Брой 12/2019
Д-р. К. Хаджилазов, ендокринолог
Ендокринологично отделение, СБАЛДБ, МУ – София
Проблемите с наднорменото тегло и затлъстяването се изразяват не само в повишени килограми телесно тегло, оказващи влияние на външния вид на съответния човек, а влияят и върху самочувствието му, подвижността, работоспособността, дори върху качеството на съня му. Освен чисто субективно, наднорменото тегло и затлъстяването оказват изключително влияние и върху множество биологични процеси и органи в човешкия организъм като постепенно се достига до различни нарушения в тях, оформящи се като заболявания – АХ, ИБС, сънна апнея, МСБ, ЗД и пр.
Всичко гореизложено води до необходимостта от прилагане на специфични подходи за превенция и лечение на този сериозен социално значим проблем.
В тази насока практически винаги на първо място се поставя диетичния режим. Но по-точно казано строго индивидуализиран диетичен режим за съответния човек, т.е. съобразен с конкретната причина за затлъстяване, но и с възрастта, евентуално придружаващи заболявания, прием съответно на медикаменти. Оттук трябва да се изготви съответен план за дадения случай, включващ конкретни цели – колко трябва и колко може да се намали телесното тегло и за какъв период от време. На този фон, относно придружаващи хронични заболявания, лекувани с медикаменти със странични ефекти по отношение на теглото и метаболизма като цяло, се прецизира могат ли да се заменят с подобни, но без тези ефекти. Трябва да се вземе предвид и ежедневието на пациента – работа цял ден седнал, наличие на хроничен стрес, типа личност – склонност към депресии, слаба или липсваща мотивация за отслабване, липса на реална самооценка за външния си вид и тегло и пр.
В най-общ смисъл най-често под диетичен режим се има предвид намаление количеството на приетата енергия с храни и напитки спрямо изразходваната, т.е. създаване на отрицателен енергиен баланс. Или казано по-просто, ако човек се нуждае за своето ежедневие от 2000 ккал, то той трябва да приеме по-малко, напр. 1600 ккал на ден. Редукцията на тегло средно 3-4 кг/месечно (400/500 г на седмица) според повечето съвременни теории и практики показва дълготрайни ползи и задържане във времето. По-детайлно обаче диетичното хранене се изразява не само като калории, а и от какви източници ще се набавят, както и в какъв вид и евентуална термична обработка или необработени ще се консумират продуктите. Значение има и комбинацията между хранителните продукти и напитки, последователността на приема им, дори колко бързо се храни човек. Не напразно в ”Правилото на 5-те К-та” е залегнало и времето между храненията, както и спрямо евентуално прилагани медикаменти, имащи отношение към метаболитните процеси в организма.
Като цяло е препоръчителен приема на зеленчуци на всяко основно хранене, въглехидратните храни и изделия от тях (сладкиши, торти, пасти, баници и пр.) да се намалят като количество умерено като тестените изделия да са от пълнозърнести тъмни брашна (намалява се гликемичния индекс – скоростта на покачване на кръвната захар), да не се използват фабрично приготвени, особено съдържащите хидрогенирани мазнини, от месата и месните продукти да се предпочитат белите меса, с ниско съдържание на мазнини, колбасите да се сведат до минимум, да се увеличи приема на варива – леща, боб, грах, нахут, елда и подобни, да се избягват подсладени безалкохолни и алкохолни напитки. Плодовете да се използват 30 мин. преди основните хранения или като междинни закуски в умерени количества. Сладки продукти да се консумират преди предстояща физическа работа, спорт. Да не се вечеря късно вечер и да не се приемат калории нощем!
Използват се и по-специфични диетични режими – нисковъглехидратни, нискомазнинни, високомазнинни, високопротеинни, средиземноморски, 90- дневни, разделни хранения и пр. Разновидности. Всички като цяло имат по-малки или по-големи ефекти относно редукция на теглото. Важно е обаче строго прецизиране какви хора ще бъдат включени в съответния режим, за колко време, защото всеки си има своя специфика и отражение и върху други органи и системи в организма – при някои режими се покачват кето телата, при други пикочната киселина, при трети креатинина и т.н., което при определени пациенти е дори опасно за здравето им като цяло!
В последните години редица клинични лаборатории по света и у нас се опитват да създадат, а някои и вече предлагат варианти на тестове, чрез които при всеки човек да се определи кои точно хранителни продукти неговият организъм може да метаболизира и кои не, и съответно какво е удачно да консумира и какво да избягва. Някои от тестовете се свързват с кръвната група, други със наличието или липсата на ензимни системи, свързани с обработката на съответни храни. Всъщност досега обаче не е установен достоверен метод, чрез който всичко това да се реализира недвусмислено, както е за разлика напр. при тестовете за хранителни алергии.
Принципите на каквато и да е форма на диетично хранене биха били винаги по-успешни, когато намалението на консумацията на храни и напитки е съчетано и с подходяща физическа активност (съобразена с възможностите и особено с възрастта и евентуалните придружаващи заболявания!). Така се стимулират и метаболитните процеси като цяло в организма, самочувствието, работоспособността, намалява се инсулиновата резистентност, артериалното налягане, стимулират се и бъбречните функции и пр. Дори само разходки по 20-30 мин. на ден оказват благоприятен ефект. За по-младите хора ходене до местоработата пеша или с колело би било от значителна полза. По-силовите физически натоварвания са уместни за здрави млади хора, или т.нар. ”здрави затлъстели”, но пак е удачно да са индивидуално дозирани по вид и продължителност. А пък преходите в планината, съчетани с чист въздух, са идеален вариант и за хората в зряла, а и в по-напреднала възраст. Като цяло постигната редукция на теглото в рамките на 5-6 месеца с около 5-8-10% от изходното води доказано до значими ползи за цялостния здравен статус.
За редукция на телесното тегло се използват и специфични медикаменти, които се използват на фона на всичко гореизложено. Механизмите им на действие са различни. Едни повлияват чувството на глад, ситост, термообменни процеси в организма чрез въздействия върху адренергични, серотонинергични, някои опиоидни и пр. мозъчни рецептори. Част от представители на тази група (производни на амфетамини, фенфлурамина и подобни) са вече официално спрени от употреба поради редица странични ефекти. Други медикаменти действат предимно на ниво стомашно-чревен тракт – върху отделянето на съответни чревни ензими и/или биологично активни субстанции, повлияващи хипоталамусните центрове на храненето. Част от последните имат ефекти и по отношение повлияване и на липидните показатели, кръвно-захарните нива, артериалното налягане.
Преди използването на медикаменти за редукция на телесното тегло трябва много стриктно да се прецизират регистрираните показания и съответни противопоказания на дадения препарат! В Европа към настоящия момент са одобрени за употреба:
– Orlistat (Орлистат) – потиска чревни липази, разграждащи приети мазнини и снижава резорбцията им в кръвта с около 30% – така намалява нивото на най-високоенергийния хранителен компонент. Назначава се в дози 3х120 мг при хранене .При прием 1 г. се постига намаление на телесното тегло с около 3-3,5%, както намаление риска за прогресия на преддиабетните нарушения (НГ,НГТ) в изявен захарен диабет. Противопоказан е при малабсорбционен синдром, холестаза, бременни и кърмачки. При приема му се наблюдава стеаторея, флатуленция, намаление резорбцията на мастно разтворими витамини.
– Liraglutide 3 мг (Saxenda,Саксенда) – GLP-1 агонист. В дози до 1,8 мг е регистриран за лечение на захарен диабет тип2. При затлъстяване се прилага 3 мг подкожно дневно (при постепенно покачване на дозата) – намалява апетита чрез повлияване на хипоталамусни центрове. Като странични ефекти най-често могат да се наблюдават гадене, повръщане. За период между 6 месеца и 1 г. редуцира теглото 6-7,3%, както и значимо подобрява показателите на метаболитния синдром и съответно сърдечно-съдовите маркери.
– Mysimba(Майсимба) – съдържа два медикамента – единият Bupropion-инхибира обратното захващане на норадреналина и допамина – за лечение на депресия. Naltrexone-опиоиден антагонист за лечение на опиоидна и алкохолна зависимост. Комбинацията от двата стимулира РОМС неврони – освобождава се алфа-MSH, който се свързва с маланокортин-4-рецепторите и се индуцират процеси, водещи до потискане на апетита и същевременно увеличаване разхода на енергия. И при неговата употреба може да има гадене, повръщане, запек, сухота в устата. Противопоказан е при бременност, високостепенна артериална хипертония, процеси в мозъка, водещи до гърчове, тумори, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, наркомании, алкохолици.
В последните години все по-често за редукция на телесното тегло се прилагат и редица хирургични техники – т.нар. бариатрична хирургия. Тя най-често е индицирана при ИТМ>40 кг/м2 и възраст над 18 г. Прилага се обаче и при по-ниски степени на затлъстяване – дори при ИТМ между 25-30 кг/м2.Очертава се и като най-ефикасният начин за намаление на теглото при генетично наследственото затлъстяване. Има различни разновидности, включително и различен хирургичен достъп – лапароскопски или отворени операции. Една от първите модификации е поставяне на стомашен пръстен, който може да се регулира във времето в зависимост от ефекта. Другите техники се изразяват в различни типове анастомози между стомах и тънко черво или дуоденум, тънко и празно черва, жлъчно-панкреасни байпас техники, резекции на част от стомаха и пр. Някои от интервенциите след време могат да се прекратят чрез възстановяване на предходния статус.
Резултатите от различните бариатрични техники се смятат за успешни при редукция на телесното тегло след 3 месеца поне с 15%. Немалка част от пациентите постигат и значително по-добри ефекти. Важно е и тук да се отбележи, че успехи се постигат и по отношение намаляване нивата на кръвната захар, гликирания хемоглобин, артериалното налягане, мастния профил. Това обичайно се отразява и с намаляване на дозите или преустановяване използването въобще на приемани допреди интервенцията медикаменти. Затова такъв тип пациенти е нужно да бъдат наблюдавани, освен от хирурзи и от ендокринолог, кардиолог, така и от гастроентеролог, особено когато възникнат евентуални малабсорбтивни проблеми!
Цените на разновидностите бариатрична хирургия не се покриват от здравните каси, вкл. и от НЗОК на България, както и от доброволните здравно осигурителни фондове.
На този фон обаче нарастват и разходите, отделяни за лечението и на редицата усложнения на затлъстяването – АХ, ЗД, дислипидемии и т.н. В САЩ цената на болничната помощ е с 46% по-висока при затлъстелите индивиди, спрямо пациентите без затлъстяване, а в амбулаторната помощ – с 27%. Съответно разходите за лекарства нарастват с 80%. Западноевропейските икономики заделят от бюджета за здравеопазване за борба със затлъстяването между 2-7%, а като се калкулира и лечението на придружаващите заболявания процентът достига цифрата 20.
Всички тези цифрови показатели показват, че борбата с този толкова разпространен проблем трябва да започне още в ранна детска възраст, защото неправилните хранителни навици и привички, съчетани с намален двигателен режим и особено с все повече увеличаващите се агресивни компютърни игри и филми, съдействат за изграждане на нездравословна култура на живот и възпитание въобще, които водят впоследствие резонно до рисковете за развитие на компонентите на метаболитния синдром като цяло!
