Брой 2/2020
Д-р Б. Дангъров, неонатолог
Отделение по Неонатология към САГБАЛ „Д-р Щерев“
Адаптационният синдром включва група прояви или промени, които настъпват в организма на новороденото като израз на преминаване към нови условия на живот в една различна среда с нови фактори. Тези прояви имат бързопреходен характер и не се нарушава общото състояние на новороденото. Част от тях се развиват в ранния неонатален период – до 7-дневна възраст, а друга част продължава и в късния неонатален период – до 28- дневна възраст.
Развивало се до момента на раждане в околоплодните води, новороденото преминава в нова -„суха“ среда; прекъсва се връзката с майчиния организъм след клампирането на пъпната връв. Започва кардиопулмонална адаптация, във връзка с настъпилите промени спада БСС /белодробното съдово съпротивление/, позволяващо кръв от десните сърдечни кухини да навлезе в белодробното кръвообращение и да се окисли, което от своя страна води до частично функционално затваряне на феталните комуникации – дуктус артериозус и форамен овале, през които до този момент кръвта е „заобикаляла“ белия дроб и той е бил функционално недействащ. Анатомичното и пълно функционално затваряне на тези комуникации се очаква в рамките на първия месец при доносените деца, които ще бъдат предмет на обсъждане в настоящата публикация.
Адаптацията при недоносените е различна, по-бавна, често усложнена във връзка с придружаващата патология!
След изписването от родилния дом, адаптацията продължава. Част от адаптационните прояви наподобяват заболявания, което става причина за силно безпокойствие при родителите и повод за консултация с неонатолог, както и понякога бива причина за хоспитализация за уточняване на състоянието.
Физиологична жълтеница – над 90% от доносените новородени развиват физиологичен иктер. Касае се индиректна хипербилирубинемия, при която общия билирубин рядко се повишава над 220 микрмол/л. Причината е във физиологичната полицитемия при раждане и процесите на разграждане на феталния хемоглобин. Състоянието започва през второто-третото денонощие и спонтанно отзвучава към 5-6-дневна възраст. Новороденото остава в добро общо състояние, с добри тонус и реактивност, храни се адекватно. Не се налага лечение. Към тази тази група се включва и жълтеницата от майчина кърма. Кърмата съдържа прегнандиол и полиненаситени мастни киселини, които забавят билирубиновия метаболизъм, като потискат активността на глюкоронилтрансферазата. Бебетата на кърмещите майки могат до останат с жълтеница по-продължителен период – до 2 месеца, когато чернодробните ензими „узряват“ и ускоряват билирубиновия метаболизъм. Правилото е да се продължи кърменето, при всяко поискване, без да се цели създаване на режим през определени интервали, тъй като кърменето е природен процес. Дохранване с адаптирано мляко е необходимо при недостатъчна лактация. Грешно е кърменето да се прекъсва, с цел диагностично уточняване!
Патологичните жълтеници се появяват рано – в рамките на първото денонощие, при които общият билирубин нараства с над 85микр.мол/л/24ч. Това състояние изисква спешно диагностично уточняване и лечение. В тези случаи, новородените са в различна степен на увреждане в общото състояние, отпуснати са, с отказ от храна и с наблюдаван патологичен спад в телесното тегло.
В зависимост от причината и вида на жълтеницата – индиректна, директна или смесен тип, има установени протоколи за поведение по отношение на диагноза и терапия.
Физиологичен тегловен спад – след раждането се ускоряват катаболитните процеси в организма на новороденото, което става причина за спад в телесното тегло в първите 4-5 дни, с до 3-8% от теглото при раждане. Ускореният катаболитен метаболизъм е причина и за транзиторна физиологична хипертермия до 37,5-37,8 градуса по Целзий, което не налага лечение.
По-изразеният спад в телесното тегло изисква уточняване и лечение при необходимост. Най-често се касае за намалена лактация и неадекватно хранене, което изисква включване на адаптирани формули до установяване на адекватна лактация. Теглото при раждане се възстановява до 7-10-дневна възраст, след което търпи постоянен прогрес. Нормалното наддаване на тегло в първите месеци варира между 700-1200 гр. при различните деца. Хипотрофичните новородени по правило наддават повече.
Физиологичен рефлукс – това е една от най-честите причини, обезпокояваща родителите и налагащи посещение при неонатолозите и спешните кабинети. Касае се за физиологичен процес на връщане на приета храна от стомаха към хранопровода и пасивното и изтичане през устата. Процесът е пасивен, не изисква енергия и мускулна работа. Дължи се на физиологичен хипотонус на ДЕС /долен езофагеален сфинктер/. Състоянието най-често продължава до 4-5-месечна възраст, когато се подобрява тонуса на ДЕС и рефлуксът спира. През цялото време детето е в добро състояние и с адекватно наддаване на тегло. При определени случаи на по-силно изразен рефлукс и лошо наддаване, се налага включването на анти-рефлуксни млека, сиропи и антирефлуксна поза на хранене.
При това състояние е необходимо изключването на вродени малформации на ГИТ – стенози и атрезии, при които повръщането е патологично, т.нар. „на фонтан“, с включване на мускулно усилие. Често в повърнатите материи има патологични примеси. Началото на симптома е в първите часове или дни, в зависимост от мястото на малформацията. При тези случаи състоянието на децата е увредено, с белези на дехидратация и диселектролитемия, което налага спешно уточняване с контрастни изследвания и хирургично лечение. Изключение тук прави вродената пилорна стеноза, при която повръщането започва след 20-25-дневна възраст, когато детето е вече дълго време вкъщи, хранило се е добре и внезапно настъпва влошаване в състоянието. И тук лечението е хирургично.
Физиологични колики – друго обезпокояващо родителите състояние, налагащо среща с неонатолога. Началото на състоянието е след 10-15-дневна възраст, когато се наблюдава промяна в поведението на бебето. То става по-неспокойно и плачливо, особено в следобедните и вечерни часове. Свива крачета към корема, стиска ръцете в юмрук, почервенява повече на моменти. Тези прояви са свързани с адаптация на стомашно-чревния тракт към ентералното хранене. Гладката мускулатура на червата се контрахира, което води до усещането за дискомфорт и болка. Дефицитът на лактаза, участваща в разграждането на лактозата в млякото, води до образуването на газове в червата, което е другия механизъм за коликите. Състоянието продължава до 2-3-месечна възраст, когато стомашно-чревният тракт и ензимните системи „узряват“, храносмилането се подобрява и коликите спонтанно отзвучават. Неправилно е да се говори за лечение на колики, тъй като те са физиологична проява, а не болест. Спорно е доколко действат всички медикаменти за колики, предлагани на фармацевтичния пазар.
Когато говорим за коремна болка е редно да се направи диференциална диагноза с някои хирургични заболявания, протичащи с клиника на ОХК /остър хирургичен корем/ – инвагинации, инканцерации, волволус на черва, заклещени хернии. Лечението в тези случаи е спешно хирургично!
Запек /Обстипация/ – трудно е да се даде точна дефиниция на „запек при новороденото“, поради факта, че е много тясна границата норма/патология в тази възраст. Известно е, че новороденото има храносмилателна система, която е в процес на узряване и адаптация, както вече беше споменато. Ензимната система и изобщо храносмилането е в процес на усъвършенстване, което създава преходни нарушения по отношения на дефекацията, които не се дължат на болест, а са елемент от общата адаптация. Инервацията на гладката мускулатура също търпи процес на усъвършенстване, което създава условия за забавена моторика /перисталтика/ на червата. Друг важен момент е храненето, като значение има дали то е естествено, изкуствено или смесено, както и режима и количеството поемана храна.
Нормално е здравото новородено дете да се изхожда между 3-7 пъти в денонощието. Изпражненията са с кашава консистенция, най-често жълти на цвят при кърмените деца. При хранените с адаптирани млека цветът и миризмата често се променят, което понякога тревожи родителите. Според последните статистики, около 9,2% от изкуствено хранените новородени развиват запек, в сравнение с кърмените, където запек развиват едва 1,1%.
Когато говорим за обстипация е важно да се уточни, че не броят на изпражненията е от водещо значение, а техният вид и общото състояние на детето. При запек то става неспокойно, плачливо, движи нервно крачетата, често дори отказва да се кърми. В тези случаи изпражненията са твърди и сухи, с честота на изхождане по-малко от едно за три денонощия. Показано е приложението на микроклизми, храненето със специални адаптирани формули, както и промяна режима на хранене.
Кожни обриви – неонатален еритем и токсичен неонатален еритем: адаптационна проява на кожата към сухия въздух, водеща до разширяване на кожните капиляри. Обривът се представя с генерализирана хиперемия, по-силно изразена по туловището, наличие на дребни везикули. Токсичният еритем е по-силно изразена проява, резултат от високото съдържание на белтъци в майчината коластра. Обривът изчезва спонтанно в първата седмица от живота, но става причина за безпокойствие у родителите. Не се налага лечение.
Хормонална /полова/ криза – развива се при около 50% от новородените, рамките на ранния неонатален период. Тя е резултат от преминаване на майчини хормони /естрогени/ трансплацентарно. При двата пола може да е налице т.нар. mastopathia neonatorum – уголемяване и зачервяване на гърдичките, в по-тежките форми с изтичане на секрет от тях. Не се прилага механичен натиск. Препоръчва се приложение на компреси с Риванол.
При инфектиране на гърдичките, най-често от стафилококи, е необходимо антибиотично лечение.
Половата криза при момичетата може да се прояви с псевдоменструация – изтичане на кръв от влагалището, при момчета се наблюдават периоди на ерекция.
Сърдечни шумове – още една причина за повторно връщане при неонатолога и консултации с детски кардиолози – ненужни в по-големия процент от случаите. Както по-горе беше описано, кардиопулмоналната адаптация завършва напълно в края на първия месец когато и анатомично, и функционално се затварят феталните комуникации. През този период е възможно да има хемодинамично незначими шънтове през тези комуникации, което да стане причина за аускултирането на сърдечен шум. Патологични състояния, при които е възможно аускултиране на сърдечен шум: ВСМ, инфекции, сепсис, анемия – в тези случаи е необходимо диагностично уточняване и лечение.
В заключение: Адаптационният синдром е физиологичен процес. Необходимо е добре да се познава не само от неонатолозите, но и от останалите специалисти, работещи с новородени деца – педиатри, акушерки, мед. сестри, общопрактикуващи лекари, с оглед да се спестят излишните посещения в спешните педиатрични кабинети, както и ненужните страхове на родителите!
