Пациент на 85-годишна възраст живее в дом за стари хора от 3 години. Приема верапамил 80 mg два пъти дневно за хипертония, има диабет тип 2, лекуван с промяна на диетата и приема пароксетин за лека депресия и безпокойство. Преди 5 години е диагностициран с деменция, която въпреки че е била лека, се е влошила леко през последните 6 месеца.
Класифициран е като умерено до тежко слаб по скалата за оценка на симптоми на долните пикочни пътища (СДПП) и е зависим най-вече от персонала, който му помага при отиване до и връщане от тоалетната. Преди около 4 седмици мед. сестрите са забелязват повишена честота на уриниране през деня, съчетана с повишена неотложност и редица епизоди на инконтиненция, когато той не стига до тоалетната навреме. Отбелязано е и увеличаване на обичайната нощна честота на уриниране. Понякога пациентът отбелязва, че струята на уриниране е бавна, но иначе не съобщава за проблеми с изпразването на мехура. Няма болка или дизурия, свързани с уринирането, нито очевидна кръв в урината. Няма температура и гликемичният му контрол е приемлив. Изследването на простатата не показва прекомерно увеличение.
Въпрос: Коя от следните диагнози е най-вероятна за неговите симптоми от страна на долните пикочни пътища (СДПП) въз основа на изявените симптоми?
- Спад, свързан с възрастта
- Рак на пикочния мехур
- Свръхактивен пикочен мехур (OAB)
- Инфекция на уринарния тракт (UTI)
Верен отговор: Свръхактивен пикочен мехур (OAB)
Свръхактивен пикочен мехур-мокър (OAB-wet) е първопричината за уринарна инконтиненция при обитателите на домове за стари хора. Липсата на болка, свързана с постепенно настъпване на симптомите, предполагат по-скоро ОАВ, UTI, а липсата на хематурия прави рака на пикочния мехур малко вероятна диагноза. Въпреки че свързаните с възрастта спад и деменция може да допринасят за симптомите, неотложността от уриниране, съчетана с повишена дневна честота и никтурия, са диагностични за ОАВ и налагат по-нататъшно изследване.
Дискусия
OAB при мъже е дефиниран от Международното дружество по континенция като „неотложност за уриниране, обикновено придружена от повишена честота през деня и/или никтурия, с уринарна инконтиненция (OAB-мокър) или без (OAB-сух), при липса на инфекция на пикочните пътища или друго откриваемо заболяване. Разпространението на OAB в САЩ се изчислява на приблизително 15% до 23%, с по-високи нива при жените, отколкото при мъжете. В САЩ, неотдавнашен анализ изчислява, че разпространението на OAB е около 36% от всички дългосрочно пребиваващи в домове за стари хора, което е приблизително двойно по-високо от това на общото население на страната.
Диференциална диагноза на симптомите на долните пикочни пътища (СДПП)
Симптомите на OAB се припокриват с тези на някои други състояния, включително UTI, рак на пикочния мехур и неврологично свързан спад във функцията. Диагнозата може също да бъде усложнена от наличието на други състояния, като болест на Алцхаймер и деменция, с докладван повишен риск от падане и UTI при пациенти с коморбиден ОАВ и деменция. Освен това, много възрастни хора и лица, които се грижат за тях, смятат, че уринарната инконтиненция и никтурията са естествена част от процеса на стареене и не съобщават за тези симптоми на лекарите.
Болката, заедно с дизурията и пиурията, са типични за инфекциите на пикочните пътища UTI и могат да бъдат потвърдени чрез култура от урина. Хематурия може да се появи и при инфекции на пикочните пътища, въпреки че е микроскопична. Следователно, очевидната хематурия трябва да бъде допълнително изследвана за потенциален рак на пикочния мехур.
При пациенти само с нощни симптоми може да се подозира нощна полиурия. Една от основните разлики между ОАВ и нощната полиурия е обемът на произведената урина: при по-възрастни пациенти с нощна полиурия > 33% от общата дневна отделена урина може да бъде произведена през нощта, което води до чести нормални или големи по обем изпразвания на мехура през нощните часове. За разлика от това, при пациентите с OAB обикновено изпразванията са с малък обем. Подобно диагнозата полидипсия може да се обърка с диагнозата OAB. За разлика от пациентите с OAB, при които обикновено обемът на изпразванията на мехура е малък, при пациентите с полидипсия обемите са чести или големи и често се съчетават с увеличен прием на течности. Много пациенти с OAB ограничават приема на течности с погрешното убеждение, че това ще избегне епизодите на инконтиненция.
При пациенти от мъжки пол, особено при по-възрастни, може да се подозира доброкачествена хиперплазия на простатата (BPH) или рак на простатата при пациенти с никтурия, неотложност и повишена честота на уриниране. Симптомите на ОАВ при мъжете често се дължат на запушване на изхода на пикочния мехур, причинено от BPH и се лекуват по съответния начин. До 50% от мъжете с обструкция на изхода на пикочния мехур имат симптоми на ОАВ; следователно е важно да се тестват както обструкцията на изхода на пикочния мехур, така и BPH, особено при по-възрастни мъже със симптоми на ОАВ. Дигитален ректален преглед показа минимално уголемяване на простатата и малко симптоми на изпразване на мехура при този пациент; следователно трябва да се обмисли диагноза, различна от LUTS.
Въпрос: Според насоките на Американската урологична асоциация (AUA) за OAB, коя от следните оценки трябва да се прилага при всички пациенти за уточняване на първоначалната диференциална диагноза?
- Анамнеза на пациента, анализ на урина, ректален/пикочо-полов преглед и култура от урина
- Анамнеза на пациента, анализ на урината, преглед на корема, ректален/пикочо-полов преглед, култура от урина, цитология на урината и преглед на долните крайници за оток
- Анамнеза на пациента, анализ на урина, цитология на урината, ултразвук на бъбреците и пикочния мехур и преглед на долните крайници за оток
- Анамнеза на пациента, преглед на корема, анализ на урината, ректален/генито-уринален преглед и преглед на долните крайници за оток
Верен отговор: Анамнеза на пациента, преглед на корема, анализ на урината, ректален/генито-уринален преглед и преглед на долните крайници за оток
Насоките на AUA препоръчват минималните изисквания за документиране признаците и симптомите на OAB и изключване на диференциалните диагнози да представляват събиране на данни за анамнеза за симптомите на пациента, физикален преглед (включително преглед на корема, ректален/генито-уринален преглед и преглед на долните крайници за оток) и анализ на урината за изключване на UTI и хематурия.
Дискусия
При някои пациенти може също да има нужда от култура от урина, ако анализът на урината е положителен за пиурия, неубедителен или се смята за ненадежден. Като цяло цитологията на урината не се препоръчва за рутинна оценка или при пациенти без данни за хематурия. Допълнителни изследвания като уродинамика и диагностичен ултразвук могат да бъдат обмислени за сложни или упорити случаи, но не трябва да бъдат част от рутинните оценки. Пациентите с потвърдена хематурия трябва да бъдат насочени към специалист за по-нататъшни оценки.
Клинична оценка на пациента
Резултатите от анализа на урината не показват данни за бактериална инфекция или хематурия. Не се счита, че са необходими по-нататъшни изследвания при този пациент и му се поставя диагноза OAB.
Въпрос: Каква е препоръчаната първа линия на лечение за пациенти с OAB?
- Без лечение
- Поведенческа терапия
- Поведенческа терапия, комбинирана с перорален антимускарин
- Поведенческа терапия, комбинирана с β3-адренорецепторен агонист (β3-AR)
Верен отговор: Поведенческа терапия
Поведенческата терапия е препоръчителна първа линия на лечение за всички пациенти, с изключение на случаите, когато пациентите не са в състояние да отчетат подобрението на симптомите (напр. много са слаби или имат диагноза деменция с дезориентация). Потенциално поведенческите терапии могат да бъдат комбинирани с фармакологично лечение, въпреки че доказателствата за ползата от едновременното им започване са ограничени. По принцип фармакотерапията е запазена за втора линия на лечение.
Дискусия
Като се имат предвид съпътстващите заболявания на този пациент и множеството лекарства, добавянето на допълнителни лекарствени терапии за симптоматичен контрол на OAB може да не е идеалния вариант. Той има увреждане, но е в състояние да следва инструкции и да води разговор; следователно пациентът трябва да може да разбира и да участва в поведенческата терапия. Преди да започнат каквато и да е терапия за ОАВ, пациентите трябва да бъдат информирани, че терапиите вероятно ще подобрят симптомите, но няма да ги елиминират. Опциите за поведенческа терапия включват трениране на пикочния мехур и насърчаване на отложено изпразване, както и фокусиране върху подобряването на контрола и потискането на неотложността чрез трениране на тазовото дъно и техники за разсейване на вниманието. В допълнение към поведенческите тренировки, промените в начина на живот като намаляване на прекомерния прием на кофеин и нормализиране баланса на течности могат потенциално да имат положителен ефект за намаляване на симптомите на OAB.
Проследяване на поведенческата терапия
След провеждане на 6-седмична поведенческа терапия, включително трениране на пикочния мехур и упражнения за тазовото дъно с физиотерапевт, не е постигнато значително подобрение на контрола на симптомите. Пациентът е категоричен, че не иска да носи памперси, затова се обмисля медикаментозно лечение.
В момента лекарят лекува 80-годишна жена с OAB. Симптомите й постепенно се влошават през последните 6 месеца. Той иска да промени фармакологичната й терапия, но е притеснен за неврологичните ефекти от лечението.
Въпрос: Коя от следните опции за OAB трябва да се избягва, ако лекарят планира да сведете до минимум риска от когнитивна дисфункция при този пациент?
- Mirabegron 25 mg веднъж дневно
- Vibegron 75 mg веднъж дневно
- Oxybutynin 5 mg 3 три пъти дневно
- Trospium chloride 20 mg два пъти дневно
Верен отговор: Oxybutynin 5 mg 3 три пъти дневно
Антимускарините (наричани още антихолинергици) действат чрез блокиране на мускариновите рецептори в цялото тяло, включително мозъка. Хората в по-напреднала възраст, приемащи антимускарини, могат да изпитат значителен когнитивен дефицит, тъй като употребата им във високи дози води до когнитивна дисфункция, а по-продължителната употреба е свързана с повишена честота на диагнозата деменция. И oxybutynin, и trospium са антимускарини, обаче trospium е четвъртичен амин и е по-малко вероятно той да проникне през кръвно-мозъчната бариера отколкото лекарства като oxybutynin. Следователно, по-малко вероятно е той да причини когнитивна дисфункция.
Дискусия
Лекарства с антихолинергични ефекти се използват за широк спектър от състояния, включително болест на Паркинсон, депресия, уринарна инконтиненция, хронична обструктивна белодробна болест и психоза. По-възрастните хора, приемащи множество антихолинергични лекарства, изпитват висока антихолинергична тежест, особено когато са дълго време в здравни заведения. Повишената антихолинергична тежест е свързана с повишен риск от когнитивен спад; следователно, при тези пациенти могат да се предпочетат алтернативни терапии като β3 агонисти за лечение на ОАВ. Тъй като много по-възрастни пациенти приемат вече голям брой лекарства и са с няколко съпътстващи заболявания, трябва да се обмислят потенциални лекарствени взаимодействия (DDIs) и свързани с възрастта ефекти върху клирънса на лекарството преди да се добавят още агенти.
Медикаментозно лечение
След обсъждане на относителните рискове и вреди пациентът започва да приема 75 mg вибегрон дневно. Симптомите му се подобряват с намаляване честотата на уриниране през деня и неотложност и 40 седмици по-късно той все още приема лекарството. Не са отбелязани съществени нежелани реакции и пациентът и обгрижващият го персонал са доволни от подобрението на симптомите.
β3-AR агонисти
β3-AR агонистите мирабегрон и вибегрон са одобрени от FDA лечение за пациенти с OAB. И мирабегрон, и вибегрон са показани за възрастни пациенти със симптоми на UUI, неотложност и честота на уриниране.
Тъй като този пациент вече е с лека деменция, му е предписан агонист на β3-AR, а не антимускарин. От наличните понастоящем агонисти на 2 β3-AR е избран вибегрон, тъй като при него е по-малко вероятно, отколкото при мирабегрон, да има DDI. Мирабегрон инхибира CYP2D6, един от ключовите ензими за метаболизма на лекарствата в организма, докато вибегрон се метаболизира независимо от CYP2D6 и CYP3A4 и следователно е по-малко вероятно да повлияе на действието на други лекарства. Тъй като този пациент приема пароксетин, който също е инхибитор на CY2PD6, предпочитаният агент е вибегрон.
Проследяване
Пациентът е мониториран за ефикасност на лечението и нежелани реакции. Четири седмици след началото на лечението се наблюдава забележимо намаляване на неотложността и честотата на уриниране. Той заявява, че сега се чувства по-щастлив и се притеснява по-малко когато ходи до тоалетната, и се радва, че не обезпокоява медицинските сестри. Нито той, нито обгрижващият го персонал са забелязали значителни нежелани реакции. Пациентът продължава лечението без коригиране на дозата.
