Брой 12/2017
Доц. д-р А. Райнов, д.м.
Отделение по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
Въведение
Сиалолитиазата (sialolithiasis, SL) е сред най-често срещаните доброкачествени заболявания на слюнчените жлези, която се характеризира предимно с едностранно засягане и се манифестира клинически с дифузно уголемяване на засегнатата жлеза. С развитието на съвременните инструментални и апаратни методи за диагностика – сиалендоскопия (sialendoscopy, SE), ехографска и образна диагностика, както и на базата на резултатите от проведените патологоанатомични изследвания е установено, че в световен мащаб през последните години се наблюдава значително повишаване на заболеваемостта (1:10 000)#1# в сравнение с официалните статистически данни (1:100 000)#2#. Честият рецидивиращ ход на заболяването, както и фактът, че все още като основен метод за лечение на усложнените сиалолитиазни промени се използва оперативното отстраняване на големите слюнчени жлези с потенциални тежки усложнения #3# и големи козметични дефекти, определят голямата социална значимост на заболяването.
Сиалендоскопскопия – основни принципи и съвременни тенденции
Считаната доскоро като златен стандарт в диагностиката на сиало-литиазните изменения на слюнчените жлези конвенционална сиалография (conventional sialography, CSG) има редица ограничения и потенциални негативни усложнения. Като абсолютно противопоказание за извършване на CSG се счита наличието на остри възпалителни изменения в паротидната или субмандибуларните жлези. В сублингвалните жлези, поради наличието на множество малки канали (ductus Rivinii), които се отварят на пода на устната кухина в зоната на plica fimbriata, ги прави практически неподходящи за контрастно рентгеново изследване. Единствено по време на контрастиране на канала на субмандибуларната жлеза (Wharton) е възможно индиректно визуализиране на ductus Bartholini #4#. Използването на контрастна материя по време на CSG крие риск от алергични реакции, а ретроградното инжектиране на водно-разтворимия контраст увеличава опасността от дислоциране на по-малки и нефиксирани сиалолити в по-дълбоките отдели на каналчестата система на слюнчените жлези. Не е за подценяване и лъчевото натоварване на пациентите, което се равнява приблизително на 20 рентгенографии на белия дроб #5#. Всички тези несъвършенства на CSG налагат разработването и употребата на алтернативни диагностични методи.
Сиалендоскопията (sialendoscopy, SE) като метод за диагностика на слюнчените жлези е въведен за първи път в клиничната практика от Katz още през 1990 г#6#. Постепенно с развитието на минимално-инвазивната ендоскопска техника става възможно приложението на SE в диагностиката и лечението на слюнчено-каменната болест #7#. SE, в зависимост от поставените клинични цели, се разделя на диагностична и интервенционална. Диагностичната SE (DSE) се свежда до установяване на типа увреда в каналчестата система на слюнчените жлези (сиалодохит, сиалоитиаза, стриктура, вътрелуменен полип), докато интервенционалната SE (ISE) цели отстраняване на установената патология. DSE обикновено се толерира добре и най-често се извършва в амбулаторни условия под местна анестезия, докато ISE се провежда предимно в операционна под обща анестезия. ISE се различава значително от често практикуваното в миналото ендоскопско изследване с фиброендоскоп, последвано от екстракция на сиалолитите на сляпо с помощта на кошничка на Дормия#8#. Разработването на съвременните полуригидни сиалендоскопи с работен канал, възможност за иригация и специализирани ендоскопски инструменти, промени коренно облика на съвременната ендоскопска диагностика и терапия на заболяванията на слюнчените жлези. Сиалендоскопията изисква спазването на принципите на максимална атравматичност и последователно и внимателно извършване на всички ендоскопски манипулации, поради повишен риск от разкъсване на каналната стена, кръвоизлив и/или увреда на различни нервни структури. След приключване на ISE пациентите преминават през антибиотична и противовъзпалителна (кортикостероидна) профилактика.
Особености на сиалендоскопията на паротидната жлеза
Наличието на някои анатомични особености на паротидната жлеза определят някои технически затруднения при извършване на сиалендоскопското изследване. Така например, ширината на канала на Stenson е значително по-малка в сравнение с канала на Wharton #9#, което създава предпоставка за травматична увреда в хода на SE. От друга страна, дисталната част на лицевия нерв и неговите крайни разклонения преминават през паренхима на паротидната жлеза (parotid gland, PGl), което създава рискове от увреда на нерва по време на манипулацията. Наличието на сиалолити с големина < 3 mm в паротидната жлеза, установени в хода на DSE, обикновено сe отстраняват безпроблемно под местна анестезия със специално създадените за полуригидните ендоскопи кошнички. Манипулацията обикновено не изисква папилотомия и сиалендоскопията се предшества единствено от разширяване с помощта на специално конструирани дилататори с постепенно нарастващ диаметър#5#. Сиалолити с размер > 3 mm, обикновено изискват предварителна фрагментация (механична или лазерна) и последваща ISE, което задължително се извършва под обща анестезия. В случаите когато фрагментацията е неуспешна, може да се използва комбиниран подход, при който чрез ендоскопия се установява локализацията на конкремента, а чрез външен достъп (както при паротидектомия) се достига до съответния участък и се инцизира само засегнатия участък на каналчестата система на жлезата, конкремента се отстранява, а кожното ламбо се репонира и се поставя аспирационен дрен. В по-малка степен формата на конкрементите също има значение за успеха на манипулацията – сиалолитите с кръгла форма се екстрахират значително по-лесно, докато при тези с неравни ръбове отстраняването е значително затруднено, поради тяхното фиксиране към стените на канала.
Особености на сиалендоскопията на субмандибуларната жлеза
В случаите когато размерите сиалолитите в канала на Wharton не надхвърлят 4 mm е възможно тяхното отстраняване в хода на една конвенционална DES . При тази манипулация значително по-често се налага извършване на папилотомия на caruncula sublingualis, особено при по-големи размери на конкрементите. В тези случаи е необходимо предварително раздробяване на по-малки фрагменти на сиалолитите и последваща ISE. Когато фрагментацията е неуспешна или размерите на раздробените парчета не позволяват отстраняване през канала на Wharton е възможно извършването на комбиниран подход – ендоскопска локализация на конкремента и последващо отстраняване чрез трансорален достъп, инцизия на пода на устната кухина и последващо отстраняване на конкремента. В случаите, когато каналната стена на субмандибуларнaтa жлезa (submandibular gland, SMGl) е засегната от възпалителни изменения или има налични стриктури, вследствие на хроничния възпалителен процес, съпътстващ сиалолитиазните изменения, е необходимо поставянето на стент за около 2 седмици за предпазване на по-нататъшни адхезии и нарушаване на проходимостта на дренажната система на големите слюнчени жлези #10#. При оформяне на стенози в централната част на канала на жлезата могат да бъдат използвани метални дилататори, а при засягане на периферната част на каналчестата система в съображение влизат балонните дилататори #11#. По време на ISE на субмандибуларните жлези съществува риск от увреда на n. lingualis.
Лазер-асистирана литотрипсия
За начало на лазер-асистираната литотрипсия (laser-assisted lithotripsy, LAL) се счита 1990 година, когато Gundlah и сътрудници превеждат за първи път фрагментация на сиалолити в субмандибуларните жлези на тестова група от 12 пациенти, използвайки специално разработена за целта ендоскопска техника #12#. В последващите години, паралелното развитие на лазерните технологии и усъвършенстването на ендоскопската апаратура доведе до разработването на голямо разнообразие от терапевтични методи в различни клинични специалности (нефрология, дерматология, офтамология, и др.), както и в отделните под-специалности на ото-рино-ларингологичната практика (ларингеална хирургия, стапедиална хирургия, хирургия на глава и шия, и др.). До този момент има сравнително малък брой клинични проучвания във връзка с приложението на различните лазерни системи за фрагментиране на големи сиалолити в слюнчените жлези, като акцентът основно е поставен върху субмандибуларните жлези и в значително по-малка степен върху паротидните жлези #13# #14#. От друга страна, сравнително малкият брой случаи, включени в клиничните проучвания, затруднява статистическото валидиране на резултатите. Извършването на сравнителна оценка на получените резултати и тяхното обективизиране се възпрепятства и от факта, че част от проучванията са проведени in vivo, а други в in vitro условия. Голяма част от проучванията са пилотни, като най-често се касае за опит за имплементиране в клиничната практика на постиженията от другите специалности (най-често урологичната практика), без ясна мотивация за избора на съответната лазерна установка, което е разбираемо както поради липсата на унифициран стандарт за LAL, така и поради високата цена на лазерното оборудване.
Pulsed excimer laser – тази разновидност на късовълновия син лазер е тествана в експериментални in vitro условия за първи път през 1990 г. Успешна фрагментация на сиалолитите от субмандибуларната жлеза е постигната при пулсове с продължителност около 60 ns при 2 тестови дължини на вълната – 308 nm и 351 nm #12#. Тези първоначални проучвания обхващат лимитиран брой клинични случаи (12), което е недостатъчно за статистически значима оценка на получените резултати. В исторически план ксенон-монохлоридният (XeCl) лазер (308 nm) и ксенон-дифлуридният (XeF2) лазер (351 nm) намират първоначално приложение в офталмологичната практика. XeCl лазер е намерил ограничено приложение и в in vivo условия само при един клиничен случай с едностранна субмандибуаларна сиалолитиаза #15#. И при двете проучвания липсват данни за големината на сиалолитите, подложени на фрагментиране.
Pulsed-dye laser – по настоящем тази разновидност на жълтия лазер (585 nm) намира широко приложение в дерматологичната практика за лечение на розацея и при хипертрофични келоиди, като предизвиква повърхностна (0.4 – 0.6 mm) селективна коагулация на микро-циркулаторните съдове (150 µm в диаметър) без да уврежда околната тъкан. Получените резултати са сравнително краткотрайни, което налага повторни процедури на всеки 6 до 8 седмици. За нуждите на LAL е използвана модификация на pulse-dye лазера с дължина на вълната 504 nm и ширина на пулса 1.4 µm #16#. Чрез методите на ISE е получено задоволително фрагментиране на сиалолитите само в около 50% от случаите. Проучването е проведено върху 15 пациента с локализация на литиазните изменения в субмандибуларните жлези.
CO2 laser е сред най-рано разработените газови лазерни системи, който се характеризира с най-висока мощност и непрекъсната дължина на вълната в инфрачервения спектър в диапазона 9400 – 10600 nm. CO2 лазер с дължина на вълната 10640 nm е бил използван като метод за оценка на ефективността на LAL на слюнчените жлези в сравнение с пневматично-балистично фрагментиране #17#. За съжаление, от общия брой (39) на пациентите със сиалолитиаза в субмандибуларните и паротидните жлези, само в 2 от тези случаи е приложена лазер-асистирана литотрипсия, като е използвана конвенционална лазерна система (Dornier Laser Impact Lithotriptor), намираща приложение в урологичната практика. Като недостатък на метода се описва наличието на повишен риск от травматична увреда на каналчестата система и паренхима на големите слюнчени жлези.
Erbium-YAG laser излъчва в инфрачервения спектър (2940 nm) и въздейства еднакво добре както на меки, така и на твърди тъкани. Тези негови свойства намират широко клинично приложение в дерматологията (лазерен пилинг), стоматологията (лечение на кариеси, в имплантологията за безболезнено пробиване на костни структури) и офталмологията – за аблация на сърцевината на лещата без генериране на топлина в периферията, като алтернатива на ултразвуковата факоемулсификация за лечение на катаракта. В ото-рино-ларингологичната практика Erbium-YAG лазера намира приложение за разпробиване на плочката на стремето при оперативно лечение на отосклероза. Едно от най-големите предизвикателства за ендоскопската LAL е изборът на подходящи влакна, които да бъдат: био-съвместими, устойчиви на огъване, да бъдат стерилни, достъпни и финансово необремянващи.
За Erbium-YAG лазера е необходимо водачите да бъдат и херметически затворени, поради голямото поглъщане от водата, което би отслабило в значителна степен енергията на лъчението #13#. За нуждите на LAL са използвани кухи сребърни водачи с външен диаметър 0,9 mm, което позволява поставянето в работния канал на сиалендоскопската апаратура. На върха на водача е закрепен с помощта на био-съвместимо лепило полиран сапфирен кристал, осигурявайки по този начин херметичност на световода. Сапфиреният кристал се характеризира с висока твърдост, биосъвместимост и много добра проводимост. От проведените LAL върху 21 сиалолита, само при 5 (приблизително 20%) е постигната пълна фрагментация, а в останалите случаи се е наложило допълнително отстраняване на фрагментите чрез ISE и/или комбиниран подход.
FREDDY laser (The Frequency-Doubled Double-Pulse Nd:Yag) е двойновълнов (532, 1064 nm) и късопулсов лазер, ниско енергиен и достъпен, специално разработен за нуждите на интра- корпоралната литотрипсия. От проведените сравнителни проучвания в in vitro условия върху относително малък брой (15) сиалолити, получени чрез ISE от субмандибуларните жлези, се установява по-висока ефективност на концентриране на енергия, необходима за фрагментация, а получените фрагменти са по-големи в сравнение с тези от фрагментацията с Holmium-YAG лазера #18#. Концентрирането на по-голяма енергия и получаването на по-големи фрагменти увеличава значително риска от увреда на околните тъкани.
Diode laser е полупроводников лазер, който излъчва в инфрачервения спектър с дължина на вълната около 808 nm, с максимална абсорбционна способност от меланина. Това определя неговото приложение в дерматологичната практика за нуждите на лазерната депилация, при което лъчите навлизат дълбоко в дермалния слой и се абсорбират от меланина в космените фоликули, което води до нарушена регенеративната способност и постигане на дълготраен ефект.
За постигане на безболезнена депилация е необходимо охлаждане, поради генерирането на ексцесивна топлина. Ограниченият брой клинични проучвания за приложението на Diode лазера за нуждите на LAL се свежда до in vitro (ex vivo) раздробяване на сиалолитите, отделени по време на ISE и/или комбиниран подход. В някои от проучванията става въпрос за изолирани клинични случаи на гигантски сиалолити в субмандибуларните жлези, надхвърлящи 2 см в диаметър, като оценката на ефективността на метода се свежда само до екстракорпорална фрагментация #19#. Тук трябва да се има предвид, че гигантските сиалолити са асоциирани с адхезивни промени в стената на каналчестата система на големите слюнчени жлези и това води до повишен риск от разкъсване в хода на една конвенционална LAL. В някои други проучвания се използва по-голяма дължина на вълната (980 nm), а отстранените ex vivo сиалолити са със значително по-малка големина – 6-7 mm в диаметър #20#. В това проучване бройката на изследваните сиалолити е по-голяма (9), но не бива да се подценява генерираната топлина в хода LAL и необходимостта от непрекъсната иригация за намаляване на риска от термична увреда на околните тъкани.
Holmium-YAG laser – с дължина на вълната 2100 nm се осигурява бавно и постепенно смилане на сиалолитите, което осигурява висока степен на фрагментация и намалява необходимостта от последваща ISE. В литературата съществуват лимитиран брой клинични проучвания за приложението на Holmium-YAG лазера за нуждите на LAL. Проучванията засягат както единични случаи с множествени сиалолити в субмандибуларните жлези с различна големина #21#, така и сиалолити в паротидните и субмандибуларните жлези #22#. Сред по-значимите усложнения на Holmium-YAG LAL са посочени: избутване в проксимална посока на по-малките и нефиксирани конкременти, както у развитие на постоперативни стенози. Имайки предвид пилотния характер на проучванията и малкия брой клинични случаи (11), е необходимо по-нататъшно обективизиране на резултатите чрез провеждането на мета- анализи и мултицентрови изследвания, за което е необходимо изграждането на единни стандарти за провеждане на лазер-асистираната литотрипсия.
Заключение
Макар на пръв поглед хаотични, опитите за въвеждане в отоларингологичната практика на върховите постижения на сиалендоскопската апаратура и съвременните лазерни системи е стъпка в правилната посока за разработването на съвременни неинвазивни и полуинвазивни методи за лечение на сиалолитиазата. Това би спомогнало за намаляване на потенциалните постоперативни усложнения и козметични дефекти от конвенционалното хирургично лечение (частична и тотална резекция на големите слюнчените жлези) на усложнените сиалолитиазни промени, което от своя страна би редуцирало в значителна степен социалната значимост и би променило инвалидизиращия характер на слюнчено-каменната болест.
Библиография:
#1. Myers EN, Ferris RL. Salivary gland disorders. Berlin; London: Springer, 2011.
2. Rice DH. Chronic inflammatory disorders of the salivary glands. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32:813-818.
3. Matsunobu T, Kurioka T, Miyagawa Yet al. Minimally invasive surgery of sialolithiasis using sialendoscopy. Auris Nasus Larynx 2014; 41:528-531.
4. Rastogi R, Bhargava S, Mallarajapatna GJ, Singh SK. Pictorial essay: Salivary gland imaging. Indian J Radiol Imaging 2012; 22:325-333.
5. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001; 111:264-271.
6. Katz P. [New method of examination of the salivary glands: the fiberscope]. Inf Dent 1990; 72:785-786.
7. Katz P, Fritsch MH. Salivary stones: innovative techniques in diagnosis and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11:173-178.
8. Katz P. [New therapy for sialolithiasis]. Inf Dent 1991; 73:3975-3979.
9. Zenk J, Hosemann WG, Iro H. Diameters of the main excretory ducts of the adult human submandibular and parotid gland: a histologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85:576-580.
10. Chu DW, Chow TL, Lim BH, Kwok SP. Endoscopic management of submandibular sialolithiasis. Surg Endosc 2003; 17:876-879.
11. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis management: the state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:951-956.
12. Gundlach P, Scherer H, Hopf Jet al. [Endoscopic-controlled laser lithotripsy of salivary calculi. In vitro studies and initial clinical use]. HNO 1990; 38:247-250.
13. Raif J, Vardi M, Nahlieli O, Gannot I. An Er:YAG laser endoscopic fiber delivery system for lithotripsy of salivary stones. Lasers Surg Med 2006; 38:580-587.
14. Nahlieli O, Baruchin AM. Long-term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000; 110:988-993.
15. Konigsberger R, Feyh J, Goetz A, Schilling V, Kastenbauer E. [Endoscopic controlled laser lithotripsy in the treatment of sialolithiasis]. Laryngorhinootologie 1990; 69:322-323.
16. Ito H, Baba S. Pulsed dye laser lithotripsy of submandibular gland salivary calculus. J Laryngol Otol 1996; 110:942-946.
17. Arzoz E, Santiago A, Esnal F, Palomero R. Endoscopic intracorporeal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:847-850; discussion 851-842.
18. Siedek V, Betz CS, Hecht Vet al. Laser induced fragmentation of salivary stones: an in vitro comparison of two different, clinically approved laser systems. Lasers Surg Med 2008; 40:257-264.
19. Angiero F, Benedicenti S, Romanos GE, Crippa R. Sialolithiasis of the submandibular salivary gland treated with the 810- to 830-nm diode laser. Photomed Laser Surg 2008; 26:517-521.
20. Luers JC, Petry-Schmelzer JN, Hein WG, Gostian AO, Huttenbrink KB, Beutner D. Fragmentation of salivary stones with a 980nm diode laser. Auris Nasus Larynx 2014; 41:76-80.
21. Sun YT, Lee KS, Hung SH, Su CH. Sialendoscopy with holmium:YAG laser treatment for multiple large sialolithiases of the Wharton duct: a case report and literature review. J Oral Maxillofac Surg 2014; 72:2491-2496.
22. Su CH, Lee KS, Tseng TM, Hung SH. Endoscopic Holmium:YAG laser-assisted lithotripsy: A Preliminary Report. B-ENT 2015; 11:57-61.
