главна причина за заболеваемостта, клиничната тежест и компликациите е намалението на клетъчно медиарния имунитет, намаляващ с възрастта. Антителата са на лице, но нямат отношение към болестният симптом.
Съществуват и други редки, но тежки странични компликации: миокардни инфаркти, диабет 2, депресии, парези и парализи.
Следва да отбележим, макар и много рядко, съществува и скрита постхерпетична невралгия, без проява на предварителен обрив, която затруднява диагнозата и лечението.
Диагноза
Анамнестичните данни за преболедуване от варицела, типичният обрив и невралгичната болка, улесняват диагнозата. При безсимптомна форма и атипичен обрив се използва Полимеразна Верижна Реакция (PCR) и култивирането на вируса, които откриват виремията.
Лечение
Основната цел на лечението е намаляването на болката. През активния период, освен познатите болкоуспокояващи медикаменти се използват, кортикостероиди и трициклични антидепресанти. Използваните антивирусни агенти (ацикловир, пануцикловир, валацикловир), спомагат за намаляване тежестта на обрива, но не и за болката. В последно време е получен нов химиопрепарат бринцидофовир, атакуващ директно вируca.
Ваксинопрофилактика
Класическата профилактика е неприложима. Болестта се появява изненадващо. Още повече, че в много страни, включително и у нас, болестта не се регистрира и не пoпада в полезрението на лечебната медицинска мрежа.
Единственото ефикасно средство е ваксиналната профилактика. През 2006 г. бе създадена жива атенюирана ваксината ZOSTAVAX, производство на фармацевтичният гигант Merck , предназначена за лица над 60 годишна възраст. Използван е същия щам, както при варицелата. Основната разлика е в дозировката, съдържанието на вируса в една доза е 14-15 пъти по-високо. С дозировка от 20,000 до 60,000 вирусни единици. Прилага се еднократно, подкожно. Понася се леко, без местни и общи реакции.Проучена върху десетки хиляди лица, преболедували от варицела, ваксината показва висока ефикасност, създавайки хуморален и клетчно-имунен отговор.
През 2010 г е проведено масов интернационален опит, в които са привлечени 38,546 възрастни лица над 60 години (Средна възраст 69 години). В опита не се приемат имунокомпрометирани лица. Пациентите са разпределени на две групи: ваксинирани и контролни. Основната цел е да се сравни честотата на появата на херпес зостер и болката, между двете групи. Наблюдението започва 42 дни след ваксинацията и продължава 6 месеца. Появата на заболяването се съобщава по телефона или лично явяване на болния в оперативния пункт. През този период са регистрирани 957 случая с херпес зостер. Всички са потвърдени с PCR. От тях 315 сa ваксинирани и 642 контролни. Ефикасност: намаляване броя на заболелите имунизирани в 61%. От заболелите 107 получават постхерпетична невралгия. От тях 27 ваксинирани и 80 с плацебо : ефективност 66.5%; намаляване на болките у имунизираните в 67% и сaкръщаване на продължителността им с 30 дни.
От получениете резултати се вижда, че ваксината проявява задоволителна ефикасност. Това дава основание за продължаване молекулярното проучване на механизма на латентността и патогенезата на инфекцията с оглед за по-нататъшно повишаване на ефекта на ваксината.
