Брой 11/2020
Доц. д-р А. Райнов, д.м.
Началник Отделениe по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
„Градинската хрема“ е най-често спряганата в социалните мрежи „диагноза“ от активни родители и немедицински специалисти. Съществуват различни синоними на тази мистична диагноза като: „задна хрема“, „заден ринит“, „трета сливица“ и др., които намират приложение и ежедневна употреба в професионалния речник на колеги общопрактикуващи лекари, педиатри и дори специалисти оториноларинголози. С цел да дефинираме и разграничим нормата от патологията е задължително да изясним някои понятия. Така наречената „трета сливица“ (Luschka’s tonsil) е физиологично съществуваща лобулирана лимфоидна тъкан, разположена по горната и задната стена на назофаринкса, която е част от пръстена на Waldeyer и изпълнява важна имунологична защитна функция в горните дихателни пътища (ГДП) чрез образуване на IgA антитела (1). Назофарингеалната тонзила съществува в организма след раждането и чисто физиологично започва да нараства активно от средата на втората до края на шестата година, достигайки максимален размер, след което бавно и постепенно между 7 и 17-годишна възраст търпи обратно развитие. Изключително рядко след тази възраст е възможно да бъде установено наличието на хипертрофична лимфоидна тъкан в епифаринкса при някои индивиди, най-често открита случайно в хода на конвенционално ендоскопско изследване. Увеличената трета сливица се нарича аденоидна вегетация, а възпалената назофарингеална тонзила обозначаваме като аденоидит. Обикновено това възпаление не протича като изолиран процес, а много често засяга и други съседни органи – средно ухо (отит), небните тонзили (тонзилит), фаринкс (фарингит), околоносни кухини (синузит), и др.
Предразполагащи фактори
Хипертрофията на назофарингеалната тонзила е мултифакторен процес, който настъпва вследствие на различни хронични стимули – чести рецидивиращи вирусни и/или бактериални инфекции на ГДП, алергични дразнения, излагане на неблагоприятното въздействие на цигарен дим, замърсяване на околната среда и др. (2). В последните години все повече научни доказателства бяха събрани на базата на проведените мета анализи за ролята на ларингофарингеалния рефлукс (laryngopharyngeal reflux, LPR) като потенциален фактор за появата на аденоидна хипертрофия (3). В този случай наличието на продължително дразнение от киселинното съдържимо в зоната на епифаринкса предизвиква хронично възпаление, което служи като стимул за последващо нарастване на назофарингеалната тонзила. Честотата на LPR в детска възраст варира в широки граници – от 88% при деца под 1-годишна възраст до 32 % при децата между 1 и 2 години, което по всяка вероятност е свързано с физиологичната незрялост на езофагеалните сфинктери (4).
Етиологични фактори
В зависимост от протичането на възпалителния процес аденои-дитите могат да се разделят на остри и хронични. В по-голямата част от случаите острите аденоидити започват като вирусни инфекции на ГДП, след което се наслагва допълнително и бактериална инфекция. Сред най-честите бактериални причинители се изолират: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Strep-tococcus pyogenes и Staphylococcus aureus (5). През последните години все повече се обръща внимание на колонизацията на назофарингеалната и небните тонзили с Moraxella catarrhalis, като потенциален фактор за по-изразена хипертрофия на лимфоидната тъкан (6). При хроничните аденоидите най-често се касае за полибактериална инфекция, нерядко с участието на анае-робни микроорганизми, докато рецидивиращият ход на заболяването се дължи в голяма степен на междумикробното взаимодействие и образуването на защитни биофилми. Тези особености в протичането на заболяването, съчетани с индивидуалните особености на организма (имунитет, алергични състояния, придружаващи заболявания и др.), както и посещението на детски заведения (ясли и детски градини) с висока концентрация на бактериално носителство и невъзможност от страна на малките деца за спазване на противоепидемични мерки, намаляват ефективността на лечението на аденоидитите в детска възраст.
Клиника
Острите аденоидити протичат със запушване на носа, хрема, стичане на секрет в гърлото (пост-назален дрип), хъркане нощно време. Децата много често спят с отворена уста и нерядко се усеща и неприятен дъх от устата (халитоза). При хроничните аденоиди се наблюдават почти същите оплаквания, които имат давност повече от 90 дни, като при тях по-често липсва изразена секреция от носа (7).
Усложнения
Рецидивиращите отити на средното ухо се развиват често в детска възраст както поради някои анатомични особености на Евстахиевата тръба (ЕТ), която е по-къса, по-широка и хоризонтално разположена, така и поради честите инфекции на назофаринкса (аденоидити). Навлизането на инфекцията от назофаринкса към средното ухо настъпва най-често когато децата са в легнало положение, предимно в късните вечерни или ранните сутрешни часове, когато децата се събуждат с болка. От всички патогени в ГДП Streptococcus pneumoniae е сред най-често изолираните микроорганизми в назофаринкса при деца в предучилищна възраст с чести рецидивиращи възпаления на средното ухо (8). Според една от теориите, този феномен се дължи на честите вирусни инфекции, които нарушават целостта на епителните клетки и облекчават адхезията и последващата колонизация на епифарингеалното пространство от бактериалните причинители (9). От друга страна, наличието на биофилм в мукусния слой, покриващ аденоидната вегетация, би могъл да служи като резервоар за развитието на един хроничен възпалителен процес (10), който благоприятства рецидивиращия ход на инфекциите на средното ухо. При провеждане на сравнително изследване на антибиотичната чувствителност на патогенните микроорганизми, изолирани при пациенти с аденоидит и рецидивиращи отити, е установена значително по-голяма антибиотична резистентност в сравнение с пациентите с хроничен аденоидит, без придружаващи възпалителни промени в средното ухо (11). Всички тези особености определят хроничния и рецидивиращ ход на заболяването.
Серозният отит с излив (otitis media with effusion, OME) се характеризира с натрупване на негнойна течност в кухината на средното ухо, като при продължителност на заболяването ≥3 месеца говорим за хроничен отит с излив. OME има подчертана сезонност – през есенно-зимния сезон, което съвпада и с по-голямата честота на възпалителните заболявания в ГДП. В световната литература на базата на проведените мета-анализи са регистрирани 2 своеобразни пика на заболеваемостта от OME – през 2 и 5-годишнината на децата, което обикновено съвпада с началото на посещенията на детски ясли и предучилищна възраст и най-вероятно е свързано със зачестяване на контакта с инфекциозни патогени с последваща дисфункция на Евстахиевата тръба (Eustachian tube, ET). Основният клиничен симптом на серозния отит с излив в детска възраст е намалението на слуха от звукопроводен тип, като най-често е двустранно и варира в диапазона от 15 до 45 dB. При малки деца се наблюдава затруднено изговаряне на думи и букви, усилване на радио и телевизия, не реагиране на звуци или говор когато са с гръб към източника; докато при по-големите деца може да се наблюдава намалена концентрация в час по време на учебните занимания. В случаите когато в продължение на 3 до 6 месеца е провеждана консервативна терапия без значим клиничен успех, е необходимо да се обсъди възможността за оперативно лечение, за да се предпази средното ухо от развитието на адхезивни промени с последващо високостепенно намаление на слуха. Поставянето на тимпаностомни тръбички (с цел подобряване вентилацията на средното ухо), съвместно с отстраняването на третата сливица е доказан „златен стандарт” в лечението на тежките форми на OME.
Лицевите деформации при пациентите с дългогодишна обструкция в ГДП вследствие на хипертрофично променена назофарингеална тонзила са специфични и могат да бъдат обобщени с термина „аденоиден фациес“ (12). Лицето на пациента е удължено, назо-лабиалните гънки са изгладени, устата е отворена, горната зъбна дъга е тясна, установява се ретро-позиция на хиоидната кост, зъбите са неправилно подредени, ретропозиция на резците на долната челюст и др. Поради изоставане в развитието на горната челюст се наблюдава често висок стоеж на твърдото небце подобно на арка на готическа катедрала, поради което в литературата може да се срещне като „готическо небце“. Наблюдава се т.нар. “Overjet” захапка, при която горната челюст припокрива долната. Веднъж възникнали, тези малформации не подлежат спонтанно на обратно развитие, дори и при отстраняване по хирургичен път на аденоидната вегетация. Поради тази причина, пациентите с установени лицеви деформации подлежат впоследствие на продължително ортодонтско лечение.
Обструктивната сънна апнея (ОСА) в детска възраст остава често подценявано заболяване, защото клиницистите фокусират вниманието си единствено върху хъркането като безпокоящ съня на детето симптом, без да се отчитат останалите симптоми (спиране на дишането по време на сън, нощно напикаване, изпотяване по време на сън, дневна хиперактивност, агресия, намалени паметови и концентрационни способности и др.), както и възможните сериозни системни усложнения (изоставане в растежа, камерна дисфункция, метаболитен синдром, хипертония, лицеви деформации и др.), поради непознаването на патофизиологията на заболяването.
Съгласно препоръките на Американската академия по педиатрия всички деца с хъркане се третират като деца с потенциал сънна апнея и се насочват за полиграфско или полисомнографско изследване. Задължително преди извършването на изследването е необходимо да се направи консултация с оториноларинголог, който да определи причината и степента на обструкция и в ГДП. В по-леките форми на повишено съпротивление на ГДП е приложимо в известна степен консервативно лечение, с цел намаляване хипертрофията на лимфоидната тъкан в състава на аденоидите и небните тонзили, наред с оптимизиране на хигиената на съня и корекция на метаболитните отклонения. Като „златен стандарт“ и единственото доказано ефективно лечение на тежките форми на ОСА в детска възраст е оперативното лечение – адено-тонзилектомия, която по медицински стандарт се извършва след хоспитализация и под обща интубационна анестезия в отделенията по Ушни Носни и Гърлени болести.
Диагностични съображения
Хипертрофията на назофарингеалната тонзила се установява при рутинно изследване в оториноларингологичната практика. Усвояването на задна риноскопия като диагностичен метод е задължително изискване за придобиване на специалност по ушни, носни и гърлени болести и се извършва ежедневно в УНГ-кабинетите. Възможно е да се направи и рентгеново изследване (латерография), при която да се оцени големината, размера и локализацията на аденоидната вегетация, може да се измери разстоянието от предния полюс на назофарингеалната тонзила до хоаните и да се направи оценка на проходимостта на въздушната струя в този участък (13). Като недостатък на метода може да се изтъкне наличието на лъчево натоварване и то не бива да се подценява, независимо от нискодозовите лъчеви режими на работа на съвременните рентгенови апарати. От обективните методи за оценка проходимостта на носа и вътрешната топография на носната кухина и назофаринкса, може да се използва базираната на ехографски принцип акустична ринометрия (14). Описаната в литературата двуетапна риноманометрия, без и със прилагане на локален деконгестант от групата на алфа-миметиците, е ценен метод за оценка степента на назална обструкция, причинена от аденоидната вегетация (15). При по-големите деца (между 4 и 7-годишна възраст) е възможно да се извърши ендоскопски преглед с флек-сибилен ендоскоп, който е лесен и безопасен метод за определяне големината на аденоидната вегетация, както и степента на назална обструкция. Обикновено, назалната обструкция се отбелязва в проценти и се оценява по 4-степенна скала – I степен (<25%), II степен (25-50%) III степен (50-75%) и IV степен (>75%)16.
Лечение
Консервативното лечение цели преодоляване дисфункцията на ЕТ и възстановяване на вентилацията на средното ухо, както и ограничаване на възпалителни изменения в назофарингеалната тонзила. При по-леките форми на остър аденоидит е уместна употребата на локални антибиотични капки, като е подходящо изборът на медикамент да се извърши след микробиологично изследване на назофарингеален секрет, съгласно установената антибактериална чувствителност. Препоръчителната средна продължителност на локалната антибиотична терапия е 10 дни. При често рецидивиращи и хронични аденоидити може да се обсъди необходимостта от системна антибиотична терапия. Необходимо е успоредно с провеждане на лечението за ограничаване на възпалителния процес да се провежда и лечение на съпътстващата алергична компонента. Употребата на перорални антихистамини спомага за повлияване на секрецията, сърбежа и кихането, докато локалните кортикостероиди повлияват назалната обструкция. През последните години беше доказана висока ефективност по отношение намаляване хипертрофията на назофарингеалната тонзила и повлияване симптомите на ОСА при комбинирано приложение на локални кортикостероиди и блокатори на левкотриените (17). В случаите на съпровождащ LPR е необходимо оптимизиране на начина живот и хранителния режим, включване на бариерни средства, повлияващи по механичен път рефлуксните епизоди, а при по-тежките случаите може да се обсъди с детски гастроентеролози включването на инхибитори на протонната помпа или H2-блокери (3).
Към хирургично лечение се преминава при наличие на абсолютни критерии за операция – чести рецидивиращи остри отити, наличие на серозен отит с давност повече от 6 месеца, не повлияващ се от консервативно лечение, тежки лицево-челюстни аномалии или наличие на обструктивна сънна апнея при деца под 7-годишна възраст с нормално телесно тегло (18).
В останалите случаи на ОСА е препоръчително извършването на адено-тонзилектомия. В случаите, при които има в различна по тежест изразена назална обструкция, водещ за взимането на решение за оперативно лечение е клиничният опит на специалиста по ушни, носни и гърлени болести.
Заключение
Голямата честота и разнообразието в спектъра на клинична изява на аденоидитите в детска възраст изисква задълбочено познаване на особеностите в протичането на заболяването, както и потенциалните усложнения, които определят неговата голяма социална значимост.
Много често безразборната и непрецизирана употреба на различни локални и/или системни антибактериални средства увеличават риска от развитие на резистентност и последваща неефективна консервативна терапия на хроничните аденоидити. Лесната достъпност на тези медикаментозни средства в аптечната мрежа, липсата на контрол при тяхното изписване, както и нерядко закупуването им след консулт единствено по телефона с лекуващите лекари, без извършване на физически преглед или по съвет на фармацевт, значително увеличава риска от провал на лечението.
Поради тази причина е необходимо навременно насочване на пациентите към специалист оториноларинголог за определяне тежестта на заболяването и превенция на възможните усложнения. Имайки предвид мултифакторната генеза на заболяването, много често представители от различни клинични специалности се сблъскват с него. Ефективното професионално интердисциплинарно сътрудничество е едно от най-важните условия за профилактиране на тежките усложнения на аденоидитите в детска възраст.
