Брой 9/2023
Доц. д-р E. Попов, д.м., Д-р A. Божков, Акад. проф. д-р Ч. Славов, д.м.н.
Клиника по Урология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, София
Въведение
Простатния карцином (ПК) е най-честата неоплазма, диагностицирана при мъжете, доближаваща до 30% от онкологичните диагнози в някои страни. През 2021 13% от всички смъртни случаи, свързани с онкологични заболявания, са следствие на простатен карцином [1]. Заболеваемостта от простатен карцином нараства поради широкото приложение и популярност на скрининга с използване на простато-специфичен антиген (PSA) в комбинация с подобрените възможности за диагностика и лечение, които значително подобряват карцином-специфичната преживяемост. Понастоящем съществуват множество терапевтични алтернативи, като изборът на лечебен метод за съответния пациент зависи от клинични (функционални, лабораторни, образна диагностика) и установени при биопсията пато-анатомични параметри [2]. Прецизната диагностика е ключова за успешното лечение на ПК и вземането на правилни терапевтични решения.
Допреди две десетилетия липсваше удачен образен метод в областта на ПК, особено за детектирането на клиничнозначими тумори. Съвременните данни показват че мултипараметричния ЯМР (mpMRI) води до значително подобрение в областта на диагностиката на ПК.
Настоящи противоречия в диагностиката на простатния карцином
Скринингът за ПК е изключително противоречива тема. Това се дължи на ниската сензитивност и специфичност на PSA и факта, че този подход доказано води до значително свръхлечение, с последваща значителна болестност на мъже със случаи на заболяването с ниска агресивност, които не застрашават здравето и живота [3]. Понастоящем най-разпространеният клиничен сценарий за диагностика на ПК е извършването на трансректална УЗ контролирана биопсия (TRUS), инициирано от абнормено дигитално ректално изследване (ДРИ) и/или завишен PSA. ДРИ е ориентировъчен метод с ниска позитивна предикативна стойност и значителна субективност [2]. Въпреки че нивата на PSA корелират с риска от простатен карцином, няма гранична стойност която дава приемлива комбинация от сензитивност и специфичност [4].
Когато има суспекция за простатен карцином диагнозата следва да бъде потвърдена чрез биопсия. Доскоро приетият протокол беше 12-цилиндрова трансректална биопсия [5]. Повечето случаи на ПК не се визулизират на TRUS [6]. Системната природа на биопсията по този метод показва, че е въпрос на шанс карциномът да бъде открит. TRUS биопсията пропуска не по-малко от 20% от клинично значимите случаи на ПК [7]. Допълнителен проблем е затрудненото или почти липсващо биопсиране на предната част на простата и апекса, което означава че много мъже погрешно ще бъдат уверени, че нямат рак [8]. Трансперинеалната биопсия позволява лесен достъп до всички зони на простата, но повишава разходите и най-често налага обща анестезия [9]. Чувствителността на трансперинеалната биопсия е еквивалентна с тази на сатурационната биопсия, но при значително по-малък риск от усложнения.
При мъже със завишен ПСА, при стандартния подход 70–80% от инициалните простатни биопсии са негативни, поради системната природа на TRUS и ограниченията на PSA. Това води до факта, че много мъже биват подлагани на биопсия, която би могла да се избегне [6]. Въпреки че се провежда основно амбулаторно и под локална анестезия, TRUS биопсията има значима честота на усложнения и 1–2% риск от сепсис, въпреки провежданата антибиотична профилактика.
Сериозен проблем при стандартния подход на диагностика е неточността при определянето на Глисън групата при TRUS биопсията. Установено е 30–40% от случаите на нискорисков ПК при биопсията биват установени с по-висок стадий или Глисън скор при радикална простатектомия [10]. Стратегическата цел на уролога е да установи и разграничи клинично значимите случаи на ПК, които налагат лечение, от клинично латентните случаи, които могат да бъдат наблюдавани.
Какво е мултипараметричен ЯМР?
Приложението на ЯМР с T1- и T2-секвенции е проучвано за изследване на простата през 80-те години на 20-ти век, но с недостатъчна сензитивност и специфичност, за да се оправдае тяхното клинично приложение [11]. Техническото усъвършенстване на метода, както и включването на функционални параметри, значително подобряват точността му.
mpMRI съчетава анатомичните образи на T1- и T2-секвенциите с 2 или повече функционални модалности [12]. Той представлява единствената модалност на образна диагностика, която позволява пространствената резолюция, необходима за точното характеризиране на локализиран ПК. Скорошното широко въвеждане на 3-Tesla ЯМР уредби намалява времето на изследването при получаване на по-добри анатомични детайли в сравнение с 1.5-Tesla [12].
Скорошен обзор показва, че mpMRI сигурно детектира клинично значим ПК и дава прецизна информация относно локализацията на тумора, обема му, грейдинга и стадия му [11].
Докладването на данните е стандартизирано чрез използването на Prostate Imaging-Reporting and Data System (PI-RADS). Тази система подобрява константността и обективността при оценката и е проспективно валидирана [13,14].
Обобщено, mpMRI, използван от опитен екип от уролози и специалисти по образна диагностика, се превърна в основен инструмент в диагнозата и при взимането на клинични решения при ПК. В следващите параграфи ще опишем ролята на mpMRI в различните стадии на диагностично-лечебния процес.
Роля в ранната диагностика
Когато е показано извършването на биопсия на простатната жлеза пре-процедурния ЯМР идентифицира съмнителните за карцином зони в нея. Провеждането на ЯМР преди биопсията избягва пост-биопсичните промени, свързани с кръвонасядане, възпаление и фиброза, които могат да наподобят неоплазма [11]. Понастоящем повечето протоколи за извършване на простатна биопсия включват вземането на допълнителни таргетни (прицелни) биопсични цилиндри от съмнителните зони в допълнение към общоприетите системни, което значително повишава прецизността на биопсията. Понастоящем значителна част от простатните биопсии се извършват с т.н „фюжън“ технология, сливане/наслагване на статичния образ от ЯМР и образа в реално време от трансректалния ултразвук. Това наслагване/сливане може да се извърши когнитивно или със специализиран софтуер.
ЯМР все повече се доближава до превръщането си в скринингов метод за карцином на простата, по подобие на успехите постигнати при рака на гърдата.
За момента основната му роля в скрининга е при мъже с горно гранични стойност на ПСА, нормално ДРИ и без допълнителни рискови фактори. Ако ЯМР е с нисък риск (PI-RADS 1-2), тези мъже биха могли да бъдат проследявани чрез динамиката на ПСА, а не незабавно насочвани за биопсия.
След първоначална негативна биопсия
Клиничният сценарий с покачващ се ПСА след една или повече негативни биопсии е най-утвърдената индикация за приложение на ЯМР на простатната жлеза до момента. Извършването на ЯМР в тази ситуация води до локализиране на суспектния за карцином регион в простата при над 50% от тези пациенти [15]. Тези тумори най-често се откриват в предната част на простата (Фиг.1). За да се минимизират ятрогенните промени след биопсията препоръчителен е интервал от поне 8 седмици преди извършването на ЯМР [11].
Роля на ЯМР при избора на терапевтичен метод
Определянето на пациентите, които ще имат максимална полза от дадения терапевтичен метод е основната стъпка при вземането на клинични решения при ПК. Оценката по Gleason понастоящем е основния клиничен параметър с доказана връзка с карцином-специфичната смъртност при ПК [4]. mpMRI показва значителна прецизност при идентифицирането случаите на ПК с междинен и висок риск (оценка по Gleason 7 и нагоре). Проучване доказва че сензитивността на ЯМР е 87–100% за детектирането на Gleason 4. Същото проучване обаче доказва, че специфичността в случая е значително по-ниска – около 40% [15]. Ниската специфичност е отчасти следствие на множество бенигнени състояния на простатната жлеза, които наподобяват образа на ПК на ЯМР. mpMRI значително подпомага ограничаването на диагностиката на клинично незначими случаи на ПК, тъй като той има значително по-ниска сензитивност за ПК с нисък Gleason и малък обем [8].
Роля при активно наблюдение
Активното наблюдение е терапевтична стратегия, използвана при селектирана група пациенти, с цел намаляване свръхлечението на клинично-индолентните случаи на ПК. Този подход е удачен при мъже с нискорисков ПК [5]. Пациентите биват проследявани регулярно с ПСА, ДРИ и повторни биопсии на простата. При данни за прогресия на заболяването се пристъпва към дефинитивно лечение. Основното ограничение на този подход е относително ниската прецизност на класифицирането на индивидуалния случай на ПК като ниско рисков. При почти 1/3 от пациентите, подложени на активно наблюдение, се наблюдава прогресия на заболяването (например от 3+3 = 6 към 3+4 = 7 или по-висок) при последващите серийни биопсии [17]. При повечето мъже това вероятно е последствие от системния, репрезантативен за цялата простата и понякога неадекватен протокол за вземане на пробите при инициалната биопсия.
Възможността на mpMRI прецизно да визуализира ПК с междинен и висок риск значително подпомага селекцията на пациенти, които безопасно могат да бъдат включени на активно наблюдение чрез идентифициране на неподходящите за тази стратегия пациенти, които вероятно носят тумори със значителен обем или висок грейд по Gleason [2]. ЯМР има и все по-значима роля в самото активно проследяване на пациентите, като в бъдеще може да замени серийните биопсии, включени в протокола на активно наблюдение при ПК [8].
Роля при активно лечение
Прецизното визуализиране на екстра простатното разпространение на ПК на ЯМР е изключително важно при планирането на терапевтичния подход (вид на оперативната интервенция, избор между оперативно лечение и лъчетерапия) [11]. ЯМР позволява и намаляване на страничните ефекти от лъчетерапия, позволявайки ескалация на дозата само в идентифицираната зона на тумора [8]. Понастоящем mpMRI има по-малка роля в откриването на рецидив на ПК след дефинитивно лечение, като тук основна роля имат хибридните методи на Нуклеарната медицина [18].
Бъдещи перспективи
Фокалната терапия е минимално-инвазивен терапевтичен метод, включващ прецизното локализиране и последваща аблация на зоната на карцинома, запазвайки останалата част на простата [11]. ЯМР и нуклеарно-медицинските методи вероятно ще имат основна роля при планирането и провеждането на фокално лечение на ПК и проследяването след това (подобно на ролята му при парциалната нефректомия при бъбречно-клетъчен карцином в момента). ЯМР насочваната HIFU или лазерна аблация или електро-порация са потенциални бъдещи методи на фокална терапия при пациенти с ПК с нисък риск. Фокалната терапия все още е експериментален метод, но има значителен потенциал за в бъдеще [8].
Ограничения на ЯМР
Освен общите противопоказания за извършване на ЯМР (наличие на ЯМР несъвместими импланти), специфичен проблем при ЯМР на простата е липсващата доскоро стандартизация на провеждането му, интерпретацията и докладването на резултатите, което значително затруднява и намалява научната стойност на публикациите по въпроса и достигнатите в тях изводи. Комбинацията от анатомични и функционални параметри при отделните секвенции се различават значително според причината за провеждане на изследването, поради което се прилагат различни протоколи при ранна диагностика и стадиране и/или проследяване след дефинитивно лечение [11].
Заключение
mpMRI се утвърди като изключително полезен метод в диагностиката и лечението на простатния аденокарцином. Неговата относително висока себестойност напълно се компенсира от значителния брой спестени ненужни биопсии, както и чрез значително подобряване качеството на вземаните терапевтични решения [8]. Приложението му позволява намаляване честотата на позитивни резекционни линии, водещо до снижаване на риска от бъдещи рецидиви и нуждата от адювантна или salvage лъчетерапия. Необходими са допълнителни проучвания за оценка ролята на mpMRI при скрининга на простатната жлеза [12]. mpMRI следва да се извършва в силно специализирани, високооборотни центрове с насочена експертиза на радиолозите, адекватна апаратура и използване на стандартизирана система за оценка и докладване на резултата [11].
Изводи
• mpMRI дава анатомична и функционална оценка на простатната жлеза и идентифицира зоните на интерес, които могат да имат онкологичен характер. Вероятността тези лезии да бъдат злокачествени се оценява по стандартизирана скала за докладване на резултата (PI-RADS).
• доскоро най-доказаната роля на mpMRI в практиката бе да насочва биопсията след негативна първоначална биопсия и продължаващо клинично съмнение за карцином.
• понастоящем MRI много често се използва преди провеждането на първа биопсия, с цел подобряване на точността/шанса за откриване на клинично значим простатен карцином.
• MRI дава допълнителна информация в процеса на вземане на клинични решения, бидейки най-прецизния метод за екстракапсулна инфилтрация на простатния карцином.
• MRI-TRUS фюжън техниката се утвърждава все повече като стандарт за извършване на биопсия на простата.
• изключително важни за ефективността на метода са адекватна апаратура и опитен радиолог.
Референции
1. Australian Institute of Health and Welfare. Australian Cancer Incidence and Mortality (ACIM) books: Prostate cancer Canberra: 2014 [13/03/2014]. Available at www.aihw.gov.au/ acim-books [Accessed 5 February 2015].
2. Rais-Bahrami S, Siddiqui MM, Turkbey B, et al. Utility of multiparametric magnetic resonance imaging suspicion levels for detecting prostate cancer. J Urol 2013;190:1721–27.
3. Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, et al. Prostate specific antigen best practice
statement: 2009 update. J Urol 2013;189:S2– 11.
4. Neto JA, Parente DB. Mulitparametric magnetic resonance imaging of the prostate. Magn Reson Imaging Clin N Am 2013;21:409– 26.
5. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol 2014;65:124–37.
6. Macura KJ. Multiparametric magnetic resonance imaging of the prostate: current status in prostate cancer detection, localization, and staging. Semin Roentgenol 2008;43:303–13.
7. Djavan B, Ravery V, Zlotta A, et al. Prospective evaluation of prostate cancer detected on biopsies 1, 2, 3 and 4: when should we stop? J Urol 2001;166:1679–83.
8. Dickinson L, Ahmed HU, Allen C, et al. Clinical applications of multiparametric MRI within the prostate cancer diagnostic pathway. Urol Oncol 2013;31:281–84.
9. Ukimura O, Coleman JA, de la Taille A, et al. Contemporary role of systematic
prostate biopsies: indications, techniques, and implications for patient care. Eur Urol 2013;63:214–30.
10. Noguchi M, Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM. Relationship between systematic biopsies and histological features of 222 radical prostatectomy specimens: lack of prediction of tumor significance for men with nonpalpable prostate cancer. J Urol 2001;166:104–09.
11. Thompson J, Lawrentschuk N, Frydenberg M, Thompson L, Stricker P, USANZ. The role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and management of prostate cancer. BJU Int 2013;112 (Suppl 2):6–20.
12. Gupta RT, Kauffman CR, Polascik TJ, Taneja SS, Rosenkrantz AB. The state of prostate MRI in 2013. Oncology (Williston Park) 2013;27:262– 70.
13. Portalez D, Mozer P, Cornud F, et al. Validation of the European Society of Urogenital Radiology scoring system for prostate cancer diagnosis on multiparametric magnetic resonance imaging in a cohort of repeat biopsy patients. Eur Urol 2012;62:986–96.
14. Roethke MC, Kuru TH, Schultze S, et al. Evaluation of the ESUR PI-RADS scoring system for multiparametric MRI of the prostate with targeted MR/TRUS fusion-guided biopsy at 3.0 Tesla. Eur Radiol 2014;24:344–52.
15. Abd-Alazeez M, Ahmed HU, Arya M, et al. The accuracy of multiparametric MRI in men with negative biopsy and elevated PSA level–can it rule out clinically significant prostate cancer? Urol Oncol 2014;32:45.e17–22.
16. Hambrock T, Somford DM, Huisman HJ, et al. Relationship between Apparent Diffusion
Coefficients at 3.0-T MR Imaging and Gleason Grade in Peripheral Zone Prostate Cancer.
Radiology 2011 [Epub ahead of print].
17. Porten SP, Whitson JM, Cowan JE, et al. Changes in prostate cancer grade on serial biopsy in men undergoing active surveillance. J Clin Oncol 2011;29:2795–800.
18. Donati OF, Jung SI, Vargas HA, et al. Multiparametric prostate MR imaging with
T2-weighted, diffusion-weighted, and dynamic contrast-enhanced sequences: are all pulse sequences necessary to detect locally recurrent prostate cancer after radiation therapy? Radiology 2013;268:440–50
Адрес за кореспонденция:
Д-р Е. Попов
Клиника по Урология,
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
1527, София
ул. „Бяло море“ , 8
