Брой 3/2017
Д-р Б. Бечев, д. м.
ПСАГБАЛ „Света София“ – София
САГБАЛ „Д-р Щерев“ – София
Катедра по Акушерство и гинекология, Медицински университет – Варна
Въведение
Цервикалната инсуфициенция се среща в 0,1%-1% от всички бременности и представлява малостойност на шийката и долната част на истмичната част на матката, които не могат да задържат плода в матката. Класическото лечение е оперативно и представлява извършването на вагинален серклаж. За първи път е описан от Lash и сътр. През 1950 г., и по-късно от Shirodkar (1,2). В момента най-често използваната техника е въведена от Мc Donald през 1957 г. (3). Състои се в поставянето на един нерезорбируем конец на границата между порциото и вагината с помощта на атравматична игла. В някои случаи на изключително скъсена, деформирана или липсваща маточна шийка, операцията не може да се направи вагинално и това налага извършването й чрез трансабдоминален достъп. За първи път техниката на поставяне на трансабдоминален серклаж е описана от Benson през 1965 г. (4). Развитието на мини инвазивната хирургия доведе до появата на нов вид оперативна техника за поставяне на серклажния конец – лапароскопски трансабдоминален серклаж. През 1998 г. Scabietta и кол. докладват първия случай на лапароскопски трансабдоминален серклаж (ЛТС) при небременна пациентка, а по-късно през същата година Lesser и кол. извършват същата процедура при бременна жена (5,6). Предимствата на лапароскопския серклаж се изразяват в намалената оперативна кръвозагуба, по-малката постоперативна болка, намаления процент на адхезии, както и по-малкия болничен престой и по-бързото възстановяване на пациентките.
Подбор на пациентките
За разлика от някои автори, които предпочитат извършването на ЛТС в небременно състояние, ние извършваме процедурата само при бременни пациентки във втория триместър (12-16 г.с.), независимо от вида на бременността – едноплодна или двуплодна. Досега в литературата не съществува единно мнение за точния срок на бременността, в който трябва да се направи лапароскопския серклаж. Кандидати за процедурата са всички пациентки, които са претърпели неуспешен вагинален серклаж, довел до загуба на плода или прематурно раждане във втория или третия триместър. Индицирани за ЛТС са жени с изключително скъсена, деформирана или липсваща маточна шийка, при които операцията не може да се осъществи чрез вагинален достъп.
Оперативна техника
Преди процедурата изследваме влагалищната честота и цервикалния секрет, за да се изключи наличие на патогенни организми, хламидия и микоплазма. Предоперативното ултразвуково изследване е задължително за потвърждаване виталността на фетуса и гестационния срок. Лапароскопския трансабдоминален серклаж извършваме с обща ендотрахеална анестезия, без използване на маточен манипулатор и пациентката се привежда в дорзолитотомична позиция. След поставяне на Фолиев катетър и извършване на периумбиликална инцизия, 10 мм троакар за лапароскопа се въвежда чрез директен метод. Трите 5 мм работни троакара се поставят супрапубично под визуален контрол. След оглед на коремната кухина чрез 30° оптика на лапароскопа, пристъпваме към отварянето на plica vesicouterina с помощта на ножица на Мetzenbaum и биполярен граспер. Пикочният мехур се мобилизира и се диференцира везико-цервикалното пространство. Разширяваме перитонеалната инцизия в латерална посока, с цел достигане и идентифициране на a.uterine двустранно. През средния супрапубичен порт прекарваме нерезурбируем полипропиленов конец 0 на атравматична игла медиално от a.uterine в аваскуларната зона, чиито връх излиза над ligamentum sacrouterinum. Процедурата се повтаря контралатерално. Наличието на 30° оптика спомага за точното визуализиране на задния лист на широката връзка и прецизното поставяне на серклажния конец, което е от съществено значение, поради липсата на маточен манипулатор. Конецът се завързва екстракорпорално отпред в цервико-истмичната зона с помощта на възелоизбутвач, поради липсата на пространствени възможности за интракорпорално връзване. Не извършваме перитонизация. След интервенцията правим ултразвуково изследване за потвърждение виталността на фетуса/сите, Доплерово измерване на a.uterine, както и проследяване на двата бъбрека, за да се установи липсата на хидронефроза. Оперативната кръвозагуба е минимална (˂ 20 мл). Не сме наблюдавали пери- или постоперативни усложнения, както и не се е наложила конверсия към лапаротомия. Пациентката се изписва на 2-я следоперативен ден след токолитична терапия и се назначава елективно цезарово сечение след навършване на 38 г.с (36 г.с при двуплодна бременност).
Дискусия
До този момент в литературата не съществува единно мнение за конкретния срок за извършване на ЛТС, както и са описани различни оперативни техники. Те се различават както по отношение на използваната апаратура и инструментариум, така и по отношение на достъпа и отделните етапи на операция. Ние предпочитаме извършването на лапароскопски трансабдоминален серклаж да се прави само при бременни пациентки с анамнеза за истмико-цервикална инсуфициенция след навършване на 12 г.с. В нашата практика използваме проленов конец 0 (Ethicon Endo Surgery, Somerville, NJ, USA), но на пазара съществува голямо разнообразие от шевен материал – Mersilene tape, polyester (Braun Medical AG, Sempach, Switzerland), полипропиленов меш и др (7,8). Смятаме, че поставянето на серклажния конец медиално от a.uterine представлява безопасна и сигурна техника, с цел избягване на нежелателно кръвотечение или нараняване на уретерите. Проучванията в специализираната литература показват, че ЛТС е ефективна и сигурна процедура, която води до успешно приключване на бременността след 38 г.с в 89%- 97% от случаите при пациентки с цервикоистмична инсуфициенция (9,10).
Книгопис
1. Lash AF, Lash SR. Habitual abortion: the incompetent internal os of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1950; 59:68-76
2. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955; 52:299-300
3. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynecol Br Commonw 1957; 64:346-353
4. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol 1965; 25: 145-155
5. Scibetta JJ, Sanko SR, Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage. Fertil Steril 1998; 69:161-163
6. Lesser KB, Childers JM, Surwit EA. Transabdominal cerclage: a laparoscopic approach. Obstet Gynecol 1998;91:855-856
7. Burger NB, Brolmann HA, Einarsson J. Effectivness of abdominal cerclage placed via laparotomy or laparoscopy: systematic review. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18:696-704
8. Ghomi A, Rodgers B. Laparoscopic abdominal cerclage during pregnancy. A cese report and a review of the described operative techniques. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:337-341
9. Whittle WL, Singh SS, Allen L et al. Laparoscopic cervico-isthmic cerclage: surgical technique and obstetric outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:364-367
10. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestagations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663-671
