Брой 11/2023
Д-р П. Новакова
Клиника по Клинична Алергология УМБАЛ „Алекандровска“ София,
MУ – София
Неалегичният неинфекциозен ринит включва хетерогенна група пациенти, страдащи от ринит, но без клинични данни за инфекция или клинично значима алергенна сенсибилизация (наличие на алерген специфични IgE и/или положителен кожен прик тест). Европейската Академия по Алергология и Клинична Имунология е предложила класифициране на различните фенотипи на неалергичния ринит.
1. Лекарствено-индуциран ринит
Редица медикаменти могат да предизвикат назални симптоми, най-вече назална обструкция. Медикаментозно индуцираният ринит може да се раздели на две подгрупи:
– нежелана лекарствена реакция от системно лечение
– ринит в резултат на свръхупотреба на назални деконгестанти (т.нар. Ринитис медикаментоза)
Продължителният прием на бета-блокери, АСЕ-инхибитори, аспирин, ибупрофен или други нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), седативи, орални контрацептиви или медикаменти за лечение на еректилна дисфункция, могат да доведат до назална обструкция. Медикаментите водят до нарушения в назалната лигавица по различни механизми. Така например една част от тях (НСПВС), могат да променят нормалния метаболизъм на арахидоновата киселина, което да доведе до свръхпродукция на левкотриени. Бета-блокерите пък потискат симпатиковия тонус, което води до оток в назалнаа мукоза. Други медикаменти могат да активират мастоцитите с освобождаване на хистамин.
Злоупотребата с деконгестанти води до структурни промени в назалната лигавица и увреда на цилиарния епител. Това парадоксално засилва назалната конгестия след спирането на деконгестантите. Поради това не се препоръчва по-дълъг от 7-10 дни курс с тези медикаменти.
2. Сенилен ринит
Това е фенотип на неалергичен ринит, който се среща при хора над 65-годишна възраст. Характерна е предната двустранна водниста ринорея, която е особено притеснителна за пациентите и влошава качеството им на живот. Няма тригери, а честота при двата пола е еднаква. Счита се, че състоянието се дължи на неврогенна дисрегулаци – намаляване с възрастта на чувствителността на алфа- и бета-рецепторите и последващ дисбаланс между симпатиков и парасимпатиков тонус. Характерни за възрастта са и структурни промени на назалния хрущял и промяна в назалната проходимост.
3. Густаторен ринит
Типична за този тип неалергичен ринит е воднистата ринорея след консумация на горещи и/или пикантни храни. Предполагаем механизъм на густаторния ринит е т.нар. густаторен рефлекс, свързан с хиперактивна, неадренергична, нехолинергична, пептидергична нервна система. Описан е и т.нар. алкохол-индуциран ринит след консумация на алкохол. Дължи са на вазодилатация на назалните съдове и е чест при пациенти с непоносимост към НСПВС. Най-чест тригер е червеното вино.
4. Хормонален ринит и ринит при бременни
Ринитът по време на бременност се наблюдава при 22% от бременните. Основните симптоми са назална конгестия и ринорея и са най-тежки през втория триместър. Продължава 6 или повече седмици и преминава изцяло до две седмици след раждането. Счита се, че механизмът на ринита при бременност е свързан с предизвикано от естрогени разрастване на мукозата, което води до назална обструкция и/или хиперсекреция. Бета-естрадиолът и прогестеронът повишават експресията на Н1-рецептори и водят до еозинофилна миграция и/или дегранулация. Значение има и повишената кръвна циркулация в мазалната мукоза. Въпреки че хормоналните промени са предполагаемата причина, точният патофизиологичен механизъм е неясен.
Хормоналният дисбаланс по време на менструация, пубертет, ендокринни заболявания като хипотиреоидизъм и акромегалия могат да се асоциират с неалергичен ринит.
5. Професионален неалергичен ринит
Характеризира се с възпаление на назалната лигавица от фактори на работната среда и трябва да се разграничи от обострен от работната среда ринит. Различни агенти с ниско и с високо молекулярно тегло са причинители на професионалния ринит. И докато агентите с високо молекулярно тегло обикновено водят до IgE-медиирано алергично възпаление, тези с ниско са отговорни за неалергичния професионален ринит. Последният бива иритативен и корозивен. За разлика от професионалния алергичен ринит, при неалергичния симптомите обикновено се появяват след първата експозиция с причиняващия агент и няма латентен период. С голямо значение са замърсяването на въздуха и цигарения дим.
Продължителната експозиция на всички тези агенти води не само до назални симптоми, но и е рисков фактор за прогресия на заболяването и засягане на долните дихателни пътища с поява на бронхиална астма. Поради това ранното диагностициране и премахване на пациента от съответната среда са от изключителна важност.
6. Вазомоторен (неалергичен) ринит
Това е най-честият фенотип на неалергичен ринит и се среща при до 50% от случаите на ринит. Може да протече остро или хронично. Характерни симптоми са: двустранната симетрична водниста ринорея, която често бива провокирана от неспецифични иританти, силни миризми, смяна на околната температура, физически натоварвания, сух въздух. Това е и т.нар. назална хиперреактивност. Рядко срещани са сърбежът в носа или кихането.
Неясен е точният механизъм на вазомоторния ринит. Счита се, че участие имат неврогенни механизми и дисбаланс между симпатикова и парасимпатикова инервация.
7. Синдром на неалергичен ринит с еозинофилия (NARES)
Установява се при 1/3 от случаите на неалергичен ринит. При пациентите липсва атопия, но има целогодишни назални симптоми, а назалната цитология разкрива до > 25% еозинофили. Освен целогодишната назална конгестия, водниста ринорея, кихане, при пациентите е описана и аносмия. NARES може да бъде както самостоятелен синдром, но и да се комбинира с бронхиална астма, назална полипоза или непоносимост към НСПВС.
Диагностика на неалергчния ринит:
Поставя се на базата на щателно снета анамнеза, изключване на клинично значима сенсибилизация към инхлаторни алергени и на клинични данни за риносинуит. Допълнителни изследвания, които подпомагат поставянето на диагнозата са:
– Предна риноскопия: установява данни за инфекция, наличие на крусти, анатомични деформации
– Назална ендоскопия: позволява оценка на цялата ендоназална кухина, вкл. и остеомеаталния комплекс.
– Кожни проби с инхалаторни алергени/изследване на алерген-специфични IgE за установяване на клинично значима сенсибилизация и отдиференциране на неалергичен от алергичен ринит.
Лечение:
Цел на лечението на неалергичен ринит е контрол на симптомите и осигуряване на качество на живот на пациентите.
Фенотип
Лечение
Сенилен ринит
Антихолинергици
Густаторен
Избягване на провокиращия фактор; Антихолинергици преди хранене
Професионален ринит
Избягване на провокиращия фактор
Хормонално-индуциран
Назални кортикостероиди; Назални кромони
Лекарствено-индуциран
Избягване на провокиращия медикамент; Назален кортикостероид
Идиопатичен (вазомоторен)
Назални кортикостероиди; Назални антихистамини
NARES
Назални кортикостероиди
Литературни източници:
1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160.
2. Hellings PW, Klimek L, Cingi C, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2017 Nov;72(11):1657-1665.
3. Новакова С. Алергичен ринит. Монография. Изд. Арбилис 2023; 55-57
4. Caparroz FA, Gregorio LL, Bongiovanni G, Izu SC, Kosugi EM. Rhinitis and pregnancy: literature review. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:105-111.
5. Hox V, Steelant B, Fokkens W, Nemery B, Hellings PW. Occupational upper airway disease: how work affects the nose. Allergy. 2014;69:282-291.
6. Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Allergy. 2013;68:1219-1232.
7.
Адрес за кореспонденция:
Д-р П. Новакова
София, УМБАЛ „Александровска“ – София
ул. „Георги Софийски“, 1
1431, София
