Пневмококовото заболяване в практиката

Брой 9/2021

Пациент на 65-годишна възраст, във видимо добро здраве, посещава за първи път лекарски кабинет в града, където се е преместил да живее отскоро със своята съпругата след пенсионирането си като директор на училище. Семейството има 2 големи деца, които живеят самостоятелно. Лекарят преглежда анамнезата му, изпратена от предишния му лекуващ лекар. Пациентът не е имал сериозни здравословни проблеми в миналото, нито има хронични заболявания понастоящем. От информацията за скорошните му ваксинации се вижда, че са му направени серии от рекомбинантна ваксина срещу херпес зостер на 65 години, получил е 1 доза ваксина срещу тетанус, атенюирана ваксина за дифтерийни токсоиди и безклетъчна коклюшна ваксина (Tdap) на 55-годишна възраст, а също така и противогрипна ваксина преди 1 година. При въпрос на лекаря дали му е поставяна пневмококова ваксина след 65 години, той отговаря отрицателно.

Въпрос
Според медицинската анамнеза и анамнезата за ваксинации на пациента какви васкинации трябва да му се направят при тази визита?

• Противогрипна
• Пневмококова
• Противогрипна и пневмококова
• Противогрипна, пневмококова, за тетанус и атенюирана ваксина за дифтерийни токсоиди (Td) или за тетанус, атенюирана ваксина за дифтерийни токсоиди и бустер ваксинация с безклетъчна коклюшна ваксина (Tdap)

Верен отговор: Противогрипна, пневмококова, за тетанус и атенюирана ваксина за дифтерийни токсоиди (Td) или за тетанус, атенюирана ваксина за дифтерийни токсоиди и бустер ваксинация с безклетъчна коклюшна ваксина (Tdap)

При тази визита на пациента трябва да му бъдат поставени противогрипна, пневмококова ваксина, а също така Td или Tdap бустерна ваксина. Годишно ваксиниране срещу грип е препоръчително за всички хора на възраст ≥ 65 години. При здрави индивиди (≥ 19 години), Tdap ваксината се администрина в единична доза, следвана от Td или бустерна Tdap ваксина на всеки 10 години. Тъй като на пациента е направена Tdap на 55 години, планува се да му се постави Td или бустерна Tdap ваксина на тази визита.

Пневмококовото заболяване е бактериална инфекции, причинена от Streptococcus pneumoniae, което може да се прояви както в инвазивна, така и в неинвазивна форма, както е показано на Фиг. 1. Инвазивното пневмококово заболяване (IPD) е водещата причина за смъртност в САЩ, особено при хора на възраст ≥ 65 години. През 2017, последната година, за която са налични данни от наблюдения, 40% от 31,000 случая на IPD и 50% от 3590 смъртни случая, свързани с IPD, са настъпили при индивиди на възраст ≥ 65 години. При неинвазивното заболяване, пневмонията, придобита в обществото (CAP) се свързва със съществени медицински тежести и средства. В САЩ над 1.5 милион възрастни се хоспитализират годишно за CAP, а 100,000 умират по време на хоспитализация; друга 1/3 умират в рамките на 1 година след като са заболели. Финансовата тежест на пневмококовото заболяване в САЩ е съществена с преки и непреки разходи от над 1.8 милиона долара през 2015 г.

Фиг. 1. Класификация на пневмококовото заболяване

Пневмококово заболяване

Пневмококовото заболяване е ваксинно-предотвратимо заболяване. В САЩ са налични 2 пневмококови ваксини: 13-валентната пневмококова конюгирана ваксина (PCV13) и 23-валентната пневмококова полизахаридна ваксина (PPSV23). Независимо от наличието на тези ваксини, приблизително на 25% от хората на възраст ≥ 65 години никога не им е била поставяна пневмококова ваксина през 2017 г. – цифра, сравнително постоянна през последните години (Фиг. 2). Цел на инициативата Healthy People 2020 е 90% ваксиниране срещу пневмокок към 2020 г. на хората на възраст ≥ 65 години. Следователно, съществува значителна възможност за увеличаване нивата на пневмококово ваксиниране при възрастни пациенти в САЩ.

Фиг. 2. Хора на възраст ≥ 65 години, на които им е поставяна пневмококова ваксина: 2013-2017

При настоящата визита на пациента трябва да се постави противогрипна, пневмококова ваксина, а така също Td или бустерна Tdap ваксина. Консултативният комитет по имунизационни практики (ACIP) препоръчва годишно ваксиниране срещу грип на хора на възраст ≥ 65 години. При здрави индивиди (възраст ≥ 19 години), Tdap ваксината е администрирана в единична доза, следвана от Td или бустерна Tdap ваксина на всеки 10 години. (на срещата си през октомври, 23-23, 2019, ACIP единодушно гласува за промяна в политиката си за разрешаване употребата или на Td или на Tdap ваксината за десетгодишна бустерна Td ваксина).

Според данните за ваксиниране, които пациентът предоставя, му е поставяна Tdap на 55-годишна възраст, което означава че трябва да му се постави Td или бустерна Tdap ваксина при тази визита.

Въпрос
Според последните препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP), при настоящото посещение на пациента лекарят трябва да го информира във връзка с пневмококовото ваксиниране, че?

• На тази визита той се нуждае от 13-валентна пневмококова конюгирана ваксина (PCV13)
• На тази визита има опция да му се постави PCV13
• На тази визита се нуждае от PCV13 и 23-валентната пневмококова полизахаридна ваксина (PPSV23)
• На тази визита се нуждае от PPSV23 и PCV13 след една година

При хора в имунокомпетентна възраст ≥ 65 години без хронични медицински състояния, на които не им е поставяна преди PCV13, ACIP препоръчва PCV13 да се администрира въз основа на споделено клинично решение между лекаря и пациента. Те двамата трябва да дискутират ползите с/у рисковете от PCV13 и да достигнат до взаимно решение за това дали трябва да се извърши ваксиниране. PPSV23 се препоръчва за всички индивиди на възраст ≥ 65 години. Тази ваксина трябва да се администрира поне 1 година след PCV13. Следователно, ако пациентът реши, че не иска да му се постави PCV13, на тази визита трябва да му се сложи PPSV23.

През юни 2019 ACIP гласува за актуализиране на препоръките си за PCV13 ваксината за хора на възраст ≥ 65 години. От 2014 г. препоръчва рутинна употреба и на двете ваксини – PPSV23 и PCV13 за всички на възраст ≥ 65 години, които не са имали имунокомпрометиращо състояние и не им е била поставяна преди PCV13. Според новите препоръки от 2019 г., рутинната употреба на PCV13 вече не се обмисля; вместо това, индивидите на възраст≥ 65 години могат да получават ваксина на базата на споделено клинично решение между пациента и неговия лекар. Съображенията за администриране на PCV13 могат да включват риска за лицето от излагане на PCV13 серотипове и съществени медицински състояния. Препоръките за PPSV23 остават непроменени: Всички индивиди на възраст ≥ 65 години трябва да получат 1 доза PPSV23. Ако е взето решение да се приложи PCV13, тогава дозата PPSV23 се прилага ≥ 1 година след това.

Обосновката за промяна в препоръките на ACIP се базира широко върху намаляващата честота на IPD, причинено от PCV13 серотиповете при стари хора, поради успешни усилия на ваксиниране с PCV13 на деца. Данните от наблюдения от ваксиниране показват, че в периода 1998 – 2016 г. честотата на инвазивно заболяване, причинено от PCV13 серотипове намалява от 45 на 6 случая на 100,000 души (Фиг. 3). През същия този период, IPD, причинено от PPSV23 серотипове също е спаднало от 53 до 15 случая на 100,000 души, но тези понижения са резултат от спаданията на серотипове, идентични с PCV13. Изчислено е, че 40% от случаите на IPD при хора на възраст ≥ 65 години са причинени от серотипове, които са единствени по рода си за PPSV23, което потвърждава необходимостта от продължаване препоръчването на PPSV23 ваксинирането на всички индивиди от тази възрастова група; Обаче, допълнителните спадове на PCV13-вида заболяване при хора на възраст ≥ 65 години от 2014 г., когато препоръките на ACIP са били за последно ревизирани, са били минимални на ниво популация.

Фиг. 3. Инвазивно пневмококово заболяване сред хора на възраст ≥ 65 години, от пневмокок серотип – САЩ, 1998-2017

Важна полза от администрирането на PCV13 преди PPSV23 е, че тя може да увеличи антипневмококовия отговор към последващо администриране на PPSV23 за много от пневмококовите серотипове, които са чести за двете ваксини, сравнено с употребата на всяка ваксина самостоятелно. По-нататък, повишеният имунен отговор вероятно персистира за ≥ 1 година след следващо администриране на PCV13-PPSV23. Този засилен имунен отговор трябва да се дискутира с пациента като част от вземане на споделено решение. В допълнение, независимо от намаляващата честота на пневмококовото заболяване, причинено от серотипове, ваксинално покрити от PCV13, 3% до 5% от случаите на CAP при хора на възраст ≥ 65 години са причинени от свързани с PCV13 серотипове. Следователно, въпреки че рискът от пневмококово заболяване, причинено от свързани с PCV-13 серотипове, е нисък, той съществува и защитата срещу тези серотипове с PCV13 трябва да се дискутира с пациента.

Опцията за прилагане на PCV13 трябва да се дискутира с пациента на настоящата му визита. Ако той реши да му се постави ваксината, ще е нужно да се постави PPSV23 ≥ 1 година, считано от днес. Ако той реши да не му се постави PCV13, трябва да му се сложи PPSV23 на тази визита. Всяка пневмококова ваксина може да се администрира с други ваксини при същата визита, с изключение при индивиди с функционална или анатомична асплания. Следователно, при тази визита пациентът трябва да се ваксинира срещу грип, тетанус/дифтерия/коклюш (бустерна Tdap ваксина ) и пневмококово заболяване.
Той информира, че не иска PCV13, но е съгласен да му се постави PPSV23.

Въпрос
Ако пациентът е бил ваксиниран с PPSV23 на 62-годишна възраст, каква ще е лекарската препоръка при сегашната визита?

• Днес трябва да му се постави PPSV23
• Днес трябва да му се постави PCV13
• Днес трябва да му се постави или PPSV23 или PCV13
• Той не се нуждае от допълнително пневмококово ваксиниране до 67-годишна възраст

Верен отговор: Той не се нуждае от допълнително пневмококово ваксиниране до 67-годишна възраст

Според насоките на ACIP, ако на този пациент е приложена PPSV23 на 62-годишна възраст, следващото му пневмококово ваксиниране би трябвало да бъде на 67 години с PPSV23. Ако той се е съгласил да му се постави PCV13, то тогава тази ваксина трябва да предхожда втората доза PPSV23.

ACIP има специфични препоръки относно последователността и времето на пневмококовото ваксиниране за относително здрави имунокомпетентни индивиди на възраст ≥ 65 години (Табл. 1). За индивиди, които до момента не са ваксинирани срещу пневмококово заболяване или индивиди с неизвестна анамнеза на ваксиниране, PPSV23 трябва да се постави ≥ 1 година след PCV13 за лица, избрали тази ваксина. Ако PCV13 се постави преди 65-годишна възраст, не е необходимо допълнително ваксиниране с PCV13. PCV13 и PPSV23 не трябва да се прилагат при същото посещение.

Табл. 1. Препоръчително време за пневмококови ваксини за относително здрави имунокомпетентни индивиди на възраст ≥ 65 години

В случаят, в който пациентът е решил да не използва PCV13 при настоящата си визита и преди му е била поставена PPSV23 на 62-годишна възраст, той трябва да получи следващата си доза PPSV23 на възраст ≥ 67 години (т.е. ≥ 5 години по-късно). Както бе отбелязано преди това, 40% от IPD при индивиди на възраст ≥ 65 години са причинени от серотипове, които се покриват от PPSV23. Следователно, допълнителната доза PPSV23 е предназначена да покрие рисковия прозорец заболяване, причинено от серотипове, покриващи PPSV23. Впоследствие не се изискват допълнителни дози PPSV23, тъй като се счита, че единична доза PPSV23, приложена след 65-годишна възраст, осигурява защита за следващите 5 до 10 години при повечето индивиди.

Въпрос
Ако пациентът е имал хронично медицинско състояние, като диабет, хронична обструктивна белодробна болест (COPD), или сърдечно заболяване, какви ще са лекарските препоръки относно пневмококовото ваксиниране?

• Необходимо е той да получи PCV13 днес
• Той има възможност да получи PCV13 днес
• Нуждае се от двете – PCV13 и PPSV23 днес
• Нуждае се от PPSV23 днес и PCV13 след 1 година

Верен отговор: Той има възможност да получи PCV13 днес

При имунокомпетентни индивиди на възраст ≥ 65 години с някои хронични медицински състояния (включващи диабет, COPD, или сърдечно заболяване), PCV13 може да се администрира въз основа на взето споделено клинично решение; обаче, тъй като при лицата с хронични медицински състояния има в известна степен повишен риск от PCV13-вид заболяване, относимо към здрави индивиди, лекарите трябва да обмислят да предложат PCV13 на такива пациенти на възраст ≥ 65 години, ако те не са я прилагали преди.

Имунокомпетентни индивиди на възраст ≥ 65 години с някои основни хронични медицински състояния (хронично сърдечно заболяване [вкл. застойна сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии], хронично белодробно заболяване [вкл. COPD, емфизем и астма], тютюнопушене, алкохолизъм и захарен диабет) са изложени на повишен риск от пневмококово заболяване. Въпреки че индивидите от тези рискови групи са имали също непряко полза от педиатричното PCV13 ваксиниране, техният остатъчен риск за PCV13-вида заболяване е повишен, и това трябва да се дискутира с пациента. При лица с гореизброените състояния, които избират да им се постави PCV13, ACIP препоръчва 1 доза PCV13, последвана от 1 доза PPSV23 ≥ 1 година по-късно. (Фиг. 4). При тези индивиди се препоръчва също единична доза PPSV23 между 19 – 64-годишна възраст. Ако на даден индивид му е поставена PPSV23 между 19 – 64-годишна възраст, PCV13 се прилага ≥ 1 година след дозата PPSV23 (възраст ≥ 65 години), следвана от финална доза PPSV23 ≥ 1 година след дозата PCV13 и ≥ 5 години след първата доза PPSV23. PCV13 не се препоръчва при тези индивиди преди 65-годишна възраст.

Фиг. 4. Време за поставяне на пневмококова ваксина за възрастни с хронични медицински състояния*

PCV13 = пневмококова конюгирана ваксина; PPSV23 = 23-валентна пневмококова полизахаридна ваксина.
*Включва сърдечно заболяване (с изключение на хипертензия), белодробна болест (вкл. астма, COPD и ефизем), чернодробна болест (вкл. цироза), диабет, алкохолизъм или тютюнопушене.

При имунокомпетентни възрастни, хроничните медицински състояния повишават риска от пневмококово заболяване и риска от тежко заболяване и усложнения. В ретроспективен анализ между 2006 и 2010 г. в САЩ, нивата на пневмококова пневмония и IPD са били приблизително 3 пъти по-високи при възрастни с 1 или повече хронично медицинско състояние, сравнени със здрави контроли на същата възраст. Тези данни показват, че при възрастни, изложени на висок риск с хронични медицински състояния, би могло да няма толкова ползи от непреките защитни ефекти на PCV13 (или PCV7) имунизацията в детска възраст, колкото при здрави индивиди.
В интерес е да се отбележи, че в първоначалните си препоръки ACIP не включва астмата и пушенето като високорискови състояния. Астмата е била считана като високорисково състояние само ако е съпътствана с хроничен бронхит, ефизем или дългосрочна употреба на системни кортикостероиди и е била изключена от хроничните белодробни заболявания. През 2008 г. ACIP ревизира препоръките си и включва астмата и пушенето като високорискови състояния според новите данни, които показват по-висок риск за пневмококово заболяване при хора с тези състояния. В контролирани клинични проучвания е открито, че астмата и пушенето повишават риска за пневмококово заболяване, съответно 2.4 пъти и 4.1 пъти.

Тъй като повечето индивиди на възраст ≥ 50 години имат хронични заболявания, това е възрастта, в която трябва да се прегледа имунизационния статус на пациентите. Това също предоставя възможност за оценка на хроничните състояния, които ще изискват ваксиниране с PPSV23. На възраст ≥ 65 години, 4 от 5 индивида имат хронично заболяване. Индивидите в тази възрастова група, често отнасяни като „възрастни“ хора, трябва да бъдат също оценявани за хронични състояния, за да се установи дали трябва да бъдат ваксинирани с PCV13.
Както бе дискутирано, ACIP препоръчва PPSV23 да се приложи ≥ 1 година след PCV13. Въпреки че ACIP не определя конкретно 1 година, приема се, че това е 1 календарна година. Не се очаква администрирането на PPSV23 преди срока от 1 календарна година след PCV13 (напр. няколко дни или седмици по-рано) да повлияе върху ефекта на ваксината.

Пациентът не трябва да има притеснения относно покритието от здравната застраховка на PCV13 (ако реши да я приложи) и PPSV23, стига втората ваксина да е администрирана ≥ 11 месеца след първата. /Това важи за САЩ/.

Той признава, че първоначалното му решение да не му се постави PCV13 е било взето поради факта, че е смятал че е трябвало да плати от джоба си за двете ваксини. Тъй като лекарят го уверява, че ваксините се покриват от здравната застраховка, пациентът го информира, че сега би желал да му се постави PCV13. Лекарят се съгласява с решението му и го информира, че чрез поставяне на 2-те ваксини той ще има по-силен имунен отговор, който би предоставил по-голяма защита срещу IPD, заболяване, което преобладава сред хората в неговата възрастова група.

Въпрос
На пациента се администрира PCV13 и му се съобщава, че трябва да направи PPSV23 след 1 година. Той пита дали ще е проблем да му се постави PPSV23 някъде близо до дома му /напр. в близката аптека/, тъй като живее далече от лекарския кабинет. Какво би му казал лекарят?

• Той трябва да завърши сериите от пневмококови ваксини с лекаря, за да избегне поставяне на грешна ваксина
• Повечето аптеки не поддържат на склад пневмококови ваксини и нямат актуализирана информация за последните схеми на ACIP
• Може да му се сложи PPSV23 в аптека, но трябва да носи ваксинационния си календар
• Здравната му застраховка покрива пневмококовите ваксини, само ако те са поставени в лекарски кабинет

Верен отговор: Може да получи PPSV23 в аптека, но трябва да носи ваксинационния си календар

Пациентът може да получи PPSV23 в местна аптека, тъй като на фармацевтите е разрешено на поставят всякакви ваксини в почти всички щати в САЩ. Той трябва да носи със себе си ваксинационния си календар.

Лекарят съветва пациента да получи PPSV23 от аптеката и че може да я съчетае с поставянето на противогрпната ваксина следващата година. Напомня му съща така, че трябва да носи със себе и ваксинационния си календар, за да документира ваксинациите.

Заключение

Пациентът се явява на рутинен преглед след 2 години. Лекарят преглежда ваксинационния му календар и отбелязва, че му е поставена PPSV23 преди 1 година, заедно с противогрипна ваксина. Въпреки че е наддал малко на килограми, съобщава че се чувства в добро здраве и извървява 3 до 5 километра на ден.