Брой 11/2023
Проф д-р П. Переновска, д.м.н.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” – София
Алергичният ринит е възпалително заболяване на назалната лигавица, ИгЕ-медиирано, провокирано от контакт със специфичен алерген. Характеризира се със следните симптоми: ринорея, сърбеж и запушване на носа, кихане. Чести са и съпътстващи симптоми – конюнктивит, сълзотечение и сърбеж в очите, нарушено обоняние, синуит. Много типична е проявата на симптоми след събуждане /при алергени от домашния прах/ или на открито – при поленова алергия. Важна е повтаряемостта на симптомите в един определен период на годината или в една и съща среда, при контакт с домашни любимци, подови настилки и др. Рискови фактори са: алергени, тютюнопушене /активно и пасивно/, замърсяване на въздуха в закрити помещения /вкл. в дома/, озон, трафик, начин на живот. Важно значение имат и персонални фактори – социално-икономически статус, навици в семейството, хранене, инфекции. Един от най-значимите рискови фактори за развитие на алергичен ринит е фамилната анамнеза за роднини от първа линия – наследствеността достига до 70-80 %. Данните досега установяват наличие на митохондриални гени, на свързани с В- клетките гени, с епителната бариера на респираторния тракт , с регулаторните Т-клетки. Подлежащите имунни механизми при алергичен ринит са сходни с тези при други атопични заболявания с водещо участие на придобития имунитет. Броят на болните непрекъснато се увеличава, особено в развитите страни. Честотата на ИгЕ- сенсибилизация към аероалергени, измерена чрез специфични ИгЕ в серума или чрез положителни кожни тестове, е около 40-50% от общата популация. Според мястото на действие алергените се разделят на: алергени на открито, алергени на закрито и алергени от професионалната среда. Симптомите са обратими спонтанно или под влияние на лечение.
Въпреки че алергичният ринит не е тежко заболяване, той променя социалната адаптация на децата – посещаемост и успеваемост в училище, възможност за спорт, туризъм, контакти.
Астмата и алергичният ринит са бреме за пациента и за обществото. Астмата е свързана с висока цена за лечение, необходимост от хоспитализации и понякога – с фатален изход. Астмата и алергичният ринит са често ко-морбидни заболявания. В основата на единния дихателен път лежат следните обединяващи фактори:
Епидемиологични – NORFOLK
Ембриологични – сходна еволюция на тъканите
Анатомични – минимална разлика
Хистологични – ресничест епител, жлези, съединителна тъкан
Функционални – роля на носните ходове и синусите като кондиционер на въздуха и главна бариера за инхалаторните алергени
Имунологични – имунокомпетентни клетки и цитокини
Няколко фактора могат да обяснят влиянието на назалното възпаление върху долните дихателни пътища: промяна в начина на дишане, аспирация на назално съдържимо, назобронхиален рефлекс, пренос на клетки и медиатори на възпаление чрез системната циркулация.
Астмата се среща приблизително при 4-11% от общата популация /по-често при децата/, докато алергичният ринит засяга 10-30% от популацията. Двете състояния се характеризират с възпаление на респираторната мукоза и се асоциират с едни и същи алергични и про-инфламаторни медиатори като хистамин, левкотриени, и цитокини от алерген-активираните мастни клетки, еозинофили и Тh 2 лимфоцити.
Тъканната еозинофилия, характерна за алергичното възпаление, може да се наблюдава в горните и долни дихателни пътища след назална алергенна провокация при не-астматични пациенти с алергичен ринит. При пациентите с ко-морбидност не само че симптомите на алергичния ринит се добавят към астмата, но нелекуваният алергичен ринит може да комплицира терапията на астмата и да доведе до лош контрол.
АЛЕРГИЧНИЯТ РИНИТ е най-честото алергично заболяване – засяга 10-25% от населението. На пръв поглед не-тежко заболяване, алергичният ринит се оказва не само медицински, но и социален проблем. Нарушаването на качеството на живот от ринита е почти същото като при средно тежка астма – до такава степен обструкцията и дразненето на горните дихателни пътища нарушават съня, вниманието, способността за запаметяване при децата. Честото боледуване налага отсъствие на родителите от работа, често отсъствие на децата от детска градина и училище, значителни разходи за медикаменти и оздравителни процедури. При учениците и студентите със сезонен алергичен ринит може да се наблюдава намаляване на успеваемостта.
Според ARIA Guidelines алергичният ринит се определя като рисков фактор за астма. Много пациенти с алергичен ринит имат повишена неспецифична бронхиална хиперреактивност, болните са с три пъти по-висок риск от развитие на бронхиална астма. Други съпътстващи заболявания са: атопичен дерматит, конюнктивит, синуит, назална полипоза, остър отит, хранителна алергия. При поставяне на диагнозата алергичен ринит в детската възраст е необходимо да се определят честотата и продължителността на симптомите.
Според ARIA при пациенти с персистиращ алергичен ринит трябва да бъде търсена астма въз основа на анамнезата, физикалния статус и при възможност – изследване на дихателната функция /вкл. бронходилататорен тест/. От друга страна – деца с астма трябва да бъдат насочено изследвани за алергичен ринит.
Алергичният ринит може да протече с лека симптоматика или да бъда умерено тежък и тежък. Характеризира се с възпалителен инфилтрат, съставен от различни клетки, сред които еозинофили, Т-клетки, мастоцити, епителни клетки. Активираните клетки освобождават медиатори – хистамин ендотелин, левкотриени, простагландини, кинини.
ARIA Guidelines /АЛЕРГИЧЕН РИНИТ impact АСТМА/, в колаборация със СЗО, ПРЕДСТАВИ НОВА КЛАСИФИКАЦИЯ НА АЛЕРГИЧНИЯ РИНИТ. От 2006 г алергичният ринит се подраздели на интермитентен и персистиращ. В зависимост от тежестта на симптомите и качеството на живот на болния се класифицира като лек, умерено тежък и тежък.
Дигнозата на алергичния ринит се поставя въз основа на типичната анамнеза за водниста секреция от носа, запушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане. Характерен за детската възраст е т.н. “алергичен салют”, понякога се установява трансверзална гънка на носа. Клиничната картина често включва и конюнктивит, особено в пролетно-летния сезон, придружен от силен сърбеж, сълзотечение и фотобоязън. Понякога се нарушава и общото състояние – детето е отпаднало, уморено, раздразнително. Около 85% от пациентите с алергичен ринит се оплакват от лесна уморяемост, 87% имат трудности при запаметяването и концентрацията. При предна риноскопия лигавицата на носа е оточна, бледа, понякога ливидна, с воднист или серозен секрет, конюнктивите често са зачервени, с или без малки екхимози на клепачите, които понякога са оточни.
Установяват се:
– кръвна и назална еозинофилия,
– повишени ИгЕ – общи и специфични за алергена в околната среда,
– положителни кожно-алергични проби за установяване на реакция от бърз тип.
В клиничната практика рядко се използват провокационните назални тестове. Назалната ендоскопия /извършена от специалист/ може да е необходима за изключване на други видове ринит, аденоидна вегетация, назална полипоза, анатомични аномалии. Симптоми само от едната ноздра, назална обструкция без друга симптоматика, гъст, зелен или жълтеникав секрет, постназално стичане /по задната фарингеална стена/, фациална болка и чест епистаксис не са в полза на алергичен ринит симптоми. Алергичният ринит се наблюдава рядко преди 2-годишна възраст. Диференциалната диагноза може да се окаже сериозен проблем, особено за деца в предучилищна възраст, поради ограничените възможности за инструментални изследвания. Необходима е прецизна диагноза и на съпътстващите заболявания – важно условие за провеждане на адекватна терапия. Няколко проучвания показват огромен процент пациенти с респираторни алергии /от 50 до 80%/, неразпознати, нелекувани оптимално и неспазващи предписаната терапия, т.е. – огромен брой пациенти с неконтролиран алергичен ринит и астма. Това води до продължаващо източване на публичните здравни фондове (както и влошаване в дългосрочен план на качеството на живот/, загуба на работни дни и редица други индиректни загуби.
В документите на ARIA (от август 2006) в колаборация със СЗО алергичният ринит се определя като хронично алергично заболяване, с голям импакт върху астмата. Заедно с други рискови фактори, алергичният ринит се определя като рисков фактор на астма. Алергичният ринит се асоциира с бронхиална хиперреактивност.
Околната среда и социалните фактори трябва да се оптимизират, за да позволят на пациентите да водят нормален живот.
Децата с коморбиден алергичен ринит имат повече предписани лекарства и по-чести визити при ОПЛ и хоспитализации за астма в сравнение с деца, които имат само астма.
Има ли място за интегриран подход?
Това е честа тема при определянето на постоянната терапия при астма, персистиращ ринит и персистираща алергия – те всичките са с обща патогенеза.
Комплексният терапевтичен подход включва:
Н1-антихистамини, назални кортикостероиди, рядко орални кортикостероиди, левкотриенови антагонисти, назални промивки, алергенна имунотерапия, обучение на пациента, хирургично лечение – по строги индикации. Премахването на контакта с алергена и контролът на средата е логичен и разумен подход.
ARIA/EAACI определиха следните Критерии за Клинична ефективност на антихистамините:
- Ефективност в лечението на интермитентен и персистиращ алергичен ринит (АР)
- Ефективност в лечението на всички назални симптоми, включително назална обструкция
- Подобрение на очните симптоми
- Ефикасност при деца и възрастни пациенти
От ARIA/EAACI бяха определени и Критерии относно
профила на странични реакции:
- Липса на седация и нарушени психомоторни или когнитивни функции
- Без увеличение на телесното телго
- Липса на кардиологични странични ефекти
- Без антихолинергични ефекти
- Проучвания при деца и възрастни за оценка на безопасността
- Бъдещи постмаркетингови проучвания относно безопасността
Здравните работници и здравните власти насочват все повече своето внимание към астмата, ринита и другите алергични заболявания /въпреки относително малката смъртност/, поради голямото им влияние върху качеството на живот и върху директните публични здравни разходи.
Алергичният ринит се асоциира с по-лош контрол на бронхиалната астма, по- чести хоспитализации, по-високи разходи и по-лошо качество на живот.
Интегрираните модели за програми и терапевтични подходи предлагат астмата и алергичния ринит да се разглеждат като клинична изява на едно и също възпалително заболяване. Рискът от астма при алергичен ринит е по-голям при децата в сравнение с възрастните. Алергичният ринит и сенсибилизацията се асоциират с астма с ранно начало. Въпросникът за контрол на алергичен ринит и астма /CARAT/ е разработен за оценка на контрол на двете заболявания едновременно, но е за юноши и възрастни. Тестът за контрол на алергичния ринит /ARCT/ е валидиран за деца над 12-годишна възраст.
Оптималното лечение на ринита може да подобри съпътстващата астма. Профилактиката и ранното лечение могат да предотвратят развитието на астма или да намалят екзацербациите и тежестта на симптомите.
Книгопис
1. Силвия Новакова, Алергичен ринит, 2023 г
2. Европейски консенсус за риносинуити и носна полипоза 2020г.
3. Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guilbert T, Lozano P, Martinez F. Inadequate use of inhaler medication in US: Asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol 2002, 110: 58-64.
4. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001
5. .Bisgaard H, Olsson P, Bende M. Effect of leukotriene D4 on nasal mucosal blood flow, nasal airways resistance and nasal secretion in humans. Clin Allergy 1986;16:289-297.
6. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl):S147-S334.
7. Bousquet J, the ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2002, 109: 57-62.
8. Brooks CD, Francom S, Peel BG, et al. Spectrum of seasonal allergic rhinitis symptom relief with topical corticoid and oral antihistamine given singly or in combination. Am J Rhinol 1996;10:193-199.
9. Corren J. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link? J Allergy Clin Immunol 1997, 99: s781-786.
10. Foresi A. A comparison of the clinical efficacy and safety of intranasal fluticasone propionate and antihistamines in the treatment of rhinitis. Allergy 2000;62:12-14.116
11. Gani F, Pozzi E, Crivellaro MA, Senna G, Landi M, Lombardi C, Canonica GW, Passalacqua Grossman J, Ratner PH, Nathan R, et al. Pranlukast, an oral leukotriene receptor antagonist, relieves symptoms in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol
