Брой 3/2018
Д-р К. Тошева-Даскалова, Доц. д-р Р. Гергова
Сектор по гинекология и акушерство, Медицински център Пентаграм – София
Медико Диагностична Лаборатория Медирс ЕООД – София
Катедра по медицинска микробиология, Медицински факултет, Медицински университет – София
Бактериалната вагиноза (БВ) е най-честата инфекция на долния генитален тракт при жени в репродуктивна възраст, изявяваща се предимно със сивкаво, воднисто течение, обикновено с миризма на риба. Развива се дизбактериоза след намаляване или пълно изчезване на полезните лактобацили, произвеждащи водороден пероксид и бактериоцини за защита на вагиналната екосистема (1,2). Засилва се доминирането на различни анаеробни представители като Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Megasphera spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Dialister spp., чести са и урогениталните микоплазми, но задължително е участието на Gardnerella vaginalis (3-7). Водещата роля на този микробен вид в патогенезата се обяснява с факта, че само той, от всички свързани с тази инфекция, може да адхезира към вагиналния епител и да формира непроницаем биофилм. Посредством продукция на силен цитолитичен екзотоксин (вагинолизин), както и на ензимите сиалидаза и пролидаза се разграждат гликолипидите в мукуса. Всички други по-слабо вирулентни анаероби се включват по-късно в образувания вече биофилм от G. vaginalis (4,5,8). Усилената ексфолиация на лигавичния епител и липсата на антагонистична нормална млечно-кисела флора са предразполагащи фактори за по-лесно преодоляване на основните бариери на естествената резистентност от всички други условно-патогенни бактерии, хламидии, вируси (HIV, HPV, HBV, HCV), протозои (Trichomonas vaginalis) и кандиди (9-11). Все още се обсъжда въпроса: дали се касае за полово преносима инфекция или за автоинфекция от собствената дебелочревна анаеробна микрофлора (11).
Различното по тежест протичането на БВ – от олигосимптомно или безсимптомно, до труднолечими, хронифициращи и рецидивиращи инфекции със сериозни усложнения, често обърква пациентките, а понякога и лекуващия лекар. Има доказателства, описани в литературата, че при нелекувани пациентки с вагиноза се наблюдават много по-често аборт, раждане на деца с ниско тегло или преждевременно мъртво раждане, следродови инфекции като ендометрит, тазово-възпалителна болест, следродов или следабортен сепсис (12).
От изследваните 2396 жени при 45% е установена БВ според микроскопските критерии, като при симптоматичните честотата достига близо 60%, а при безсимптомните е доказана 5,5 пъти по-рядко, едва в 11%, но не е установена статистически достоверна разлика в честотата на БВ при бременни и небременни жени. С висока честота, в около 90%, резултатът от микроскопската диагноза на БВ корелираше и с положителните PCR тестове за доказване на G. vaginalis, което може да се използва като потвърдителен маркер за БВ, а и показва високата диагностична стойност на микроскопията на оцветена по Грам натривка, което се пропуска в някои лаборатории.
Прави впечатление, че най-засегната е групата на българските жени с БВ във възрастта от 21 до 25 г. (над 1/3 от от всички с вагинози), следвана от тези на 26-30 г. С незначителна честота са резултатите за БВ след 40 г. Във възрастта 16-20 г. сравнително по-рядко се диагностицира БВ, само при по-ранно започване на полов живот.
От анализираните анкетни карти се вижда, че близо 60% от българските жени с БВ са пушачки и около 15% употребяват концентриран алкохол, което подсказва известна корелация на вагинозата с тютюнопушенето, но не може да се твърди същото при употребата на алкохол. Тютюнопушенето се изтъква и от други автори като предразполагащо към по-често заболяване с БВ, защото никотинът убива лактобацилите (11,14). 75% от жените с БВ са започнали полов живот на възраст 15-18 г. и на възраст 21-25 г. голяма част от тези млади жени вече са с диагноза БВ. По-ранната възраст за започване на полов живот и сексуалната активност са в тясна връзка с различни урогенитални инфекции, в т.ч. и с БВ (11,14). 36.17% от жените с вагиноза споменават за нов партньор през последния месец, което също се счита за рисков фактор (1,14). 63.63% от българските пациентки съобщават за предходно лечение по повод подобни гинекологични симптоми, което подсказва, че се касае най-вероятно за рецидивираща инфекция и/или за наличие и на съпътстваща друга, но само при под 35% има професионален подход с предишно микробиологично изследване (14,16).
1. Засягането на българските жени от БВ, предимно в най-млада репродуктивна възраст 21-25 г., е тревожна тенденция и за да се избегнат усложнения от тази често пренебрегвана инфекция трябва да се насочват към по-чести гинекологични прегледи и микробиологични изследвания, дори при дискретни оплаквания от вагинален флуор.
2. Още по-алармиращи са резултатите от високата честота на съчетанието G. vaginalis с A. vaginae, Mobiluncus spp. (87% от жените с оплаквания), а в близо 18% се прибавя и друг проблемен патогенен агент T. vaginalis, особено при жени с рецидивираща БВ.
3. Честата комбинация на проблемни за терапията патогени налага да се търсят нови диагностични подходи и терапевтични схеми след прецизно и професионално оценяване на резултатите от изследвания. Доказването на G. vaginalis чрез PCR може да се използва като маркер за типична БВ и това да послужи за правилна целенасочена терапия.
PCR – полимеразна верижна реакция
Книгопис:
1. Marrazzo JM. Interpreting the epidemiology and natural history of bacterial vaginosis: are we still confused. Anaerobe. 2011;17:186–90.
2. Redondo-Lopez V, Cook RL, Sobel JD. Emerging role of lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora. Rev Infect Dis. 1990;12:856–72.
3. Menard JP et al. Molecular quantification of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae loads to predict bacterial vaginosis. Clin Infect Dis. 2008;47:33–43.
4. Ling Z et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics. 2010;11:488.
5. Schwebke JR. New concepts in the etiology of bacterial vaginosis. Curr Infect Dis Rep. 2009;11:143–7.
6. Gergova RT, Strateva TV, Mitov IG. Gardnerella vaginalis – associated bacterial vaginosis in Bulgarian women, Braz J Infect Dis 2013; 17: 313–318
7. Tosheva-Daskalova K, Strateva T, Mitov I, Gergova R. Multiplex PCR detection of problematic pathogens of clinically heterogeneous bacterial vaginosis in Bulgarian women Turkish J of Med Sci, 2017; 47: 1492-1499 doi:10.3906/sag-1702-4
8. Gergova R, I Sirakov, I Mitov, T Strateva, Detection and phylogenetic characterization of Gardnerella vaginalis exotoxin in samples from Bulgarian women with bacterial vaginosis, C R Acad Bulg Sci (Proceedings of the Bulgarian Academy of Sciences), 2016; 69(8), 1085-94
9. Gallo MF et al. Bacterial vaginosis, gonorrhea, and chlamydial infection among women attending a sexually transmitted disease clinic: a longitudinal analysis of possible causal links. Ann Epidemiol. 2012;22:213–20.
10. Brabin L et al. Biological and hormonal markers of chlamydia, human papillomavirus, and bacterial vaginosis among adolescents attending genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect.2005;81:128–32.
11. Brotman RM. Vaginal microbiome and sexually transmitted infections: an epidemiologic perspective. J Clin Invest. 2011;121:4610–7.
12. Haggerty CL et al. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis. Clin Infect Dis. 2004;39:990–5.
13. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 1991;29:297–301.
14. Bradshaw CS et al. Prevalent and Incident Bacterial Vaginosis Are Associated with Sexual and Contraceptive Behaviours inYoung Australian Women. PLOS ONE | www.plosone.org 2013, e57688.
15. Madhivanan P et al. Prevalence and correlates of bacterial vaginosis among young women of reproductive age in Mysore, India. Indian J Med Microbiol.2008;26:132–7.
16. Lennox1 JA et al. Prevalence of vaginitis and vaginosis among University of Calabar female students J. Public Health Epidemiol. 2013; 5(4), 167-172.
Адреси за контакти и кореспонденция:
renigergova@mail.bg; rtgergova@gmail.com
www.medirs.com
