Брой 2/2020
Доц. д-р Й. Попов, акушер-гинеколог
Началник клиника по АГ, УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен
Сънят се състои от редуване на фазите REM (rapid eye movement), която се характеризира с бързо движение на очите и намаляване на мускулния тонус и NREM (non-REM). Нормално един цикъл на съня включва REM и NREM и продължава 90-120 минути като обикновено се наблюдават по 5 цикъла на нощ. REM сънят представлява 20% до 25% от общия сън, а NREM сънят 75% до 80% (1). Сънят се контролира по два начина – чрез хомеостатичен и циркаден механизъм. Колкото по-дълго са будят хората, толкова повече спят. Желанието за сън е един от автоматично контролираните хомеостатични процеси и зависи от предхождащото го събуждане.
Циркадният процес от своя страна се регулира от ендогенен циркаден „пейсмейкър”. Циркадният ритъм се контролира от супрахиазматичните ядра на хипоталамуса. Сложните взаимодействия между невротрансмитерите и взаимосвързаните неврони насърчават или потискат съня и бодърстването (1). Безсънието и умората са най-честите симптоми при жените в постменопаузата. Менопаузата се дефинира като състояние, при което липсва менструация в продължение на 1 година (2). Промените в хормониалните нива обикновено настъпват 7 до 10 години преди менопаузата, което води до намаляване на естрадиол и инхибин и увеличаване на фоликулостимулиращия и лутеинизиращия хормон (3,4). Това води до поява на различни физически и невро-психични симптоми при жените в тази възраст като например промяна в настроението, тревожност, стрес, паметови нарушения, сексуална дисфункция и др. (5,6). Безсънието и като цяло разстройствата в съня са често срещани симптоми в менопаузалния преход.
Според проучване женското здраве SWAN (SWAN), разпространението на нарушенията в съня нараства с възрастта. Честотата на нарушенията в съня е променливо и варира от 16% до 42% при жени в пременопауза, от 39% до 47% при жени в перименопауза и от 35% до 60% при жени в менопауза (7). Най-честите симптоми са сънливост, чести събуждания по време на нощния сън и / или рано сутрешно събуждане (8). Етиологията на разстройствата в съня при жени в менопауза все още не е ясна и е специфична за различните симптоми на разстройство в съня. Въпреки това потенциалните етиологични фактори включват самата менопауза, стареенето, вазомоторните симптоми, депресията, тревожността и много други медицински състояния като сърдечно-съдови и ендокринни заболявания, медикаментозно индуцирани разстройства в съня и психосоциални фактори (9). През менопаузалния преход разстройствата в съня са различни в зависимост от конкретния период в целия континуум. Нарушенията в съня са често оплакване през менопаузалния преход (10–14) и оказват значително влияние върху качеството на живот, настроението, работоспособността и физическото здраве, особено при жени с тежки разстройства в съня, свързани с функционално увреждане.
Defining the menopausal transition
Средната възраст на началото на менопаузалния преход е 47 години, а средната възраст за менопауза е 51,4 години (15). Семинарът за стадии на репродуктивно стареене (STRAW0 се счита за златен стандарт за характеризиране на репродуктивното стареене (16,17), който групира жените в три категории според периода, а именно репродуктивен, менопаузен преход и постменопауза като се базира на критериите за кървене и нивата на хормоните. Ранният менопаузен преход е белязан от постоянна разлика от повече или равна на 7 дни продължителност на последователните цикли (17) Късният менопаузен преход е белязан от повишена променливост в продължителността на цикъла и поява на аменорея над 60 дни (17). Горепосочените етапи се съпътстват от хормоналните промени (18).
При ранния менопаузален преход нивата на фоликулостимулиращия хормон (FSH), измерени в ранната фоликуларна фаза на менструалния цикъл са повишени, но променливи. По-голямата част, 80% цикли, са все още овулаторни (19,20) и по този начин промените в хормоналния цикъл, свързани с менструацията, се наслагват върху промените в менопаузалния преход; във всеки овулаторен менструален цикъл нивата на естрадиол (Е2) във фоликуларната фаза са по-ниски, нивата естрадиол (Е2) на лутеалната фаза са по-високи, а нивата на прогестерон в лутеална фаза са по-ниски, отколкото при жени в репродуктивна възраст (21). Късният менопаузален преход се характеризира с нива на FSH ≥25 IU / L (17). Ранната постменопауза, която представлява периода от 1 до 6 години след последната менструация се характеризира с продължително покачване нивата на FSH и спад в нивата на естрадиол (Е2), особено през първите 2 години след последната менструация (17), след което нивата на FSH постепенно се стабилизират.
Перименопаузата като термин обикновено се използва, особено преди да бъдат разработени критериите STRAW, за да се опише приблизително 4 годишен преход в климактериума и особено първата година на постменопаузата (22). Често срещан симптом в менопаузалния преход са т.нат горещи вълни, които се появяват обикновено в късния репродуктивен стадий или ранния менопаузален преход, бележат пик в късния менопаузален преход и през първите 2 години след менопаузата. Спад в честотата на горещите вълни се отбелязва в късната менопауза или с други думи казано приблизително 6 години след последната менструация (23). Симптомите горещи вълни, както и нощни изпотявания се оформят като група, наречена вазомоторни симптоми. При жени с аменорея или ендометриални хеморагии, хистеректомия, лечение на онкологични и хронични заболявания се изискват ендокринни маркери за намаляване на яйчниковата функция като повишаване на FSH, за да се определи времето на менопаузалния преход (23). При жени с двустранна овариектомия рязко настъпва менопауза, при което нивото на FSH се покачва, настъпва и спад на естрадиол. Всички тези хормонални промени клинически се изявяват с типичните менопаузални симптоми, които обикновено са по-тежки, отколкото при физиологичната (24).
Жени само с хистеректомия и хистеректомия плюс овариектомия могат да бъдат комбинирани в една категория, „хирургична менопауза“, въпреки че трябва да се има предвид, че ендокринната среда при въпросните две групи се различава. Жените на средна възраст, намиращи се в менопаузалния преход и постменопаузата съобщават за разстройства в съня, което като честота на разпространение варира между 40% и 56%, в сравнение с жените в пременопауза в последния репродуктивен стадий, при които тези нарушения са 31% (25).
За анализ на разстройствата в съня през менопаузалния преход са по-надеждни лонгитудиналните проучвания (26–32). Лонгитудинални 8 годишни данни, анализиращи женското здраве и включващи повече от 3000 жени (SWAN) показва, че затрудненията със съня и по-специално чести събуждания се увеличават през менопаузалния преход и се оформят като най-често срещаният проблем (29).
Установява се, че намаляването на естрадиола (Е2) и увеличаването на FSH са свързани с по-чести събуждания през нощта (29), а повишаването нивата на FSH в по-големия процент пациентки е право пропорционално на лошо качество на съня, респективно непълноценен сън (33). От своя страна 13-годишният проект Melbourne Women’s Midlife Health, който изследва жени на средна възраст демонстрира, че резките промени в нивата на естрадиол се свързват с по-тежки проблеми със съня, още повече (34) и някои доказателства сочат, че намаляващите нива на естрадиол са свързани с влошаване качеството на съня дори при жени в късен репродуктивен стадий (35). Налага се изводът, че промените в хормоналните нива са право пропорционални на лошия профил на съня.
Вазомоторни симптоми и разстройства в съня
Вазомоторните симптоми и особено горещите вълни се срещат при около 80% от жените в менопаузалния преход (36–39). Вазомоторните симптоми са терморегулаторен феномен с пристъпен характер като обикновено продължават между 3 и 10 минути (40, 41). Някои жени имат горещи вълни почасово или ежедневно, а други отчитат само 1 или 2 седмично (40). Тези симптоми присъстват и през деня, и през нощта (40). Данните от SWAN показват, че средната продължителност на вазомоторните симптоми през менопаузалния преход е 7,4 години (36). Лонгитудиналните научни данни от SWAN показват, че жените с умерени до тежки вазомоторни симптоми (6–14 дни за период от 2 седмици) имат три пъти по-чести проблеми със съня в сравнение с жените без такива симптоми (42).
Pinkerton и колектив (43) анализират данни от клинични проучвания при жени с чести средно тежки до тежки горещи вълни повече от 7 на ден и количествено определят ефекта върху проблемите с качеството на живот и съня, като чрез лечение намаляват броя и тежестта на изследвания симптом с 5 на ден, при което се наблюдава клинически значима редукция на проблемите със съня. При тежки случаи вазомоторните симптоми могат да се появят в късната репродуктивна фаза – 30-40 години, които определят лош профил на съня доста преди менопаузата (35). Като се има предвид, че горещите вълни могат да продължат дори няколко години след менопаузата при някои жени, те са важен източник на разстройства в съня за дълъг период от време (44). Следователно сериозен фокус в менопаузалния преход е овладяване на невровегетативните симптоми, което би предотвратило и/ или подобрило профила на съня.
Природна нехормонална терапия и безсъние
Всяка терапия, която подобрява горещите вълни, може да окаже положително влияние върху качеството на съня. Мета-анализ на Cochrane data base, който включва 43 контролирани и рандомизирани клинични изпитвания (RCTs) и общо 4363 участници, показа, че изофлавоните биха имали полза при жени в менопауза с нарушения на съня (45). Други рандомизирани клинични изпитвания оценяват оплакванията от безсъние при жени в менопауза (субективен компонент) и данните от полисомнография (PSG) (обективен компонент). Едната група получава лечение 80 mg дневно изофлавони, а друга група е оформена като плацебо група. Проучването продължава 4 месеца. По отношение на субективните данни, а именно оплакването от безсъние , се наблюдава редукция на проблема с 53% от 90% на 37% в групата на лечение с изофлавони. При плацебо групата редукцията е с 32% от 95% до 63%. Параметрите на PSG бележат подобрение на ефективността на съня от 78 до 84% в групата на лечение с изофлавони и 78 до 81% в плацебо групата (46).
Обобщавайки изводите от проучванията за максимален ефект върху разстройства в съня през климактериума е необходим хормонален баланс чрез естроген-рецепторен ефект, бързо овладяване на вазомоторните симптоми и регулация на циркадния ритъм. Природните средства имат място при тази патология. От позиция на клиничната практика най-мощен ефект имат продукти с най-пълен набор от изофлавони за максимален ефект върху хормоналния баланс в комбинация с оптимални дози мелатонин. Такъв продукт е Feminorm Good Night VGcaps.
Feminorm Good Night съдържа високопречистени и стандартизирани екстракти от trifolium pratense 250 mg (20 mg изофлавони) и cimicifuga racemosa 30 mg, комбинирани с оптимално количество melatonin 5 mg. Trifolium pratense съдържа най-пълният набор от изофлавони genistein, daidzein, formononetin и biocanin A. Trifolium pratense или още red clover комбиниран с cimicifuga racemosa представляват най-мощната комбинация от фитоестрогени с доказан ефект върху хормоналния баланс и симптомите при менопауза. Благодарение на двойната комбинация от фитоестрогени и пълния набор от изофлавони, Feminorm Good Night притежава мощен естроген-рецепторен ефект и възстановява нарушения хормонален баланс.
Той представлява природен SERM – селективен естроген-рецепторен модулатор, тъй като съдържащите се в него фитоестрогени имат афинитет към бета естроген-рецепторите, което ги прави щадящи към ендометриума и млечната жлеза. Обикновено тази комбинация от фитоестрогени овладява горещите вълни до 2 седмици от приема на Feminorm Good Night. В контекста на изследванията върху разстройствата в съня и менопаузата, модулирането на хормоналните флуктуации ще има благоприиятен ефект върху съня. Голямото предимство на Feminorm Good Night e, че съдържа оптимално количество мелатонин, който от своя страна е жизнен регулатор. Melatonin регулира и поддържа циркадния ритъм и осигурява пълноценен сън. Според данни от научната литература melatonin може да забави настъпването на менопаузата (47, 48).
Благодарение на своя оптимален състав Feminorm Good Night успешно повлиява менопаузалните симптоми от невровегетативен и невропсихичен характер – топли вълни, безсъние, тревожност, както и трайните последици от менопаузата – атрофия, костна и сърдечно-съдова патология. В зависимост от индивидуалното състояние на жената в менопаузалния преход, Feminorm Good Night може да се назначи за регулация на съня самостоятелно по 1-2 растителни капсули 30 минути преди лягане минимум 1 месец. Ако се касае за пациентки в постменопауза с безсъние и тревожност, Feminorm Good Night може да се комбинира с Feminorm Osteo по следната схема – Feminorm Osteo по 1 растителна капсула сутрин и Feminorm Good Night – по 1-2 растителни капсули вечер. Схемата е подходяща за продължителна употреба. Когато се постигне регулация на съня схемата може да се промени като остане Feminorm Osteo самостоятелно за поддържане по 1-2 капсули дневно или да се направи комбинация Feminorm Osteo по 1 растителна капсула сутрин и Feminorm Duo по 1 растителна капсула вечер за минимум 5 години.
Заключение
Научните данни убедително доказват етио-патогенезата за безсънието и тревожността в менопаузалния преход. Възможността да се използват природни решения разширява избора на лекуващия лекар и пациента. Femnorm Good Night VGcaps се оформя като ключов природен продукт, който патогенетично повлиява безсънието през климактериума при висок профил на безопасност. Уместно е Feminorm Good Night VGcaps да се прилага по-широко в клиничната практика.
Библиография
1) Miller EH. Women and insomnia. Clin Cornerstone 2004; 6 Suppl 1B: S8-18.
2. Freedman RR. Postmenopausal physiological changes. Curr Top Behav Neurosci 2014; 21: 245-56.
3. Twiss JJ, Wegner J, Hunter M, Kelsay M, Rathe-Hart M, Salado W. Perimenopausal symptoms, quality of life, and health behaviors in users and nonusers of hormone therapy. J Am Acad Nurse Pract 2007; 19: 602-13.
4. Weber MT, Rubin LH, Maki PM. Cognition in perimenopause: the effect of transition stage. Menopause 2013; 20: 511-7.
5. Schmidt PJ. Mood, depression, and reproductive hormones in the menopausal transition. Am J Med 2005; 118 Suppl 12B: 54-8.
6. Sang JH, Kim TH, Kim SA. Flibanserin for treating hypoactive sexual desire disorder. J Menopausal Med 2016; 22: 9-13.
7. Kravitz HM, Joffe H. Sleep during the perimenopause: a SWAN story. Obstet Gynecol Clin North Am 2011; 38: 567-86.
8. Chokroverty S. Overview of sleep & sleep disorders. Indian J Med Res 2010; 131: 126-40.
9. Guidozzi F. Sleep and sleep disorders in menopausal women. Climacteric 2013; 16: 214-9.
10. Ameratunga D, Goldin J, Hickey M. Sleep disturbance in menopause. Intern Med J. 2012;42(7):742–747.
11. Joffe H, Massler A, Sharkey KM. Evaluation and management of sleep disturbance during the menopause transition. Semin Reprod Med. 2010;28(5):404–421.
12. Nowakowski S, Meliska CJ, Martinez LF, Parry BL. Sleep and menopause. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9(2):165–172.
13. Polo-Kantola P. Sleep problems in midlife and beyond. Maturitas. 2011;68(3):224–232.
14. Shaver JL, Woods NF. Sleep and menopause: a narrative review. Menopause. 2015;22(8):899–915
15. Santoro N. The menopausal transition. Am J Med. 2005;118(Suppl 12B):8–13.
16. Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril. 2001;76(5):874–878.
17. Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1159–1168.
18. Dennerstein L, Lehert P, Burger HG, Guthrie JR. New findings from non-linear longitudinal modelling of menopausal hormone changes. Hum Reprod Update. 2007;13(6):551–557.
19. Taffe JR, Dennerstein L. Menstrual patterns leading to the final menstrual period. Menopause. 2002;9(1):32–40.
20. Van Voorhis BJ, Santoro N, Harlow S, Crawford SL, Randolph J. The relationship of bleeding patterns to daily reproductive hormones in women approaching menopause. Obstet Gynecol. 2008;112(1):101–108.
21. Hale GE, Zhao X, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Endocrine features of menstrual cycles in middle and late reproductive age and the menopausal transition classified according to the Staging of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):3060–3067.
22. McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition. Maturitas. 1992;14(2):103–115.
23. Bacon JL. The menopausal transition. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):285–296.
24. Gallicchio L, Whiteman MK, Tomic D, Miller KP, Langenberg P, Flaws JA. Type of menopause, patterns of hormone therapy use, and hot flashes. Fertil Steril. 2006;85(5):1432–1440.
25. Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Sleep difficulty in women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition. Menopause. 2003;10(1): 19–28
26. Berecki-Gisolf J, Begum N, Dobson AJ. Symptoms reported by women in midlife: menopausal transition or aging? Menopause. 2009;16(5):1021–1029.
27. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, Guthrie JR, Burger HG. A prospective population-based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2000;96(3):351–358.
28. Freeman EW, Sammel MD, Gross SA, Pien GW. Poor sleep in relation to natural menopause: a population-based 14-year follow-up of midlife women. Menopause. 2015;22(7):719–726.
29. Kravitz HM, Zhao X, Bromberger JT, et al. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep. 2008;31(7):979–990.
30. Pien GW, Sammel MD, Freeman EW, Lin H, DeBlasis TL. Predictors of sleep quality in women in the menopausal transition. Sleep. 2008;31(7):991–999.
31. Tom SE, Kuh D, Guralnik JM, Mishra GD. Self-reported sleep difficulty during the menopausal transition: results from a prospective cohort study. Menopause. 2010;17(6):1128–1135.
32. Woods NF, Mitchell ES. Sleep symptoms during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women’s Health Study. Sleep. 2010;33(4):539–549.
33. Sowers MF, Zheng H, Kravitz HM, et al. Sex steroid hormone profiles are related to sleep measures from polysomnography and the Pittsburgh Sleep Quality Index. Sleep. 2008;31(10):1339–1349.
34. Dennerstein L, Lehert P, Burger HG, Guthrie JR. New findings from non-linear longitudinal modelling of menopausal hormone changes. Hum Reprod Update. 2007;13(6):551–557
35. Hollander LE, Freeman EW, Sammel MD, Berlin JA, Grisso JA, Battistini M. Sleep quality, estradiol levels, and behavioral factors in late reproductive age women. Obstet Gynecol. 2001;98(3):391–397.
36. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med. 2015;175(4):531–539.
37. Gold EB, Colvin A, Avis N, et al. Longitudinal analysis of the association between vasomotor symptoms and race/ethnicity across the menopausal transition: study of Women’s Health across the Nation. Am J Public Health. 2006;96(7):1226–1235.
38. Woods NF, Mitchell ES, Landis C. Anxiety, hormonal changes, and vasomotor symptoms during the menopause transition. Menopause. 2005;12(3):242–245.
39. Tepper PG, Brooks MM, Randolph JF Jr, et al. Characterizing the trajectories of vasomotor symptoms across the menopausal transition. Menopause. 2016;23(10):1067–1074.
40. Kronenberg F. Menopausal hot flashes: a review of physiology and biosociocultural perspective on methods of assessment. J Nutr. 2010;140(7):1380S–1385S.
41. Freedman RR. Hot flashes: behavioral treatments, mechanisms, and relation to sleep. Am J Med. 2005;118(Suppl 12B):124–130.
42. Kravitz HM, Joffe H. Sleep during the perimenopause: a SWAN story. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011;38(3):567–586.
43. Pinkerton JV, Abraham L, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Komm BS. Relationship between changes in vasomotor symptoms and changes in menopause-specific quality of life and sleep parameters. Menopause. 2016;23(10):1060–1066.
44. Freeman EW, Sammel MD, Sanders RJ. Risk of long-term hot flashes after natural menopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort. Menopause. 2014;21(9):924–932.
45. 2013 Cochrane Database Syst Rav 12
46. Hachul H, Brandao L, D Almeda V, Bittencourt L, Baracat E, et al (2011) Isoflavons decrease insomnia in postmenopause. Menopause 18(2):178-184
47. Lopez BP: An. NY Ac. Sc., 2005; 1057; 337
48. Bellipanni F: An. NY Ac. Sc., 2005; 1057; 393
