Брой 4/2014
Проф. д-р Б. Делийска, д. м. н.
Началник клиника по нефрология,
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”
Протеинурията представлява един от съществените белези на голяма част от бъбречните заболявания, но сама по себе си тя допълнително уврежда бъбречната структура и функция.
Първите данни за «пенлива» урина, свързана с бъбреците са още от Херодот. През 1694 г. Деберс отчита, че при болни с воднянка след прибавяне на оцетна киселина в урината се установява вещество, наподобяващо белтък и затова делели воднянката на такава с белтък и без белтък. През 1770 г. Котуно наблюдава, че при варене в урината се появява бяла маса, напомняща сварен яйчен белтък.Терминът албуминурия е въведен от Солон 1837 г.
Механизъм на физиологичната протеинурия
Гломерулен трислоен филтър
Гломерулната филтрационна бариера включва ендотелните клетки на капилярите, гломерулната базална мембрана, подоцитите и слит диафрагмата.
Ендотелните клетки, тапициращи отвътре гломерулните капиляри са с по-различна структура от останалите епителни клетки, като в цитоплазмата им се наблюдават пори, затова този вид клетки се наричат „фенестриран ендотел”.
Гломерулната базална мембрана (ГБМ) има три части – централна плътна част – ламина денза и две по-тънки и електронно по-светли участъци ламина рара интерна и екстерна. Тя е съставена от специализирани изоформи на белтъците на базалните мембрани.
От външната страна на гломерула са разположени епителните клетки (подоцити). Това са уникални високо диференцирани клетки с клетъчно тяло и главни дълги израстъци, от които се разклоняват вторичните крачета.
През последните 20 г. се откри една друга структура т.н. „слит диафрагма”. Тя е високо специализирана клетъчна връзка, съставена от високо специализирани протеини, адхезионните молекули и др. Слит диафрагмата плътно прикрепва крачетата на подоцитите едно към друго върху латералната им повърхност и към ГБМ.
Всичките структурни елементи създават предпоставка за ограничаване на преминаване на белтъците през трислойния филтър.
Албуминът в урината е резултат от баланс между филтрация през гломерулите и реабсорбирания в бъбречните тубули. Докато в първичната урина се филтрират 18-28 г/24ч белтъци, в проксималните тубули по-голяма част от тях се реабсорбират, като в крайната урина се установява екскреция до 0,10-0,15 г/24ч.
Протеинурията има циркаден ритъм, като тя е най-висока през деня и значително по-малка през нощта.
Здравият бъбрек отделя 0,10-0,15 г/24ч. белтък в урината.
Не трябва да се забравя, че част от повишеното излъчване на протеини в урината е свързано с извънбъбречни състояния. Такива са протеинурията при фебрилни състояния, при охлаждане, при слънчево изгаряне – албуминурия соларис, алиментарна протеинурия, центрогенна протеинурия – при епилепсия, комоцио, палпаторна – при продължителна палпация на бъбреците, работна (маршова) – след физическо натоварване, застойна – при сърдечна недостатъчност, анафилактична.
Особен тип е ортостатичната (лордозна) протеинурия. Тя се установява при млади хора, с астеничен хабитус и с лордоза, като се увеличава при стоене в право положение, а изчезва при легнало положение. Тя се приема за «доброкачествена», но е възможно да е и първия белег на сериозно бъбречно заболяване.
Измерване на протеинурията
Протеинната екскреция може да се определи с дипстикс, което е качествено полуколичествен метод и не особено точен. Фалшиво положителен дипстик тест за протеинурия може да се наблюдава при макроскопска хематурия, наличие в урината на слуз, сперма, при много разредена или концентрирана урина, при масивна левкоцитурия, силно алкална урина над 7,5, при обилен влагалищен секрет. При позитивен дипстикс тест е необходимо да се изследва белтъчната загуба като количество. Има различни препоръки за отчитането й – това е от събрана за 24 часа урина, от сутрешна урина, от случайна порция урина – т.н «спот урина», отчитане на съотношението на албумин/креатинин в урината.
Американската диабетна асоциация въвежда термина „микроалбуминурия” и я определя като екскреция от 30–299 mg албумин в 24ч. урина. Стойности 300 mg се означават като макроалбуминурия.
През 2012 в световните нефрологични препоръки се определиха степените на албуминурия при хронично бъбречно заболяване, като терминът „микроалбуминурия” се замества от „умерено повишена” (KDIGO,2012)
Когато болният е с макропротеинурия не е уместно изследване на микроалбуминурията.
Протеинурията, според белтъчната загуба се определя като – лека до 1г/24ч,
умерена 1,1-3,5 г/24ч. и нефрозна или масивна – над 3,5 г/24ч
Почти всички заболявания на отделителната система могат да се изявят с различна по степен белтъчна загуба.
Масивната протеинурия при възрастни е свързана с по-голяма част от хроничните гломерулонефрити, с бъбречна амилоидоза, с напреднала диабетна нефропатия, колагенози, паранеопластична гломерулопатия
Умерена протеинурия се установява при остър гломерулонефрит, част от хроничните гломерулонефрити, при имунен интерстициален нефрит, нефроагиосклероза, колагенози, васкулит
Нискостепенна или лека протеинурия е характерна за нефролитиаза, уроинфекции, солитарни кисти и бъбречна поликистоза, вродени бъбречни аномалии, бъбречна туберкулоза, тумори, хронични гломерулонефрити и колагенозни нефропатии в ремисия, интерстициални нефрити.
Масивната и умерената протеинурия основно са израз на имунни или автоимунни бъбречни заболявания и налагат изясняване с провеждане на бъбречна биопсия. Без тази манипулация е невъзможно да се определи конкретния вид гломерулонефрит, неговата активност, точното имуносупресивно лечение и прогнозата на заболяването.
Практическите въпроси, на които трябва да си отговорим по отношение на протеинурията са следните: дали тя е преходна или постоянна, да се изключи ортостатичната, свързана ли е с извънбъбречно заболяване /фебрилитет, тежка сърдечна недостатъчност и др, придружена ли е с нефрозен синдром, има ли видими промени в урината – мътна, тъмна, червена, има ли хипертония, анамнеза за системно заболяване или друга причина за гломерулопатия, минала анамнеза за бъбречно заболяване (вкл. нефропатия на бременността или фамилност), захарен диабет с диабетна ретинопатия, придружена ли е протеинурията със ставни оплаквания, кожни обриви, промени в очите, синдром на Рейно, взима ли пациентът лекарства или билки, има ли други системни оплаквания като фебрилитет, загуба на тегло, болки в костите, данни за HIV, хепатит, приема ли наркотици.
