Брой 1/2013
Д-р К. Тошева
МЦ „Пентаграм 2012” София
Контрацепцията е изключително важна и актуална, т.к. осигурява възможност да се направи свободен избор на броя на родените деца и интервала между ражданията, като същевременно се запазва репродуктивното и полово здраве на жената.
Появата на първото контрацептивно хапче през 1960г. промени света. Независимо от първоначалните съмнения, хапчето постепенно се популяризира и се превърща в основен компонент на семейното планиране, а същевременно и важно средство за съвременно лечение на много гинекологични заболявания. През 1952г. е създадена Международна организация за семейно планиране, която заедно с ООН, СЗО и ЮНЕСКО движат съвместно въпросите за развитие на населението на света и контрол върху раждаемостта. Наистина това води до намаляване на раждаемостта и на естествения прираст на населението, който в някои години е отрицателен. Освен антиконцепцията и абортите по желание, причина за това е и очевидното застаряване на нацията, резултат от продължителността на живота и особено голямата емиграция на млади хора. От всички методи на контрацепция: естествени методи, химически методи, механични методи, интерцептиви, оперативни методи, хормоналната контрацепция има предимството за строго индивидуален избор и сравнително нисък индекс на Pearl (броят на настъпили бременности при 100 жени, използвали една и съща метода в продължение на една година, т.е. колкото е по-нисък индексът, толкова е по-сигурен методът).
За близо 50 години от създаването й ОХК-я(орална хормонална контрацепция) се превърна в символ на съвременната контрацепция и контрол върху фертилността. Високата й ефективност и значителните й неконтрацептивни преимущества я направиха един от най-разпространените контрацептивни методи. За пръв път на пазара в САЩ през юни 1960г. се появява Enovid – първият ОХК. Една година по-късно – 1.06.1961г. се появява и първият комбиниран препарат в Европа – Anovlar. При представянето му в Германия се набляга предимно на възможността да се регулира менструалния цикъл и намаляване на дисменореята, и в много по-малка степен – на контрацептивния му ефект. Като всяко начало първите години на хапчето са трудни, а отношението – противоречиво. Някои обективни предпоставки обуславят предпазливо отношение към хапчето – т.н. „малки” странични ефекти – гадене, повръщане, главоболие, напрежение в гърдите, оточност и липсата на достатъчно информация при по-дългосрочен прием. Успоредно с увеличаване на употребата на контрацептивни таблетки се натрупват все повече данни за т.н. „големи” странични ефекти – инсулт, инфаркт, дълбок венозен тромбоемболизъм. Еволюцията на контрацепцията по отношение на естрогенната компонента в ОХК е насочена към редукция на дозата с оглед намаляване на сърдечно-съдови ефекти и промените в хемостатичната система. Навлизането в ОХК на нови високо селективни прогестогени даде възможност дозата на естрогените да бъда редуцирана до 20мкг, като това осигурява един относително добър контрол върху цикъла и липса на нежелани метаболитни ефекти. Намаляване на стероидните дози до най-малкото необходимо количество и търсене на оптимален баланс между доза, ефективност и странични ефекти са трайна тенденция в развитието на хапчето. Британски гинеколози въвеждат най-популярната и до днес схема на прием – 21 дни прием на хапчето и 7 дни свободен интервал. За улеснение на пациентите е създадена календарна опаковка, която улеснява приема и намалява риска от пропускане на таблетки.
Хормоналната контрацепция се извършва чрез комбинирани препарати, съдържащи орално действащи естрогени (най-често етинилестрадиол (ЕЕ), синтезиран през 1935г.). ЕЕ се абсорбира за около 1,5 часа след урален прием, а пиковата серумна концентрация се постига след 1-2 часа от приема. Дозата на естрогена влияе върху контрола на менструалния цикъл и стабилността на ендометриума. Втората компонента са различни гестагени (деривати на 19-Testosteron или на 17 алфа-хидроксипрогестерон, както и на спиронолактона). Гестагените имат твърде важно място при ОХК поради две основни причини: 1. Комплексно действие при осигуряване на контрацептивния ефект; 2. Значими фармакологични различия в клиничния им профил и странични ефекти. Тук е мястото да отбележим, че със своето антиандрогенно и антиминералкортикоидно действие те имат лечебен ефект при първична дисменорея, пубертетно акне, благоприятно въздействие върху косопада, оточност при пременструален синдром, упражняват трансформационно действие върху ендометриума (индуцират пролиферацията), потискат овулация. За съжаление няма единна общоприета класификация синтетични прогестагени. Най-убедително изглежда разделянето им в зависимост от произхода.
В настоящето представяне ще се спрем на Ципротерон ацетат (СРА), представител на производните на 17 хидроксипрогестерон. В края на 60-те Fang и Liao изясняват молекулярния андрогенен механизъм и СРА влиза в терапията, като бързо става еталон в антиандрогенното лечение. СРА притежава най-силен антиандрогенен ефект от синтетичните прогестагени. След орален прием на 2 мг СРА бионаличността му е близо 100%. Освен мощния антиандрогенен ефект има и лек глюкокортикоиден. В серума 93% са свързани с албумини. Дозата за потискане на овулацията е 1 мг дневно. Част от СРА се отлага в мастната тъкан, откъдето се елиминира бавно, поради което използването на високи дози довежда до акумилиране и депо ефект. Метаболизира се в черния дроб и се екскретира чрез урина и жлъчка. След изясняването на молекулярния андрогенен механизъм на СРА в края на 60-те години той влиза в състава на препарата Diane-35, който става еталон в антиандрогенното лечение. Доказва се,че наличието на 30-микрограмови препарати осигурява по-добър контрол върху менструалния цикъл.
Наскоро в България бе регистриран нов препарат за лечение на акне плюс контрацептивно действие – Melleva. Неговият състав (СРА/ЕЕ) умело съчетава комплексен андрогенен ефект и контрацепция. Клинично приложим е при случаи на PCOS(поликистоза на яйчниците), тежки и умерени форми на акне, устойчиви на продължително перорално антибиотично лечение, тежък и умерен хирзутизъм и други проява на хиперандрогенизъм. Като приоритет в приложението на Melleva са андрогензависими състояния, а контрацепцията не бива да е основно показание за приложение. От направените проучвания върху 21000 цикъла с 1161 жени, лекувани с Melleva, още на третия цикъл е на лице благоприятно повлияване върху акнето. След шестия цикъл ефективността е при 72% от пациентките. 100% от пациентите с PCOS (плюс акне и хирзутизъм) са без симптоми на акне след 24 цикъла лечение с Melleva. Нивото на половите хормони търпи положителни промени. При лечение с ЕЕ/СРА за 12 цикъла има най-изразена редукция в средния хирзутен скор (-60%) и най-бърза редукция в нивото на растеж на космите (-30% за 90 дни). Освен за лечение на хиперандрогенизма комбинацията 35мкг ЕЕ/ 2мг СРА има отличен контрол върху менструалния цикъл и нисък Pearl-индекс, като продължителността на лечението трябва да продължи най-малко една година след нормализиране на андрогенните нива. Melleva се явява една достъпна алтернатива за лечение на андрогензависими състояния при млади жени, желаещи контрацепция.
Независимо от първоначалните съмнения и ограничения контрацептивното хапче набира популярност и се превръща в основен инструмент на семейното планиране, но и важно лечебно средство за лечение на много гинекологични заболявания. Голямото разнообразие на ОХК налага добро познаване на всеки един от тях и във всеки конкретен случай да избираме оптималната контрацептивна комбинация. Днес над 100 млн. жени по света, приемайки своето хапче, разчитат не само на контрацептивната ефективност на ОХК-и, но и на сериозните неконтрацептивни здравни ползи от тях. В този план създаването на контрацептивната таблетка може да определим като едно от най-значимите постижения на XX век.
