Брой 2/2021
Д-р О. Димитров, Д-р Г. Коларова
Първа САГБАЛ „Света София“ – София
Инконтиненция на урината (ИУ) е всяко неволево изпускане на урина. (1) ИУ не е заболяване, а симптом, зад който може да се крие друго заболяване.
Установено е, че 36-75% от жените над 50 години се оплакват от един или друг вид на неволно изпускане на урина и въпреки че отделни автори представят различни данни, едно е ясно – ИУ е по-честа от всички хронични заболявания при жените на тази възраст. (8)
УИ значително засяга здравето и качеството на живот, причинявайки социална изолация, намалена продуктивност, а също така ограничава много жени от участие в различни извънпрофесионални активности. Нещо повече, УИ има негативно влияние върху сексуалното здраве на жената, респективно семейството, УИ представлява значителен здравословен и икономически проблем за по-възрастните жени и социалните служби.(23)
Не на последно място идва и фактът, че жените считат това състояние като нормална страна от застаряването и не знаят, че съществува ефективно лечение за него. Това се усложнява и от присъствието на неловкост да споделят своя проблем с доверения си лекар. От изследване в Англия е установено, че 60 до 80% от жените никога не са потърсили медицинска помощ за това състояние. Wallner L. P. et al. в обширно изследване на 136 457 жени в САЩ, на възраст от 25 до 80 години установяват, че 37,5% от изследваните жени страдат от някаква форма на УИ, от тях 65% имат средна и тежка форма на незадържане на урина. В 53% от случаите медицинският персонал не е регистрирал наличието на УИ, въпреки че 74% от тези жени са имали поне един преглед през изминалата година.(25)
Съществуват много класификации на УИ, всяка от тях със своите предимства и недостатъци. Тук е представена тази на British Association of Urological Surgeon 2016. Тя е по-опростена и лесноразбираема.
Стрес инконтиненция (Stress incontinence) – изпускане на урина при повишаване на вътрекоремното налягане (кашляне, кихане, вдигане на по-тежки предмети, при навеждане).
Неотложна инконтиненция (Urge incontinence) – изпускане на урина, непосредствено след неотложен позив за уриниране.
Смесена инконтиненция (Mixed incontinence) – комбинация от горните две.
Инконтиненция при препълнен пикочен мехур (Overflow incontinence) – Неволево изпускане на урина, свързано с преразтягане на пикочния мехур, като резултат от невъзможността му да се изпразва напълно.
Функционална инконтиненция (Functional Incontinence) – невъзможност да се използва тоалетна навреме, като резултат на ограничена подвижност или неврологично заболяване.
Постоянна инконтиненция (Permanent Incontinence) – постоянно изпускане на урина в резултат на вродена аномалия или нарушаване на контролния механизъм на пикочния мехур, често причинен от предхождащи операции.
Най-честата форма на УИ е стрес инконтиненция на урината (Stress Urine incontinence)(SUI) и тя представлява над 60% от случаите на УИ при жената, а в комбинация с неотложната УИ – над 80%. От друга страна, диагнозата и лечението й представляват истинско предизвикателство и затова само тя ще бъде дискутирана по-нататък, а останалите видове УИ ще бъдат споменати само във връзка с нея.
През 1922 г. Сър Ърдли Холанд пръв въвежда термина стрес инконтиненция на урината.
Дефиницията на International continence society (ICS) за SUI: „оплакване от неволно изпускане на урина при физическо усилие, напрежение или при кихане и кашляне“. В литературата често се цитират няколко теории, които се опитват да обяснят причините за появата на SUI.
Теория за положението на уретрата (urethral position theory, Kelly, Bonney, Einhorning) абдоминалното налягане не се трансформира върху уретрата.
Инсуфициентен уретрален сфинктер ( Intrinsic sphincter deficiency, McGuire)
Нарушение на подкрепящата функция на периуретралната тъкан.
Теория на люлката ( Hammock theory, DeLancey) отпуснат m. pubococcygeous. (задната част)
Интегрална теория (Integral theory, Ulmstein and Petros) причината е многофакторна и включва всичко посочено по-горе.
Urethral hypermobility и/или intrinsic sphincter deficiency са двете състояния, които основно се считат отговорни за наличието на SUI. Въз основа на тези две състояния се базира класификацията на Blaivas и Olson за SUI, придобила широка популярност, която се основава на положението на мехурната шийка спрямо долния ръб на symphysis pubis (ротационен descensus) и състоянието на уретралния сфинктер. (6)
Тип 1 Уретрална хипермобилност. 2см descensus на мехурната щийка по време на Валсалва тест. Уретралният сфинктер затворен. Тип 2 Уретрална хипермобилност.; 2см descensus на мехурната шийка по време на Валсалва тест. Уретралният сфинктер затворен.
2А Мехурната шийка е над долния ръб на symphysis pubis.
2B Мехурната шийка е под долния ръб на symphysis pubis.
Тип 3 (ISD) Отворен уретрален сфинктер при покой, неподвижна мехурна шийка няма Descensus. (stove pipe urethra). VLPP<60 cm H2O (Фиг 1) Диагноза на SUI Анамнеза Целта на анамнезата е да определи вида на УИ, която притеснява жената. За тази цел често се използват стандартни въпросници, които съдържат посочените по-долу въпроси или подобни на тях.
• Неволно изпускате ли урина, дори няколко капки?
• Колко често се случва това ?
• При какви обстоятелства се случва да изпуснете урина?
При кашляне, кихане, повдигане на тежък предмет или навеждане, когато ходите бързо или скачате. – Изпитвате ли силна и неудържима нужда да уринирате и изпускате ли урина (дори няколко капки) преди да успеете да стигнете до тоалетната? – Налага ли Ви се да се втурвате към тоалетната, защото усещате внезапен, силен позив да уринирате? Други въпроси трябва да изяснят способността на пикочния мехур да събира урина, честота на уриниране, зависещо от положението, ефективно уриниране, чувство на непълно изпразване на пикочния мехур, необходимост от непосредствено повторно уриниране, трудности при уриниране и други. Важно е установяване наличието на хронични заболявания като ХОББ, диабет, неврологични заболявания (паркинсон), предхождащи операции и/или хирургични процедури, употреба на различни медикаменти, нездравословни навици като тютюнопушене, прекомерна употреба на алкохол, кафе и др., които могат да имат отношение към УИ. Гинекологичен преглед – има за цел да установи наличието на генитален пролапс, релаксация на тазовата мускулатура, наличие на доброкачествени, злокачествени или кистозни образования на гениталиите, белези от травми или операции в гениталната област. Cough stress test (тест на закашляне) е най-често използваният тест за потвърждаване изпускането на урина. Този тест се извършва в лекарския кабинет по време на гинекологичния преглед.
Vaginal grip test (тест за силата на влагалищното стискане), оценяван по Oxford grading system. Оценка на уретралната подвижност (Urethral mobility) Q tip test. Тестът има за цел да установи абнормена подвижност на уретрата (Urethral hypermobility), определена като 30 градуса и повече изместване от хоризонтала, когато пациентката лежи по гръб и се напъва. (Фиг 2) Наличието на уретрална хиперподвижност потвърждава наличието на неусложнена стрес УИ.(10) Липсата на такава подвижност повишава 1.9 пъти риска от неуспех на лечението, използващо слинг методите. Marshal и Bonney tests не се препоръчват. Микробиологично изследване на урината. Изключването на уринна инфекция е от особено важно значение. Измерването на остатъчна урина (Residual Urine) e друг важен тест, който дава възможност да се оцени способността на пикочния мехур да се изпразва ефективно. Наличието на повишено количество остатъчна урина (>150 мл) говори за отклонения при изпразването на пикочния мехур или инконтиненция, свързана с хронична ретенция на урината. Това може да се измери директно чрез поставяне на катетър през пикочния канал или чрез ултразвуково измерване. Последното набира все по-голяма популярност и е много добре прието от пациентките.
Тест със санитарна превръзка „Pad test” – той се използва за количествена оценка на загуба на урината. Използват се 2 вида тест. Къс тест, който трае 1 час. Този тест изисква много допълнителни условия, неговата точност и чувствителност се оказват незадоволителни, което го прави неподходящ в ежедневната практика (15)
Дългият тест се извършва по време на нормалния начин на живот, работа, пътуване, почивка на жената. Този тест отнема 24 часа, през което време жената носи превръзката. Превръзката (й) се измерва преди и след 24 часа, за да се установи количеството на неволно изгубената урина. Когато количеството на неволно изгубената урина за 24 часа е между 4-20 гр – инконтиненцията се счита за лека степен, 21-74 гр представлява средно тежка степен и количества над >75 гр – тежка степен.(13)
Един важен аспект, който трябва да бъде изяснен още по време на снемането на анамнеза и гинекологичното изследване е да се уточни в конкретния случай дали се касае за неусложнена или усложнена SUI. Наличие на неусложнена SUI имаме в случаите, когато SUI е свързана с изпускане на урина при напън, физическо усилие, кихане или закашляне.
Липса на повтаряща се уринарна инфекция. Жената няма предхождаща голяма тазова операция или такава за лечение на УИ. Липса на симптоми на затруднено изпразване на урина. Липса на системно заболяване, което може да засегне нормалната функция на уринарния тракт. Наличие на уретрална подвижност. По-малко от 150 мл. остатъчна урина. Отрицателен резултат от изследването на урина за инфекция или хематурия.
Всички случаи, които не отговарят на посочените по-горе критерии се диагностицират като усложнена SUI.(6)
Типични примери са: наличие неотложна инконтиненция, непълно изпразване на пикочния мехур, предхождащи операции за SUI или тежък генитален пролапс под нивото на introitus vaginae.
При жени с усложнена SUI използването на допълнителни тестове като „Дневник на пикочния мехур“ и многоканални уродинамични изследвания биха могли да бъдат показани.
Дневник на пикочния мехур (Bladder Dairy) – най-често той се прави за 3-7 дни, през което време се вписва количеството на изпитите течности, честотата на уриниране през деня и нощта, честотата на изпускане на урина при закашляне, кихане и др., а също така наличието и честотата на неволно изпускане при внезапни позиви за уриниране.
Като споменаваме Urodynamic tests (UDT), тук е мястото да се отбележи, че ролята на UDT като диагностичен и прогностичен метод при пациентки със симптоматика на долния уринарен тракт и специално при такива с симптоми на УИ е най-противоречивият въпрос в областта на функционалната урология по цял свят.(17) Без да се вниква подробно в същината на този проблем, кратък анализ на UDT би ни помогнал да се ориентираме в едно море от противоречиви мнения. Ако UDT са способни да отговорят на следните въпроси, логично е да очакваме, те да ни помогнат за правилната диагноза, а оттук и избор на най-правилното лечение, а именно:
• Могат ли UDT да оценят тежестта на SUI и ролята на ISD във всеки конкретен случай? Могат ли UDT да предскажат неуспеха от оперативното лечение на SUI? Дали установяването на детрусорна хиперактивност влошава резултата от оперативното лечение на SUI? Могат ли UDT да предвидят следоперативна ретенция на урината?
Тук представяме заключенията и препоръките на най-авторитетните експертни комисии, занимаващи се с проблемите на UDT при пациентки с SUI, като едновременно се опитваме да отговорим на по-горните въпроси.
Повечето уродинамични параметри се изключително променливи, дори по време на едно и също изследване и това ограничава тяхната клинична стойност (LE 3)
Различни техники на измерване на уретралната функция може да има добра информативност, но често не е в съгласие с другите UDT или с тежестта на UI. (LE 3)
Често има несъответствие между анамнестичните данни и резултатите от UDT (LE 3). Няма доказателства че UDT на уретралната функция могат да предскажат изхода от оперативното лечение на жени с SUI (LE 3). Двата най-често използвани измервания за оценка на SUI са налягането на изпускане на урина при теста на Валсалва. (Valsalva leak point pressure, VLPP, abdominal leak point pressure ALPP) и профилирана уретрометрия (urethral pressure profilometry, UPP). Вярва се, че valsalva leak point pressure ( VLPP) < 60 cm H2O различава чистия ISD от смесения ISD с хипермобилност на мехурната шийка, 60-90 е двузначен; > 90 изключва „чист“ ISD (4)
Urethral pressure profile (UPP) (Urethral pressure – detrusor pressure) 20cm H2O
Данните, че ниски VLPP и UPP могат да предскажат неуспех след MUS или друга слингова операция са много противоречиви, вероятно заради проблемите със стандартизирането.
UDT могат да оказват влияние върху избора на лечение на UI, но не променят процента на успех на консервативното или медикаментозно лечение на SUI. (LE 1a)
Предоперативните UDT при жени с неусложнена, клинично демонстрирана SUI не подобрява резултатите от хирургичното лечение на SUI (LE 1b).
Налице са ниско ниво на доказателства, че наличието на детрусорна хиперактивност е свързано с по-лоши резултати при лечението на SUI със MUS. (LE 3)
Препоръки (Grade of Reference)
Резултатите от теста трябва да се разглеждат в тясна връзка със симптомите на пациентката. Да не се забравя, че има физиологични отклонения, дори при една и съща пациентка и контрол на качеството на запис е много важно. (GR C)
Лекуващият специалист трябва да информира пациентката, че резултатите от UDT могат да са в помощ при избора на лечение, но няма убедителни данни, че използването на UDT ще предвидят изхода от лечение на SUI. (GR C)
В случаите, когато се предприема консервативно лечение не е необходимо извършването на UDT. UDT са показани, ако резултатите от тях могат да променят избора на оперативния метод на лечение. (GR B)
Не използвай UPP или ALPP, VLPP за оценка тежестта на инконтиненцията или като фактор, който може да предвиди изхода от оперативно лечение. (GR B)
Cochrane library revue от 2013 заключва, че няма достатъчно достоверни данни, които да препоръчат или отхвърлят предоперативното извършване на UDT.(9)
Становището на Европейската асоциация по урология от 2016 г. е, че: „Добре снетата анамнеза и клинично изследване са напълно достатъчни за избор на правилното лечение при жени с неусложнена уринна инконтиненция“.
UDT могат да помогнат при случаите когато има несигурност относно най-подходящия метод на инвазивно лечение.
Ако решите да предприемете извършването на UDT, то те трябва да отговарят на най-високите световни стандарти, за да могат резултатите да са валидни и полезни.(3)
Независимо от казаното все още има отделни автори, които вярват че UDT са показани преди лечението на пациентки със смесена уринна инконтиненция, предхождащо неуспешно хирургично лечение и при случаите на неврологичен пикочен мехур или тези с проблеми на изпразване на пикочния мехур (voiding dysfunction).
Методи на лечение на SUI
В началния етап на лечение болшинството автори препоръчват да се започне с консервативни методи на лечение и постепенно да се премине към по-инвазивни методи, ако първоначалните не доведат до подобрение на състоянието. Успоредно с това лечението на съпътстващи заболявания като хипертония, диабет, неврологични заболявания (Паркинсон) е важно условие за успеха на лечение на SUI.
Според ICS „Консервативно лечение се считат група от лечебни прийоми, които обикновено могат да се извършват от самата жена под наблюдението и ръководството на медицинско лице, обучено на тях”. Изброените по-долу промени са с доказан лечебен ефект в множество съвременни изследвания.
Промяна начина на живот.
Промяна в диетата като избягване на кофеин, алкохол, дразнещи храни и др., спиране на тютюнопушенето, контрол на теглото и загуба на излишните килограми, повече физическа активност, избягване на констипацията.
Упражнения за тазовите мускули (pelvic floor muscles exercises, Kegel exercises). Упражненията на Кегел представляват стягане и отпускане на тези мускули, които биха се употребили, за да се прекъсне уринирането и/или задържането на газове. Те трябва да се извършват ежедневно, като резултатът започва да се чувства след 3-6 месеца.
Влагалищни песари (гривни)
Хирургично лечение на SUI.
През 1961 J.C. Burch, описва операция, наречена „колпосуспенсия“(Burch retro pubic colposuspension). (Фиг 3) Тази операция революционизира лечението на стрес инконтиненцията на урината при жените и за много десетилетия се счита „златен стандарт“. Години по-късно операцията започва да се извършва лапароскопски, коeто скъсява времето за възстановяване и спестява от болките в следоперативния период. Понастоящем множеството авторитети приемат извършването на Burch colposuspension при следните две клинични ситуации: първата е при пациентки, които се нуждаят от хирургично лечение за SUI и не желаят интервенция със синтетичен слинг; втората група включва жени, които подлежат на абдоминална сакроколпосуспенция с или без SUI. Това мнение се подкрепя от RCT (Randomized Controlled Trial) от Brubaker et al., които установяват 23,8% срещу 44.1% следоперативна SUI, съответно при жени с и без Burch colposuspension по време на абдоминална сакро-колпосуспенция.(7)
Тук е важно да се забележи, че при жени, страдащи ISD (intrinsic sphincter deficiency) и тези с неподвижна предна влагалищна стена или неподвижност на мехурната шийка Burch colposuspension e изцяло неефективна. При тази група жени се препоръчва ретропубичен MUS.(16)
Autologous fascia (m. Rectus abdominis) pubovaginal sling ( AF-PVS) беше популяризирана от McGuire and Lytton през 1978 с 80% успех при пациентки SUI в резултат на ISD. Популяризираното на MUS доведе до AF-PVS да бъде запазена за случаите с Тип 3 SUI (“a fixed urethra with an open bladder neck”), смесена уринна инконтиненция, като част от операции за реконструкция на уретрата и при пациенки с неуспешно предхождащо оперативно лечение на SUI.(5)
През 1990, Ulmsten и Petros лансират интегралната теория за SUI, концепция, която даде развитие на модерната противо – инконтинентна хирургия.(20) *
*Теорията приема, че фиксирането на средната уретра към pubic bone посредством ligg. Pubourethralis представлява главната физиологичната опорна област на уретрата, отговорна за уринната континенция. Загубата на опора в тази област, която играе критична роля в механизма на задържане на урината, потиска нормалната уретрална коаптация (адаптация, нагаждане), когато интра-абдоминалното налягане е повишено и от своя страна води до УИ. Трите тазови органа – пикочен мехур, влагалище и ректум са закрепени на мястото си в таза от три подкрепящи лигамента, lig. Pubourethralis, lig cardinalis/uterosacralis и arcus tendinous fasciae pelvis. Фасцията на влагалището е интимно свързана с тези поддържащите лигаментии и перинеума.
Taкa ориентираните в 3 посоки мускули провеждат налягането върху органите и осигуряват тяхното положение, форма и сила.(21)
Клиничното приложение на тази теория се доказа при последвалото ново място на поставяне на слинга към по-дистална позиция под уретрата, описана като MUS (mid urethral sling). През 1995 г. така нареченият „tension-free” полипропиленов меш, поставен в областта под средната уретра беше въведен за лечението на SUI. (Nielson)
Високоефективните резултати, публикувани от всички краища на света, късото оперативно време, минималната инвазивност и ниският процент на усложнения водят до бързо нарастване популярността на тази de novo техника. Макар и редки, ретропубичната TVT техника беше съпроводена със случаи на нараняване на пикочния мехур, черва и големи кръвоносни съдове на таза. Това доведе до въвеждането на т. нар. Транс-обтураторна (trans obturator tape, TOT) модификация, при която по-горе споменатите усложнения бяха сведени до минимум. (11)
Doo et al. рапортува обобщен успех от 94,9% за 5 години след TVT и 95% за TVT-O и 86,6% удовлетворение на пациентки.(12)
Перфорация на пикочния мехур варира от 0,7 -12.9% за TVT и 0-2,3% за TVT-O, ерозия на меша във влагалището 0-2,4%, хематома 0-13,1%, затруднение при уриниране следоперативно се наблюдава в 18,3% за Retropubic TVT и 11,0% след TVT-O.
Днес MUS (mid-urethral sling) се счита като нов „златен стандарт“ за хирургичното лечение на SUI.
Бърз поглед на различни техники и материали, използвани при MUS, не показват предимството на един метод, сравнен с останалите или предимство на определен фирмен производител на употребявания за тази цел синтетичен материал. Сравнявайки различните ретропубични слингови процедури най-голямото изследване на Meschia et al. показва добрите резултати на TVT Gynecare vs. IVS tunneler US surgical vs. SPARC (Suprapubic arc) AMS и не намира разлика в процента на успех и на двете.
При сравнение на ретро-пубичната TVT с Trans-obturator tape (TOT, TVT-O) мета-анализа на Latthe et al. показва много подобни резултати от двета метода. (86,8% успех)(24)
Сравнявайки ефективността и безопасността на “inside-out” (TVT-O) vs “outside-in”(TOT) резултатите на успешно лечение (86% vs.92%) и субективно удовлетворение на пациентките съответно 96% и 98% са идентични.(22)
Lee et al. установяват 83,9% успех от лечението с TVT secure U-type, което прави този метод по-малко ефективен в сравнение с останалите MUS техники.
Независимо от плетората резултати, подкрепящи употребата на MUS и мнението на световните експерти в тазовата хирургия, че този вид интервенция днес е златен стандарт при лечението на SUI, една част от жените се чувстват некомфортно с тези слингове, включително и тези употребявани при MUS. Това е последствие от публикацията на FDA (Food and Drugs Administration) от 2011 г., която изпрати предупреждение към всички производители, институции и лекарски организации за опасността от употребата на синтетични платна при хирургичното лечение на пролапса на гениталните органи. (18) Този документ оказа значимо влияние върху употребата на тези продукти при влагалищната реконструктивна хирургия. Независимо, че предупреждението бе специфично насочено срещу употребата на платна при лечението на гениталния пролапс, тази публикация предизвика истинска буря в медийното пространство, което неминуемо доведе до отрицателното отношение на пациенти и голямо болшинство клиницисти и към употребата на синтетични слингове за лечението на SUI.
Друг широко обсъждащ се въпрос е „необходимо ли е извършването на оперативно лечение на стрес УИ, заедно с това за корекция на различни видове генитален пролапс“.
В анализа на данни за Cochrane Database of systematic revues, Baessler et al. заключват, че при жени с генитален пролапс и SUI (симптоматична или асимптоматична) извършването на MUS (mid urethral sling) вероятно намалява следоперативната поява на SUI. По-приемлива алтернатива е отлагането на MUS и извършването й на по-късен етап, ако е необходимо.(19)
Резултатите от рутинното извършване на Bursh colposuspension по време на абдоминална сакроколпосуспенсия са противоречиви и трябва да се обсъждат при всеки отделен случай.(23)
Обикновено този метод на лечение е запазен за пациентки с ISD (VLLP<60 mm H2O). Тип 3 SUI (наличие на ISD и липса на descensus и подвижност на мехурната шийка), а също така при пациентки, които не желаят оперативно лечение със синтетичен материал TVT, TOT.
Мета анализ от 2017 г. на 14 изследвания, включващи 2004 пациентки, които са лекувани с различни субстанции, показва 50-70% ефикасност, краткотраен резултат и нужда от повторни инжекции, редки и минимални усложнения. Изследването не открива разлика в качеството на различните субстанции, използвани с тази цел.
Заключение и изводи.
SUI засяга много жени през втората половина на живота им. В това ревю описахме и оценихме последните методи на лечение на SUI, включително противоречията около употребата на трансвагиналния меш. Налице са огромен брой изследвания, които подкрепят укрепването на тазовата мускулатура с упражнения, като начално лечение на SUI. Влагалищните песари продължават да бъдат ефективен метод за облекчаване симптомите на SUI.
Burch colposuspension и Pubovaginal sling са другите методи на лечение на SUI с много добри резултати и могат да бъдат избор на лечение за жени, които искат да избегнат меш-импланти. За жените, които искат да избегнат синтетичните меш-импланти, Burch urethrosuspention и pubovaginal sling са методите на избор за лечение с много добри резултати. Интра- и постоперативните усложнения, а също така и комплексният хирургичен характер на тези методи на лечение могат да ограничат тяхната употреба.
Рутинното извършване на MUS не се препоръчва по време на операции за корекция на гениталния пролапс. Това трябва да се преценява при всеки отделен случай от опитни хирурзи и се приложи основно при жени с множество рискови фактори от рецидивиране на гениталния пролапс.
В заключение, лекарят трябва да индивидуализира лечението на SUI при всеки отделен случай, като се базира на симптомите, морбидния статус на пациентката и риска от усложнения на различните оперативни методи на лечение.
Библиография
(1) Abrams P. et al., The standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourology and urodynamics. 2002, 21:167-178
(2) American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion. 603; june 2014. (reaffirmed 2017)
(3) Baessler K.et al. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urine incontinence. Cochrane Database of systematic Revues 2018, Issue 8
(4) Bergman A et al., Proposed management of low urethral pressure type of genuine stress incontinence. Gyn. Obst. Invest, 1989;27;155-9
(5) Blayne К,et al. The autologous fascia pubovaginal sling for complicated female stress incontinence CUAJ • February 2012 • Volume 6, Issue 1, Canadian Urological Association
(6) Blaivas & Olson. Stress incontinence: Classification and stress incontinence surgical approach. J. of Urol. 1988, 139(4), 727-31
(7) Brubaker L et al. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce SUI. N. Eng. J Med 2006;354;1557-66
(8) Cerruto MA et al., Prevalence, Incidence and Obstetric Factors’ Impact on female urine incontinence in Europe: A systematic review. Urol. Int., 2013, 90,1-
(9) Clement KD et al. Urodynamic studies for management of urinary incontinence in children and adults (Revue), Cochrane library 2013.
(10) Cristle CD.,et al. Q-tip test in stress urine incontinence. Obstet. Gynaecol. 1971; 38; 313-5
(11) Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure for treatment of SUI in women. Prog Urol 2001; 11.
(12) Doo CK et al., Five years outcome of TVT tape procedure for treatment of female SUI. Eur Urol. 2006;50;333-8.
(13) Ferreira CHJ and K Bo, The pad test for urinary incontinence in women., Journal of Physiotherapy. 2016
(14) Kobashi K C et al., Surgical treatment of female SUI: AUA/SUSU guidline. J of Urology, 2017.
(15) Krhut J. et al. Pad test. Revue. Jr. Neurological Urodynamic, 2014;33(5),507-15
(16) Kruger PK et ai. Does the Burch colposuspension still have a place in modern gynaecology. O&G forum 2015, 25; 25-8.
(17) Lemack GE, Use of urodynamics prior to surgery for urinary incontinence: How helful is preoperative testing? Indian J Urol. 2007, 23(2) 142-7.
(18) Menchen LC et ai. An appraisal of FDA warning on urogynecological surgical mesh. Curr. Urol. Rep. 2012. 13;231-9.
(19) Nambiar AK et al. The role of Urodynamics in the evaluation of urinary Incontinence: The European Association of Urology in 2016. European Urology.,71, 2017, 50
(20) Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical consideration. Acta Obstetrica and Gynecologica Scandinavia. Supplement 1990;153:7-31.
(21) Petros PE, Woodman PJ. The integral theory of continence. Int. J. Pelvic flow dysfunction. 2018; 19: 35-40.
(22) Roumeguere T et al. TOT for female stress incontinence: One year follow-up in 120 patients, Eur Urology., 2005;123;212-17
(23) Sinclair A. et al., Review: The psychosocial impact of urinary incontinence in women. The obstet & gynaecol, 2011, 13; 143-8.
(24) Spinosa JP et al. Suburethral sling inserted by transobturator route in the treatment of female stress urine incontinence: Preliminary results in 117cases. Eur. J Obst&Gynaecol Reproductive Biol.
(25) Wallner L P et al. Prevalence and severity of undiagnosed urinary incontinence in women. Am.J. Med 2009,122(11);1037-42.
