Брой 3/2018
Пациент на 45-годишна възраст, баща на 2 големи деца се явява в психиатрична клиника за първи път. Той е пенсионер по болест след като е работил 15 години като управител на верига магазини за хранителни стоки. В началото разговаря с асистента на психиатъра и съобщава, че в началото на 30-те си години му е била поставена диагноза тежко депресивно разстройство (ТДР) от неговия общопрактикуващ лекар. Тогава е започнал когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) и се е съветвал със съпругата си, което е било ефективно както за него, така и за съпружеската двойка и семейството като цяло.
Пациентът казва на асистента на лекаря, че от година и половина депресията му се е възобновила и се е пенсионирал по болест, тъй като е изпитвал затруднения да се концентрира, организира работата си и ръководи персонала. В миналото редовно е играел хокей и голф с приятели, но е загубил интерес към тези хобита. Асистентът на лекаря съобщава, че пациентът потвърждава цялата гама от депресивни симптоми, бил е раздразнителен и е спорел с него, а също така е изглеждал ядосан по време на срещата. За да се разбере дали пациента има биполярно разстройство, той назначава Въпросник за разстройства на настроението (ВРН). Полученият резултат 2 и отрицателните отговори на допълнителни клинични въпроси от Въпросника показват, че пациентът няма биполярно разстройство.
При срещата си с пациента лекарят открива, че най-изявените му симптоми са когнитивна дисфункция и анхедония. Депресивните му симптоми нямат явни ускорители. Той отрича да е имал някога организирани или поддържащи мисли да навреди на себе си или на други хора. В момента няма признаци на хипомания, психоза, обсесивно-компулсивно разстройство или фобии.
Анамнезата му показва алергия към пеницилин. Няма хронични медицински състояния и не е претърпявал операции. Индексът му на телесна маса е 22 kg/m2. Пуши по 3 кутии цигари седмично, но не пуши канабис и не употребява други забранени наркотични вещества. Не съобщава за травми, като се изключи ТДР, няма предишно психиатрично заболяване, вкл. поведенчески разстройства в детството. Няма фамилна анамнеза за психиатрични заболявания. Резултатите от лабораторните му изследвания, вкл. за функцията на щитовидната жлеза, са нормални. Поставя му се диагноза ТДР.
Въпрос:
Трябва ли пациентът да попълни Въпросника за здравето на пациента, съставен от 9 точки (PHQ-9)?
• Не, защото диагнозата му ТДР е вече установена
• Да, защото PHQ-9 ще покаже мярка за безпокойство, което ще помогне да се направлява първоначалната терапия
• Не, но той трябва да попълни такава скала, ако не отговоря добре на първоначалната терапия
• Да, защото всички пациенти с ТДР трябва да попълнят такава скала преди започване на фармакотерапия
Верен отговор: Да, защото всички пациенти с ТДР трябва да попълнят такава скала преди започване на фармакотерапия
Грижата за пациента, чрез извършване на измервания е нов стандарт в лечението на ТДР. При първата визита и при всяка проследяваща визита пациентите трябва да попълват въпросници за депресивни симптоми като PHQ-9 и други избрани скали, както се дискутира по-долу. PHQ-9 не оценява безпокойството.
Грижата за пациента, чрез извършване на измервания включва редовна оценка на ключови клинични резултати – симптоми, функционално ниво, странични ефекти и придържане – за прецизно определяне на проблемите и развиване на индивидуален план на лечение. Оценките се правят като се използват скалите, предписани на пациентите като PHQ-9 и системно задаване на въпроси. В клиничните проучвания на антидепресанти Грижата за пациента, чрез извършване на измервания се използва рутинно от години за изработване на разумни стъпки за лечение. Основната цел в използването на Грижата за пациента, чрез извършване на измервания в проучването STAR-D се прилага еднакво добре в клиничната практика: за да се установи със сигурност, че пациентите, които преминават към следващата стъпка на лечение са с депресия, която е наистина резистентна на лечение.
Рандомизирано контролирано проучване за Грижата за пациента, чрез извършване на измервания е установило, че нейната употреба при ТДР се свързва с подобрени резултати на пациентите. В това сляпо, 24-седмично, едноцентрово проучване, и в двете групи – тази, в която е прилагана Грижата за пациента, чрез извършване на измервания и тази със стандартно лечение, клиницистите са използвали същите 2 лечения в същите дозови диапазона, което е помогнало всякакви междугрупови разлики да бъдат отдадени на употребата (или не) на Грижата за пациента, чрез извършване на измервания. Депресията на пациентите в групата, където е приложена Грижата за пациента, чрез извършване на измервания, е повлияна или намаляла около два пъти също толкова, колкото депресията на пациентите в групата със стандартно лечение, и разликите в нивата на отговор и ремисия между групите е била равна или е надвишавала разликите между лечение и плацебо. Приспособяване на лечението се е извършвало 2 пъти при визитите с използване на Грижата за пациента, чрез извършване на измервания в сравнение с визитите на пациенти със стандартно лечение. Тези приспособени, високи дози медикаменти биха могли да обяснят по-високото ниво на ремисия в групата, в която е прилагана Грижата за пациента, чрез извършване на измервания.
Оценките на Грижата за пациента, чрез извършване на измервания, използващи валидирана скала (Taбл. 1) са особено важни в началото, непосредствено преди започване на лечението, когато се извършват промени в лечението и когато пациентите съобщават промяна в симптомите. В своята практика лекарят моли пациентите да попълнят PHQ-9, скалата GAD-7, SDS, THINC-integrated tool (THINC-it), и Индекса WHO-5) на Световната здравна организация при всяко посещение и системно пита пациентите за потенциални странични ефекти от лечението.
Освен подобряване на вероятността на отговор към лечението и ремисия на симптомите, Грижата за пациента, чрез извършване на измервания има предимството, че подготвя пациентите за участие в споделено вземане на решение и по-продължителни грижи. Тя позволява също на доставчиците на здравни грижи да комуникират относно състоянието на пациента по стандартен начин.
Тъй като Грижата за пациента, чрез извършване на измервания може да подобри резултата от лечението на депресията, пациентът попълва въпросници PHQ-9, GAD-7, SDS, THINC-it и WHO-5. Той заедно с лекаря решават да се започне фармакотерапия за ТДР.
Този етап от лечението на пациента илюстрира също важността от интегриране на знанието и опита на други професионалисти при решенията за поставяне на диагноза и полагане на грижи. Въпреки, че в крайна сметка се установява, че пациентът няма биполярно разстройство, асистентът на лекаря е обмислил внимателно поведението на пациента, използвал е подходящо средство за оценка и е задал допълнителни въпроси.
Кой от слените изброени начални антидепресанти е подходящ за пациенти с ТДР?
• Амитриптилин
• Арипипразол
• Фенелзин
• Вортиоксетин
Верен отговор: Вортиоксетин
Психотерапията, базирана на доказателства, селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина, инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норепинефрина, миртазапин, бупропион и вортиоксетин – всичките те са Ниво 1 на първоначалните лечения. Арипипразол е атипичен антипсихотичен агент от Ниво 2, използван в комбинирана терапия с лечение Ниво 1. Трицикличните антидепресанти като амитриптилин и моноамин оксидазните инхибитори като фенелзин, трябва да се използват не по-рано от Ниво 3 терапия, тъй като имат ниска безопасност и предизвикват странични ефекти.
Най-добрите практически насоки (Флорида) за лечение на ТДР
Разработени от академични експерти, членове на пациентски адвокатски групи, мултидисциплинарни клиницисти по ментално здраве и експерти по здравна политика, последните най-добри практически насоки (Флорида) за лечение на ТДР са публикувани през юни 2017 г. Тези насоки са сбити и представляват по-скоро подробен преглед.
Според Флоридския панел селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина, инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норепинефрина, бупропион, миртазапин и вортиоксетин са подходящи за начална терапия на ТДР (Фиг. 1). Във всички нива на терапията, клиницистите трябва да обмислят склонността към взаимодействие лекарство-лекарство и риска от тератогенност при избор на медикаментите.
Опции на лечение
• Психотерапия, базирана на доказателства
• Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина
• Инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрина
• Вортиоксетин
• Бупропион
• Миратазапин
Трябва да се оценят ефикасността от лечението и страничните ефекти в рамките на 2 до 4 седмици след започване на терапията. Отговорът определя дали да се продължи с настоящата терапия или да се приложи следваща.
Трицикличните антидепресанти трябва да се запазят за Ниво 3 терапия, поради ниската им безопасност и предизвикване на странични ефекти. Няма доказателство, че някой клас антидепресанти е по-ефикасен от друг. Обаче, резултатите от мета-анализ предполагат, че някои индивидуални антидепресанти са по-ефикасни от други (Табл. 2). Също така, антидепресантите имат различни степени на успех при лечение на различни аспекти на депресия.
За леко до умерено ТДР няма доказателство, че конвенционалните антидепресанти са по-добри от доказателствено-базираната психотерапия, като когнитивната поведенческа терапия или интерперсоналната психотерапия. Психотерапията е неподходяща като начална ексклузивна терапия за тежко ТДР или ТДР с психотични характеристики.
След дискусия за рисковете и ползите, пациентът избира да започне с есциталопрам 10 mg/дневно. Две седмици след началната терапия, той посещава отново лекаря. Неговият PHQ-9 резултат е 15, неподобрен от 15 в началото, непосредствено преди започване на терапията. Той казва, че понася есциталопрама “доста добре” и определено отрича да има сексуална дисфункция, главоболие и гадене. След 2 седмици неговият PHQ-9 резултат е 13. Продължава да понася добре есциталопрам.
Въпрос:
Как, ако въобще се налага, трябва да се смени терапията на пациента?
• Да не се сменя, тъй като неговият PHQ-9 резултат сега се подобрява
• Да се повиши дозата на есциталопрам до 20 mg/дневно
• Да се превключи от инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрина на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина
• Да се комбинира есциталопрам с арипипразол или брекспипразол
Верен отговор: Да се повиши дозата на есциталопрам до 20 mg/дневно
Индивид с ТДР, чийто симптоми отговарят минимално на лечението не трябва да продължи с интензивността на индекса на лечение под 2 до 4 седмици. Тъй като в дадения случай пациентът понася добре есциталопрам, дозата му трябва да се повиши. Режимите на превключване и комбиниране са примери на Ниво 2 терапия.
Ранно оптимизирано лечение
Според системен преглед, ранно оптимизирано лечение (т.е. ранно осъществяване на оптимално лечение) е ключово за постигане на пълно функционално възстановяване от ТДР. Ранно оптимизираното лечение означава не просто намаляване продължителността на нелекувана депресия, но също и времето за подобрение на лечението.
Ранното подобрение, определено като ≥20% понижение от началото, непосредствено преди лечението, по скалата за оценка на симптомите на депресия след 2 до 4 седмици от лечението, корелира с отговор и ремисия в 8 седмици. Неуспехът за подобрение е дори по-силен предвестник: мета-анализ от 41 проучвания с миртазапин е показал малък шанс за стабилен отговор или стабилна ремисия в отсъствието на подобрение в рамките на 2 седмици. Консенсусът от Флорида предлага 4-8-седмичен първоначален опит с монотерапия за ТДР, с оценка на отговора и поносимост към лекарството от 2 до 4 седмици и повишаване на дозата при необходимост.
Лекарят повишава дозата есциталопрам на пациента на 20 mg/дневно. След седмица пациентът се обажда в кабинета и разговаря с медицинската сестра, като съобщава, че се чувства “много мъгливо” с по-високата доза есциталопрам и му е трудно да извършва работа вкъщи или да общува с приятелите и семейството. Може да чете и гледа телевизия.
Как трябва медицинската сестра да отговори на пациента?
• Да го успокои, като му каже, че лекото когнитивно нарушение е чест страничен ефект от действието на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина
• Да проведе Глобална оценка на функционирането по телефона
• Да му каже да остане на есциталопрам и да бъде оценен в кабинета възможно най-скоро
• Да го насочи към спешен център и да му каже да не шофира докато трае оценката
Верен отговор: Да му каже да остане на есциталопрам и да бъде оценен в кабинета възможно най-скоро
Когнитивен симптом може да бъде симптом на депресия или страничен ефект, произлизащ от лечението. За лекаря е важно да избегне двусмислието при тези странични ефекти. Когнитивната дисфункция на пациента не е толкова тежка, че да изисква незабавни грижи, но той трябва да бъде прегледан възможно най-скоро, заради затруднението, произлизащо от когнитивната дисфункция, вкл. риск за самоубийство. Провеждането на Глобална оценка на функционирането не би било подходящо, тъй като пациентът не я е попълнил непосредствено преди започване на лечението.
Остатъчни симптоми при ТДР
Дори след отговор или ремисия, при много пациенти с ТДР има остатъчни симптоми, най-често нарушения в съня, нарушения в апетита/теглото, когнитивни проблеми, липса на енергия. Пациенти с по-тежко начално ТДР са изложени на по-висок риск от остатъчни симптоми. Във фаза 1 на проучването STAR-D, всички пациенти, определени като отговорили на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина, имат поне 2 остатъчни симптома, а 75% са с 5 или повече. От симптомите, които пациентите класират като умерено тежки, най-чести са безсънието и промяната в апетита/теглото. Непълната ремисия повишава риска от релапс, повторение и хроничен курс на депресия и самоубийство.
Грижата за пациента, чрез извършване на измервания е важна за идентифициране и мониториране на остатъчните симптоми и различаването им от страничните ефекти. В неотдавнашно проспективно проучване потенциалните симптоми на депресия са били оценявани преди и след 6 седмици на лечение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, като е използвана скалата QIDS-SR. Симптомите са били класифицирани като остатъчни, когато са оставали същите или са се подобрявали. Били са класифицирани като странични ефекти, когато са възниквали отново или са се влошавали. Към края на проведената 6 седмична терапия е било далеч по-вероятно за отговорилите да са имали остатъчни симптоми, отколкото странични ефекти и това се е оказало вярно за всеки от 16-те индивидуални симптома, които са били оценявани.
Когнитивните симптоми преобладават при ТДР и често се задържат, независимо от разсейването на невровегетативните симптоми. Няколко проучвания са документирали, че когнитивната дисфункция при ТДР е главен медиатор на функционално нарушение, особено на работните места. “Когнитивната ремисия” е възникваща цел при лечението на ТДР и клиницистите трябва да наблегнат особено на когнитивните симптоми като част от началните и последващи оценки на ТДР.
Скалата THINC-it е чувствителна към откриване на когнитивни дисфункции при възрастни с ТДР. Тя оценява и субективните и обективните мерки на когнитивна функция, което е критично, тъй като между 2 вида тестове няма голяма корелация.
Когато пациентът се явява на преглед след като е приемал есциталопрам 20 mg/дневно за 4 седмици, той прави отново THINC-it, което показва, че когнитивната му функция не е паднала от момента, непосредствено преди лечението. Той признава, че когнитивната му дисфункция не е страничен ефект от есциталопрама.
При разговора на лекаря с пациента се потвърждава персистираща анхедония, но последният казва, че възбудата и безпокойството му са се подобрили. В по-нататъшен разговор лекарят определя, че най-същественият му симптом в момента е персистиращото безсъние. Пациентът съобщава също за умора. Очевидно при него е налице порочен кръг, в който функционалното нарушение усилва депресията, която на свой ред усилва функционалното нарушение.
Въпрос:
Кое от следните изброени е препоръчителна опция за осъществяване на Ниво 2 терапия?
• Да се превключи на на арипипразол или беркспипризол
• Да се превключи на различен селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина или на антидепресант с мултимодален механизъм на действие
• Да се въведе комбинирана терапия с прибавяне на инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрина към есциталопрам
Верен отговор: Да се превключи на различен селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина или на антидепресант с мултимодален механизъм на действие
Ниво 2 терапията включва превключване на друг антидепресант от същия или различен клас, като различен селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрина, или антидепресант с мултимодален механизъм на действие. Ниво 2 терапията включва също повишение на Ниво 1 терапията с атипично антипсихотично лекарство, одобрено от FDA (Американската агенция по храните и лекарствата) като съпътстващо лечение с антидепресант. Но независимо, че са одобрени за такава употреба, арипипразол и брекспипразол не се посочват като монотерапия. Селективният инхибитор на обратното захващане на серотонина и инхибиторът на обратното захващане на серотонин-норепинефрина не трябва да се комбинират, поради риск от серотонинов синдром.
Ниво 2 терапия при ТДР
Данни от проучването STAR-D показват, че нивата на ремисия при начална фармакотерапия са само около 30%.
Поддържа се настоящата терапия
• Превключва се на различна терапия от същия или различен клас /селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина; инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрина; бупропион; миртазапин; вортиоксетин/
ИЛИ
• Комбиниране на съществуващата монотерапия с:
– психотерапия, базирана на доказателства
– атипичен антипсихотик, одобрен за ТДР
– друг антидепресант /не се комбинира селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина с инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрина/
Ниво 2 на лечение на ТДР, въз основа на Насоките от Флорида от 2017 г. за най-добра психотерапевтична практика за възрастни с ТДР.
Най-последните данни за превключването срещу съпътстващите стратегии идват от проучването VAST-D. Повишението с арипипразол има за резултат статистически значима, но все още скромно повишена вероятност за ремисия, сравнена с превключването на бупропион монотерапия. Стратегията на превключване и съпътстващата стратегия имат предимства и недостатъци (Taбл. 3). Пациент, при който се извършва превключване поддържа обикновен режим на монотерапия, понижаващ риска от лекарствени взаимодействия и странични ефекти и вероятно избягващ допълнителни разходи. Обаче, превключването повишава риска от непрекъсващи симптоми и за превключване е необходимо повече време, отколкото за съпътстваща терапия.
Съпътстващата терапия може да има за цел остатъчните симптоми като безпокойство, възбуденост, нарушения в съня, а понякога може да е антидот на страничните ефекти, свързани с индекс терапията. Според данните от STAR-D, пациенти с ТДР и частичен отговор на индекс агента като цяло предпочитат съпътстваща терапия. Обаче, добавянето на лекарство повишава риска от странични ефекти, лекарствени взаимодействия и непридържане. Психотерапията, базирана на доказателства е приемлива съпътстваща стратегия, главно насочена към остатъчните симптоми като безпокойство, нарушения в съня или отрицателни мисли.
Пациентът е ключов член на екипа за лечение и той е особено важно да се насърчи за вземане на споделено решение при наличието на многобройни терапевтични опции. За стъпки за вземане на споделено решение могат да се считат “разговор за избора” (информиране на пациента какви опции на лечение са налични), “разговор за опциите” (предоставяне на подробна информация за всяка опция), и “разговор за решението” (помагане на пациента за обмисляне на предпочитания и решаване кое е най-доброто).
Въпрос:
Какво е минималното време за изчакване преди оптимизиране на терапията на пациент с ТДР, чийто първоначален отговор към антидепресант е неоптимален?
• 2 до 4 седмици
• 4 до 6 седмици
• 6 до 8 седмици
• 3 месеца
Верен отговор: 2 до 4 седмици
ТДР трябва да бъде повторно оценено при пациентите в рамките от 2 до 4 седмици след започване на ново лечение или режим. Както при първоначална терапия с антидепресанти пациентите трябва да се оценят повторно за поносимост, безопасност и ранно подобрение от 2 до 4 седмици след започване на ново лечение или режим. Отново, ако терапията се понася разумно добре, тя не трябва да се спре след 2 до 4 седмици, а по-скоро да се оцени и да се оптимизира дозата, ако е необходимо.
Заключение
Настоящият стандарт на лечение е продължаване на количественото проследяване докато пациентите достигнат не само пълна ремисия на симптомите, но също и нормализиране на функционирането и качеството на живот. При молба пациентите да опишат как дефинират ремисията, приоритетите им са били по-скоро чувство за позитивно ментално здраве, отколкото разрешаване на симптома. Най-много избрани цели са били оптимизмът или самоувереността, връщането към нормалните дейности, чувството за емоционален контрол и изпитването на радост от връзките с приятели и членовете на семейството.
При проследяваща визита 1 месец след като пациента е добавил арипипразол към есциталопрам, скалите за оценка на пациентите показват, че той е достигнал ремисия на симптомите. На тримесечната проследяваща визита отговорът се задържа. Той казва: “Чувствам себе си както се чувствам обичайно” и е започнал отново да играе голф. Пациентът се съгласява да продължи с арипипразол и есциталопрам за поне още 3 месеца.
