Брой 10/2018
Д-р Ал. Симидчиев – пулмолог
Зав. Отделение функционална диагностика при МИ на МВР София, Председател на Сдружение „Въздух за здраве“
Преди около две години започнах по-задълбочено да се занимавам с проблемите на въздушното замърсяване и здравните му последици. Оттогава прочетох и научих доста неща, важните от които бих искал да споделя и с Вас. Причината е, че това е основният и най-важен фактор от околната среда, който ни влияе, и който предизвиква промени в здравното ни състояние. А общопрактикуващият лекар е ключовата фигура в позиция да обясни и мотивира голямата част от хората, живеещи в България за широко обхватна профилактика. Това включва какво може и какво трябва да се прави, за да минимализираме неблагоприятните дългосрочни последици от въздушното замърсяване за здравите и боледуващите хора. Настоящата статия ще реферирам почти изцяло с най-актуалната литература, публикувана от началото на настоящата 2018 година досега.
Малко контекст. Тази година организирахме неправителствено сдружение в обществена полза, което нарекохме „Въздух за здраве“ (https://www.air4health.eu), чиято основна цел определихме като систематизиране и комуникиране на ЗДРАВНИТЕ аспекти на експозицията на въздушно замърсяване както към медицинските специалисти, така и към широкото население. Като пулмолог, работил над 15 години в университетска среда, вярвах, че основните здравни последици ще са белодробните. Захванах се с преглеждане на публикуваната медицинска литература по въпроса и буквално се стъписах. Независимо че претендирам за информираност по широк кръг медицински теми, се почувствах дълбоко неинформиран за обхвата и дълбочината на този проблем. Справка, направена в Медлайн(1) по темата към 1-ви септември има 68 757 публикувани статии, като само за 2018 г. публикациите са 2421 (средно по около 10 статии всеки ден(2)).
Замърсяването на въздуха се получава когато в атмосферата на Земята се привнесат вредни или прекомерни количества вещества, включително газове, частици и биологични молекули(3). Тя може да причини заболявания, алергии и дори смърт на хората; това може да увреди и други живи организми като животни и хранителни култури и може да увреди естествената или застроена среда. Както човешката дейност, така и природните процеси могат да създадат замърсяване на въздуха.
Антропогенни (създадени от човека) източници
Те са свързани най-вече с изгарянето на няколко вида гориво (течно или твърдо). Стационарните източници включват електроцентрали, използващи изкопаеми горива (въглища или нефтени фракции), производствени съоръжения (фабрики) и инсталации за изгаряне на отпадъци, както и пещи и други видове горивни отоплителни уреди. В развиващите се и в бедните страни традиционното изгаряне на биомаса е основният източник на замърсители на въздуха; традиционната биомаса включва дървесина, растителни отпадъци и тор.
Мобилните източници включват моторни превозни средства, морски кораби и самолети.
Изпарения от боя, спрей за коса, лак, аерозоли спрейове и други разтворители също предизвикват въздушно замърсяване. Емисиите от такива източници се оценяват на почти половината от замърсяването от летливи органични съединения.
Естествени източници
Прах от естествени източници, обикновено големи площи с малко или никаква растителност, Метан, отделен от храносмилането на храна от животни, например говеда, Радон – газ от радиоактивно разпадане в земната кора. Радонът от естествени източници може да се натрупва в сгради, особено в затворени пространства като мазета, и това е втората най-честа причина за рак на белите дробове след пушенето на цигари. Дим и въглероден моноксид от горски пожари. Вулканична активност, която произвежда частици от сяра, хлор и пепел В някои райони растителността издава значителни количества летливи органични съединения (ЛОС) в по-топли дни.
Външното замърсяване на въздуха е кардинален проблем, свързан със здравето на околната среда, който засяга всички в страните с ниски, средни и високи доходи(4).
Външното замърсяване на въздуха в градовете и селските райони е изчислено, че причинява 4,2 милиона преждевременни смъртни случая в световен мащаб годишно през 2016 г . Тази смъртност основно се дължи на излагане на фини прахови частици (такива с диаметър 2,5 микрона или по-малко – PM2,5), които причиняват голямата част от сърдечно-съдовите, респираторни и онкологични заболявания. PM е общ индикатор за замърсяването на въздуха. Той засяга повече хора, отколкото всеки друг замърсител. Основните компоненти на РМ са сулфат, нитрати, амоняк, натриев хлорид, черен въглерод, минерален прах и вода. Състои се от сложна смес от твърди и течни частици от органични и неорганични вещества, суспендирани във въздуха. Докато частиците с диаметър от 10 микрона или по-малко (≤ PM10) могат да проникнат и да се вложат в големите и средни бронхи, още по-увреждащи здравето частици са тези с диаметър 2,5 микрона или по-малко (≤ PM2,5). PM2.5 може да преодолее белодробната бариера и да навлезе в кръвта. Хроничното излагане на частици допринася за повишаване риска от развитие на сърдечно-съдови и респираторни заболявания, както и на рак на белите дробове. Измерванията на качеството на въздуха обикновено се прави като се оценяват дневни или годишни средни концентрации на частици от PM10 и РМ2.5 на кубичен метър въздушен обем (m3).
Рутинните измервания на качеството на въздуха обикновено описват такива концентрации на РМ в микрограма на кубичен метър (μg/m3). Когато са налице достатъчно чувствителни измервателни инструменти, се съобщават и концентрации на фини частици (PM2,5 или по-малки). Съществува тясна, количествена връзка между излагането на високи концентрации на малки частици (PM10 и PM2.5) и повишената смъртност или заболеваемост, както средно-дневно, така и с по продължителна експозиция (месечна или годишна). Обратно, когато се намаляват концентрациите на малки и фини частици, свързаната с тях смъртност също намалява. Това позволява на създателите на политики да прогнозират подобренията в здравето на населението, които биха могли да се очакват, ако се намали замърсяването на въздуха. Замърсяването с фини частици има въздействия върху здравето дори при много ниски концентрации – всъщност не съществува определен праг, под който не се наблюдават увреждания на здравето. Следователно, ограниченията на насоките на СЗО за 2005 г. са насочени към възможно най-ниски концентрации на РМ. Съществуват сериозни рискове за здравето, не само от излагането на РМ, но и от излагане на озон (О3), азотен диоксид (NO2) и серен диоксид (SO2). Както и при РМ, концентрациите често са най-високи в голяма степен в градските райони на страните с ниски и средни доходи. Озонът е основен фактор за заболеваемостта от астма и смъртността, а азотният диоксид и серният диоксид също могат да играят роля при астма, бронхиални симптоми, белодробно възпаление и намалена белодробна функция.
Последните оценки на тежестта отразяват много важната роля, която замърсяването на въздуха играе при сърдечно-съдовите заболявания и смъртност. Все повече и повече доказателства се натрупват, демонстриращи връзката между замърсяването на атмосферния въздух и риска от сърдечно-съдови заболявания, включително проучвания от силно замърсени райони. СЗО изчислява, че през 2016 г. около 58% от преждевременната смъртност, свързана със замърсяването на въздуха, се дължи на исхемична болест на сърцето и инсулт, докато 18% от смъртните случаи се дължат съответно на хронична обструктивна белодробна болест и остри респираторни инфекции, а 6% се дължат на рак на белите дробове. Оценката от Международната агенция за изследване на рака на СЗО от 2013 г. (IARC) заключава, че замърсяването на въздуха на открито е канцерогенно за хората, като компонентът на праховите частици на замърсяването на въздуха е най-тясно свързан с повишената честота на рака, особено рака на белия дроб. Също така се наблюдава връзка между замърсяването на външния въздух и увеличаването на рака на пикочния мехур. Разглеждането на всички рискови фактори за хроничните неинфекциозни болести, включително замърсяването на въздуха, е от ключово значение за защитата на общественото здраве.
Повечето източници на външно замърсяване на въздуха далеч надхвърлят контрола на отделните граждани и изискват съгласувани действия на местните, регионални и национални политици, работещи в сектори като транспорт, енергетика, управление на отпадъци, градоустройство и селско стопанство(4).
В България от няколко години се провежда активна кампания за ограничаване на смъртните случаи в следствие на пътно-транспортни произшествия. Създадена е и Държавно-обществената консултативна комисия по проблемите на безопасността на движението по пътищата въз основа на Параграф 1 от Допълнителните разпоредби на закона за движение по пътищата и статутът й е разписан подробно в Постановление 220 на Министерския съвет от 3.10.2003 г. Основната задача на Комисията е да подобри координацията на действията между държавните органи и обществеността що се отнася до проблемите на безопасността на движението по пътищата. Годишният брой на загинали за последните години е с тенденция към намаляване на ниво между 700 и 600 човека(5). СЗО също следи този параметър и по него за 2018 г. се намираме на 25-то място от най-високата, и на 29-то място от най-ниската смъртност на държавите в Европа(6). За сравнение, умрелите в следствие на замърсяване на въздуха са изчислени, че са не по-малко от осем пъти повече (т.е. около 5600 човека годишно). България е на 15 място от най-високите и на 36-то място от най-ниската – т.е. доста по зле, но няма постоянно действаща Държавно-обществената консултативна комисия по въздушното замърсяване, а проблематиката рядко се дискутира по медиите, извън изолирани случаи на високи нива в големите градове.
Реших да анализирам основните терапевтични направления, които бяха представени в базата данни за 2018 г. Най-много публикации с директни референции към орган или система (общо 254 = 11% от всички публикации за 2018 г.), очаквано имаше за връзката въздушно замърсяване и бял-дроб (77/254=30%), близко следвано от темата въздушно замърсяване и проблеми в детската възраст (65/254=26%). В низходящ ред следваха сърдечно-съдовите заболявания (44/254=17%), мозъчните (26/254=10%), диабетът (24/254=9%) и алергиите (18/254=7%)(1).
А сега малко повече за конкретните ефекти на замърсяването на въздуха. Първо, ефектите, които се наблюдават още на входната врата – дихателната система. Най-добре описаните са развитието или усложняването на алергичен ринит и астма(7), развитието и обострянето на ХОББ(8), увеличаване тежестта на инфекции на горните и долните дихателни пътища(9), и увеличената честота на белодробен карцином(10). Като цяло, въздушното замърсяване значимо увеличава общата респираторна смъртност(11). Тези ефекти се предизвикват, поради интензивността на контакт със замърсителите. При другите вътрешни органи ефект предизвикват само замърсителите, които се резорбират през алвеоло-капилярната мембрана, и попадайки в кръвта, се разнасят до местата, където предизвикват заболявания. Увреждането на съдовия ендотел може да бъде установено с индекс-а глезен ръка(ABI), където дългосрочната експозиция на РМ2.5 и NO2 е свързана с по-високо разпространение както на ниско, така и на високо ABI, което показва неблагоприятните ефекти от замърсяването на въздуха върху атеросклерозата и артериалната твърдост в долните крайници(12). Има данни и за нивата на възпалителните медиатори(13), което като цяло води до все по голямо осъзнаване на кардиолозите за нуждата от профилактичен подход по тази тема(14). Тези факти се допълват и от данните, че замърсяването предразполага към метаболитен синдром(15), и увеличава риска от диабет(16). Увредите на съдовете не могат да подминат и здравето на ЦНС. Един интересен обзор(17) осветлява възможните механизми, като включените проучвания показват, че церебралната бяла материя, кортикалното сиво вещество и базалните ганглии могат да бъдат повлияни от замърсяване, свързано със замърсяването от транспортните средства. Откритите увреждания на мозъка могат да бъдат диагностицирани с установяване на промени в когнитивните способности.
Всеки от гореописаните здравни проблеми започва още в детската възраст(18) и влияе на общественото здраве с още по голяма сила, заради възможността за по-продължителна експозиция по време на живота на днешните деца(19).
В заключение, няколко думи за социалната ни отговорност като лекари: в скорошно проучване(20) мнозинството от здравните специалисти съобщават, че редовно актуализират професионалните си знания чрез медицински новини от държавни здравни агенции (59%); медицински уебсайтове (77%); и медицински списания (86%). Въпреки това, добре описваните последици за здравето от излагането на замърсяване на въздуха, които показахме по-горе(1), не се дискутират с пациентите от повечето лекари, с което се пропуска уникална възможност за ограничаване на излагането им на рисковете от замърсяването на въздуха. С този един пропуск не реализираме възможност за едновременна профилактика на 25% от всички смъртни случаи и заболяване от рак на белия дроб, 17% от всички смъртни случаи и заболяване от остра инфекция на долните дихателни пътища, 16% от всички смъртни случаи от инсулт, 15% от всички смъртни случаи и заболяване от исхемична болест на сърцето, 8% от всички смъртни случаи и заболяване от хронична обструктивна белодробна болест(21). Имайки предвид честотата на тези заболявания в популацията, трябва да преосмислим готовността си за такава дискусия с нашите пациенти. Тези резултати показват и ясни възможности за допълнително повишаване на осведомеността на пациентите, относно стратегии за ограничаване на замърсяването на въздуха, както и за профилактика на експозицията сред чувствителни групи пациенти и техните лични лекари.
Сдружение „Въздух за здраве“, съвместно с Българския Лекарски Съюз и Националния Център за Обществено Здраве и Анализи към МЗ, планира да организираме пилотен курс за повишаване квалификацията на общопрактикуващи лекари(22), които проявяват интерес към темата и приемат възможността за широкомащабна профилактика на белодробни, сърдечно съдови, метаболитни и онкологични заболявания, посредством информиране на пациентите си за предпазване от замърсяване на вдишвания въздух.
