Брой 12/2016
Д-р Теодора Димитрова ; Проф. д-р Венцислав Цветков, дм
Д-р Дончо Дончев; Д-р Емил Кържин
Клиника „Ушно-носно-гърлени болести“ ВМА-София
Резюме: Клинично значимата загуба на слуха е третото най-често срещано състояние сред възрастните хора. Присъства в около 25% – 40% при хората над 65-годишна възраст, 50% от хората над 75 години и 80% от тези над 85 години. В процеса на стареене се превръща по-скоро в правило, отколкото в изключение. Загубата на слуха може да увреди емоционалното и психичното здраве, особено при по възрастни хора има тенденция да води до социална изолация, депресия, оттегляне от ежедневните дейности и чувство на неудовлетвореност. Статията предлага обзор на съвременните възможности за лечение, в зависимост от типа и тежестта на слуховата загуба.
Увод: Свързаната с възрастта загуба на слуха се нарича пресбиакузис. Тя е двустранна, симетрична, прогресивна, невросензорна. Отнася се до функционален спад в способността да се чуе и разбере звука, което е свързано с процеса на стареене и не може да се обясни с генетичната история на пациента, други болести или травми на слуховата система (например механична травма и други токсични средства). За възникването на пресбиакузис се приема бавното „стареене“ на слуховата система, включващо: загуба или увреждане на сетивните ресничести клетки; намалено кръвоснабдяване на вътрешното ухо, наречен „съдов“ или „метаболитен“ тип от Schuknecht; дегенерация на нервни влакна и нервни елементи на слуховия нерв; намаляване на ганглийните клетки в кохлеарните ядра в централните отдели на слуховия анализатор. Като вторични причини за настъпване на пресбиакузис, освен възрастовите изменения, се споменават инфекциозни фактори, звукова травма (излагане на силен шум), нарушения на обмяната, хронични заболявания.
Често първият симптом е затруднение в разговор, особено в присъствието на фон или конкуриращ звук. Обикновено описанието включва липса на яснота, а не загуба на обем. Симптомите често са налични от много години и са по-голям проблем за останалата част от семейството. Налага се околните да повтарят, телевизията е увеличена повече, отколкото е необходимо. Шумът в ушите (тинитус) е често придружаващо оплакване (30-50%). Налице е силна и добре доказана корелация между влошаването на прага на чуване и присъствието на тинитус. Наличието на шум в ушите нараства от 5% в рамките на 30 години и до 16% над 60 години.
Диагноза на слуховата загуба: Отоскопично, тъпанчевата мембрана е атрофична, с наличие на annulus senilis.
Камертонните тестове служат за разграничаване на проводна от сензорна слухова загуба. Рутинен диагностичен тест е тоналната прагова аудиометрия, която показва двустранно, чисто звукоприемно намаление, предимно за високите честоти Има тенденция за прогрес със засягане на средните(1-2 kHz) и ниските тонове(250-500Hz).
Индикации за допълнително изследване при невросензорна загуба на слуха: Ако е налице асиметрия в аудиометрията се изисква използване на евокирани потенциали или MRI, за да се изключи ретрокохлеарна патология, като акустичен неврином. При едностранен шум се предлага КТ, за да се установи възможна патология на средното ухо. Ако сензорната слухова загуба е асоциирана с атаки от вертиго или прогресираща атаксия, трябва да се изключи заболяване на вътрешното ухо, като болест на Мениер или автоимунно заболяване на вътрешното ухо. Слухова загуба, ограничена в ниските честоти, често е свързана с ендолимфатичен хидропс или други заболявания на вътрешното ухо. При бърза прогресия (седмици или месеци) трябва да се изключи ототоксичност, автоимунно заболяване и редки системни заболявания като Лаймска болест, сифилис.
Методи:
Методите за лечение включват слухопротезиране; активни импланти на средното ухо; електро-акустична стимулация (Electric acoustic stimulation-EAS); директна стимулация на слуховия нерв чрез кохлеарен имплант (Cochlear implantation-CI). Целта на тази статия е да представи и обсъди възможните терапевтични подходи, според типа и тежестта на слуховата загуба.
Слухопротезиране
Слухопротезирането включва използването на слухови апарати, които могат да намалят функционалните ефекти от загубата на слуха и да подобрят качеството на живот. Приложими са при пациенти с тежка слухова загуба (тежко чуване) от 40 до 60 dB. Аудиологът е от ключово значение при избора на слухов апарат, спрямо изискванията и възможностите на пациента. В днешно време слуховите апарати са с различна форма и размери: традиционни зад ухото, вътреушни, вътреканални и контактни на тъпанчето, с размер според големината на тъпанчевата мембрана. Предимствата на последните изброени са: дискретност, скрити са в ухото, респективно във външния слухов канал; избягва се неудобството да бъде забелязан, когато пациентът настройва апарата си; изключително леки.
Според вида електроника има два вида слухови апарати: аналогови и цифрови.
Аналоговите слухови апарати улавят звуковите вълни чрез микрофона, трансформират ги в електрически сигнали, които по пътя на слуховия канал достигат тъпанчевата мембрана. Те могат да бъдат програмирани според индивидуалните нужди на пациента и работят по линеен модел за усилване на всички честоти.
Цифровите слухови апарати позволяват изпълнението на много допълнителни функции, които не са възможни с аналоговите. Цифровите слухови апарати използват множество програми, които могат да бъдат избрани от пациента или да бъдат настроени да работят автоматично и адаптивно. Тези програми намаляват микрофонията, редуцират фоновия шум, автоматично се настройват спрямо различни слухови нужди.
Повечето аудиолози препоръчват двустранно слухопротезиране, с цел подобряване комуникативните възможности.
Оперативни подходи:
Слухоподобряващи импланти на средното ухо
Възрастни в напреднала възраст, които не могат да носят конвенционални слухови апарати по медицински (стеснен външен слухов канал, хронични кожни заболявания) или лични (козметични) причини и тяхната слухова загуба не е тежка, за да бъдат подходящи кандидати за кохлеарна имплантация, ги прави показани за импланти на средното ухо (Active Middle Ear Implants -AMEIs).
Импланти, като Vibrant Soundbridge, се използват за лечение на възрастни с лека до тежка сензорна слухова загуба (пресбиакузис) или други видове слухова загуба (смесена и проводна, при патология на средното ухо).
Vibrant Soundbridge има имплантируем компонент и аудиопроцесор. Vibrant ossicular prosthesis (VORP) се имплантира подкожно, а floating mass transducer (FMT) се закрепва за наковалнята или друга структура в средното ухо. Аудиосигналите се получават от микрофона на аудиопроцесор, закрепен външно. Сигналите се изпращат на подкожно разположения VORP и се превръщат в механични вибрации, извършвани от FMT. Движенията на FMT водят до механично трептене на структурите на средното ухо, предоставящи информация с честота до 8 кHz.
Получените резултати от пациенти показват значително подобрена реч и комуникация.
Кохлеарна имплантация
Докато слуховите апарати са достатъчни за повечето пациенти над 60-годишна възраст, има такива с тежка слухова загуба над 70 dB (практическа глухота), за които те не удовлетворяват комуникативните им нужди. Кохлеарната имплантация може да бъде ефективна за хора над 60 години с много ниска честота на интра- и постоперативни усложнения.
Кохлеарните импланти, за разлика от слуховите апарати, не усилват слуха. Те работят чрез заобикаляне на ушния канал, средното ухо и клетките на кохлеята, за да се осигури електрическа стимулация директно на слуховия нерв. Това означава,че пациентите трябва да имат функциониращ запазен слухов нерв.
Кохлеоимплантирани пациенти получават входящи звуци чрез микрофона в аудиопроцесора, който прилича на малък слухов апарат върху ушната мида. Аудиопроцесорът преобразува тези звуци в специален модел на кодирани електрически импулси и ги изпраща до магнитна намотка, разположена върху кожата, непосредствено над имплантираната част на системата. Външният процесор предава електрически импулси през интактната кожа, чрез радиовълни до субпериостално разположения компонент на кохлеарния имплант. Импулсите се предават по интракохлеарно разположения електрод, достигайки до различни места в кохлеята, в зависимост от честотата им. Електродите стимулират кохлеята и слуховият нерв доставя тези сигнали до централната нервна система. Двустранно имплантираните имат по-добра ототопика и по-добра разбираемост на речта.
Електро-акустичната стимулация е сравнително нов метод. Тя се състои в използването на слухов апарат и кохлеарна имплантация на едно и също ухо. Този комбиниран метод е насочен към специфичните нужди на пациентите с добър слух за ниските честоти (лека до умерена невросензорна слухова загуба в честоти до 1000 Hz), но тежко чуване за високите честоти (над 2000 Hz). Много от тези пациенти получават недостатъчна полза от използването само на слухови апарати.
Слуховият апарат от EAS-системата усилва остатъчния слух за ниските честоти, докато кохлеарният имплант осигурява електрическа стимулация на високо-честотните региони на кохлеята.
Противопоказанията за електро-акустична стимулация са: прогресивна слухова загуба, автоимунно заболяване, слухова загуба свързана с менингит, отосклероза, малформация на кохлеята. По-възрастни пациенти без тези противопоказания и с относително добър слух в ниските честоти, могат да бъдат кандидати за ЕАS.
Заключение:
Слуховите апарати и кохлеарните импланти са най-често използваните устройства за лечение на лек до тежък пресбиакузис. Докладваните резултати със слуховите апарати показват, че те са ефективен метод за коригиране на лека до умерена слухова загуба. Много добро качество на живот и възприемане на реч, показват проучванията при лечение на тежък пресбиакузис с кохлеарна имплантация.
Въпреки тези положителни констатации, относно лечението на пресбиакузис, се оказва че слуховия скрининг не е рутинна част от изследванията на пациенти в напреднала възраст. Липсата на информираност по отношение на настоящите терапевтични подходи и ползите, които те предлагат на пациентите с пресбиакузис, може да бъде проблем на ниво първична медицинска помощ.
Бъдещи насоки за научно-изследователска дейност в областта включват възможността за лечение на пресбиакузис, чрез стимулиране на регнерация на слухови клетки с помощта на стволови клетки или генно и клетъчно базирани терапии.
