Брой 2/2019
Доц. д-р Р. Георгиева, д.м.
Клиника по неонатология, Университетска Детска Болница, МУ – София
Неонаталният и ранният кърмачески период период се характеризират с незрялост на организма на новороденото дете и кърмачето, специфична чувствителност към различни фактори на околната среда и несъвършени адаптивни механизми. Това е предпоставка за по-голямата честота на остри, драматични промени в състоянието на новородените деца и малките кърмачета, свързани най-вече с абнормна регулация на дишането, сърдечната дейност и циркулацията, тригерирана от външни фактори, взаимодействащи със специфични физиологични характеристики. В значителна част от случаите тези събития са животозастрашаващи и са обект на интензивни проучвания и разработване на профилактични програми.
Един отдавна известeн феномен е синдромът на внезапна смърт на кърмачето, наблюдаващ се най-често във възрастта до 6 м и с пикова честота около 2-3-ти месец след раждането. Много изследвания са посветени и на т.нар. привидно животозастрашаващи състояния, които са с добра прогноза, но пък са повод за чести спешни консултации и хоспитализации.
През последните години клиничните наблюдения доведоха до оформянето на нова нозологична единица, проявяваща се в първите часове след раждането – внезапен неочакван постнатален колапс на новороденото дете (Sudden Unexpected Postnatal Collapse), описан в австралийската, европейска и американска литература. Характеризира се с настъпване на апнея, хипотония, бледост, брадикардия, цианоза и кардиореспираторна недостатъчност (2,6,17). Наблюдава се при видимо здрави, доносени новородени деца скоро след раждането, често по време на началния контакт кожа с кожа, в положение по корем или по време на първите опити за кърмене (1). Етиологията не е съвсем ясна, но умората на майката или отклоняване на вниманието й вероятно имат ключова роля за неправилното позициониране на новороденото дете и обструкция на дихателните пътища(9,19)
Британската асоциация по перинатална медицина използва следните основни критерии за диагнозата внезапен неочакван постнатален колапс.
1. Наблюдава се при новородени деца с гестационна възраст >35 седмици
2. Нормална оценка по Апгар на 5-та минута, състояние на новороденото дете след раждането, показано за рутинни постнатални грижи
3. Настъпва внезапен колапс, с кардио-респираторна недостатъчност, която изисква вентилация с позитивно налягане или ресусцитационни действия
4. Явява се през първите 7 дни след раждането
5. Изходът може да бъде летален, с необходимост от продължителна интензивна терапия или вентилация с позитивно налягане
В ранния постпартален период като резултат от продължителното раждане, болката и сънната депривация, майките натрупват физическа и психична умора. Признаците включват мускулна слабост, трудно бодърстване, неспособност за концентрация, летаргия и физическо изтощение (13). Умората води до затруднена преценка, забавено време на реакция, нарушения на вниманието и намалени психомоторни умения (8,10,21). С увеличената сънна депривация когнитивните процеси се забавят, увеличено е времето на реакция и концентрация, наблюдава се изразена емоционална лабилност (11). Множество проучвания в областта на здравеопазването и авиационната индустрия показват силно неблагоприятния ефект на умората при лекарите, сестрите, авиационните пилоти върху сигурността на пациентите и пътниците. Резултатът е наличие на много смъртни случаи и значително изразходване на финансов ресурс за обществото. Сънната депривация може да наподобява алкохолна интоксикация с подобни негативни странични ефекти.
След 19 часа безсъние способността за изпълнение на задачи е еквивалентна на тази на индивид с алкохолна концентрация 0,05%. След 24 часа безсъние времето на реакция е забавено и е еквивалентно на това на индивид с алкохолна концентрация в кръвта 0,1%, което надвишава легалните граници за управление на моторно превозно средство в повечето щати на САЩ (20,22). В рания постпартален период екстремната умора, сънна депривация и използването на наркотични аналгетици за контрол на болката могат да предизвикат заспиване на майката, държейки детето си в ръце и в неблагоприятна позиция, създаваща рискове за обструкция на дихателните пътища. Важно е, когато майките се чувстват уморени или разсеяни да потърсят помощ от медицинския персонал и да осигурят безопасна среда за бебето.
В първите часове след раждането вниманието на майките се отклонява лесно от използването на мобилни телефони и социални медии. В желанието си да споделят новините за щастливото събитие, те често проверяват телефоните си, изпращат снимки и текстови съобщения. Проучвания показват, че за първите два часа след раждането, родилките изпращат до 30 съобщения, като в това число не се включват участия и постове в социалните медии, изпращане на снимки и телефонни разговори (16). Това причинява значително отклоняване вниманието на родилката и е сериозна опасност, особено ако бебето е в ръцете й. Изпращането на СМС по време на шофиране води до 23 пъти повишаване на риска за пътни инциденти (14).
Визуално мануалното взаимодействие с телефона води до значително разсейване на майката в постпарталния период. В наскоро публикувани съобщения за 26 случая на внезапно настъпил неочакван постнатален колапс три са настъпили по време на употреба на смартфон от майката (16). Когато майката е екстремно уморена, със сънна депривация, или заета със смартфона си, тя може да не обърне внимание на положението на детето в ръцете и да не забележи, че дихателните му пътища са с намалена проходимост, поради лошо позициониране. Новороденото дете лесно може да се задуши и да бъде намерено мъртво.
Екстремна умора/сънливост сред здравните работници и пилотите, както и отвличане на вниманието чрез смартфони, имат ефект на алкохолна интоксикация и могат да доведат до фатални инциденти.
Необходими са проучвания за предразполагащите фактори и провеждане на кампания за превенция сред медицинския персонал и родителите. Скорошно проучване показа, че 53% от случаите на внезапен неочакван постнатален колапс са свързани с обструкция на дихателните пътища по време на кърмене или в положение по корем. Когато майките са сами с новородените си деца, те разпознават признаците на колапс само в една трета от случаите (2).
ЧЕСТОТА
Честотата, определена чрез анализ на публикувани проучвания, варира от 2,6 до 133/100 000 живородени деца (3,6,18). Въз основа на тези данни може да се изчисли, че в САЩ годишно се регистрират между 91 и 4634 случая на внезапен неочакван постнатален колапс (6). Вероятно обаче истинската честота е по-висока, поради твърде широката вариация на използваните дефиниции (17). Друга особеност, е че случаите на новородени деца с внезапен неочакван постнатален колапс, които са оживели след ресусцитация, не се включват в статистическите данни (17).
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Т.нар. хипотеза за тройния риск се използва понастоящем за обяснение патогенезата на синдрома на внезапна смърт на кърмачето. Подобен подход може да се използва и при внезапния, неочакван постнатален колапс и трите групи на риск включват: вътрешна ранимост, напр. транзиторна хипоксемия преди раждането, вариации в развитието, напр. лека хипотония, външни фактори – опиоидна медикация на майката по време на раждането, неправилно положение на бебето по време на телесен контакт с майката или при опит за кърмене (19).
В по-нови публикации потенциалните рискови фактори се категоризират като майчини, перинатални, неонатални и ситуационни от околната среда. Последните могат значително да бъдат модифицирани чрез подходящо обучение и информация на родителите, както и интервенции отстрана на медицинския персонал, които могат да намалят рисковете (7).
Рискови фактори отстрана на майката
• Първо раждане
• Аналгезия с опиати
• Регионална или обща анестезия в рамките на 8 часа преди събитието
• Приложение на магнезиев сулфат по време на раждането
• Боди мас индекс на майката > 25 kg/m2
• Ниска околна температура
• Опити за кърмене без наблюдаващ медицински персонал
Перинатални рискови фактори
• Пренатално настъпил фетален дистрес
• Пасаж на мекониум в околоплодната течност
• Необходимост от значителна кардио-пулмонална ресусцитация след раждането
• Раждане чрез Цезарово сечение
Неонатални рискови фактори
• Положение на новороденото дете по корем
• Умора на новороденото дете
• Недоносеност
• Обструкция на дихателните пътища
• Вродени сърдечни малформации, напр. прекъсната аортна дъга
• Персистираща белодробна артериална хипертония
• Инфекции – пневмония, сепсис
• Вродени метаболитни заболявания – вродена лактатна ацидоза, дефекти на урейния цикъл
• Оторинолалингологични проблеми – пролапс на епиглотиса, ларингомалация
Фактори от околната среда
• Кърмене, особено първи опит
• Контакт кожа с кожа при новородено в положение по корем или странично
• Невнимание отстрана на майката, напр. при използване на смартфон
• Умора и сънна депривация на майката
• Майката е оставена сама с новороденото дете
Най-важните рискови фактори са следните:
1. Положение на детето по корем
2. Първо раждане
3. Първи опит за кърмене в отсъствието на медицинско лице
4. Отклоняване вниманието на родителите чрез смартфони (5,12,15)
В по-ново съобщение за 26 случая на внезапен неочакван постнатален колапс, 15 от децата са били в положение по корем за осигуряване на контакт кожа с кожа, 18 са били на майки първескини, 13 от инцидентите са се случили по време на ненаблюдаван от медицински лица опит за кърмене през първите 2 часа след раждането, а 3 случая са настъпили по време на занимания на майката със смартфон (16).
ВРЕМЕ НА НАСТЪПВАНЕ НА ВНЕЗАПНИЯ НЕОЧАКВАН ПОСТНАТАЛЕН КОЛАПС
Около 1/3 от случаите са наблюдавани през първите 2 часа след раждането, често по време на първите опити за кърмене, 1/3 между 2 и 24 часа след раждането и 1/3 в периода между първи и седми постнатален ден (12). При новородени деца, без подлежаща патология, средната възраст на настъпване на постнаталния колапс е 70 минути след раждането, а при новородени с подлежаща неонатална патология е 195 минути (2). В някои проучвания обаче в преобладаващата част от случаите /73%/, постнаталният колапс настъпва през първите 2 часа след раждането. Интересни са наблюденията в Испания, където се установява, че честотата на постнаталния колапс се е увеличила от 0,06/1000 до 0,74/1000 след въвеждането на ранната практика за контакт кожа с кожа.
ИЗХОД И ПРОГНОЗА
Прогнозата е неблагоприятна, като много от децата умират по време на събитието, а други – след продължителен болничен престой. Преживелите новородени деца са с риск от развитие на тежка хипоксично-исхемична енцефалопатия, гърчовете се явяват до 6-я час след инцидента и преживелите пациенти имат тежки неврологични дефицити.
МЕРКИ ЗА СИГУРНОСТ, ПРИЛАГАНИ ВЕДНАГА СЛЕД РАЖДАНЕТО
1. Стандартизиране на постпарталната процедура за контакт кожа с кожа
2. Честа проверка на състоянието на децата в ранния постпартален период – дишане, двигателна активност, цвят на кожата, мускулен тонус и позиция.
3. Промяна позиция на детето, която може да доведе до обструкция на дишането или други промени в състоянието, водещи до внезапен колапс
4. Продължително наблюдение от обучен персонал
5.Използването на чек листи може да подобри сигурността
6.Продължителна пулсоксиметрия
7. Чести проверки на състоянието на детето, когато то е при майката
8. Първите опити за кърмене да стават в присъствие на медицинско лице
9. Осигуряване на достатъчно акушерки и медицински сестри, включени в наблюдението на новородените деца
БЕЗОПАСНО ПОЗИЦИОНИРАНЕ НА НОВОРОДЕНОТО ДЕТЕ ПО ВРЕМЕ НА ПРОЦЕДУРАТА КОЖА С КОЖА
1. Винаги трябва да се вижда лицето на бебето
2. Носът и устата са открити
3. Главата е обърната на една страна
4. Шията на бебето е изправена, без сгъване
5. Раменете и гърдите на бебето са в контакт с кожата на майката
6. Краката на бебето са флектирани
7. Гръбчето е покрито с одеяло
8. Състоянието на бебето се проверява често от медицинския персонал
9. Когато майката желае да поспи, бебето се поставя на креватче и се наблюдава от медицинския персонал, или друг близък, който е в адекватно и бодро състояние
ПРЕВЕНЦИЯ НА ВНЕЗАПНИЯ И НЕОЧАКВАН ПОСТНАТАЛЕН КОЛАПС (7,23).
1. Обучение на родителите – трябва да бъде започнато още преди раждането на детето и да продължи в постнаталния период. Целта е да бъде проведено така, че родителите да не бъдат изплашени от ранното кърмене и осигуряване на контакт кожа с кожа. Основният акцент трябва да бъде правилното позициониране на детето, така че да бъде осигурена максимална проходимост на дихателните пътища по време на кърмене и контакт кожа с кожа с майката. Трябва да бъдат дадени разяснения, че умората на майката и отклоняването на вниманието й са чести в постнаталния период и представляват сериозна опасност за новороденото дете. Трябва изрично да се обясни на майката, че ако се чувства много уморена, по-добре е да постави новороденото по гръб в креватчето. Добре трябва да бъде разяснена и опасността от използването на смартфони, когато бебето е в ръцете на майката.
Други превантивни стратегии включват мониториране на новородените деца през първите два часа след раждането (4). Много е важно медицинските сестри да наблюдават първите опити за кърмене и контакт на майката с новороденото дете.
По време на програмите за обучение на медицинския персонал и родителите основният призив е да се обръща внимание на това бебето да е розово и нормално позиционирано. През първите два часа след раждането новороденото дете трябва да бъде наблюдавано от медицински персонал през 15 минути.
При провеждане на обучение на 254 медицински сестри предварително им е бил зададен въпрос: Чували ли сте някога за клинично състояние на внезапен неочакван постнатален колапс? 170 медицински сестри (67%) са отговорили с да, 58 (23%) с не, а 26 (10%) не са били сигурни.
Синдромът на внезапен неочакван постнатален колапс е потенциално фатален клиничен феномен, характеризиращ се с бледост, отпускане и ареактивност, апнея, брадикардия, цианоза и кардио-респираторна недостатъчност при привидно здрави доносени деца скоро след раждането. В по- голямата част от случаите причината е задушаване, следствие на обструкция на дихателните пътища, поради неправилно позициониране на новороденото дете. Анализите показват, че честотата на тези инциденти нараства през последните години. Това показва необходимостта от въвеждането на програми за превенция сред родителите и медицинския персонал. Очаква се те да бъдат с висока ефективност, предвид изключително показателния ефект на кампанията „ спане по гръб“ за превенция на синдрома на внезапна смърт на кърмачето.
Принципите за превенция на внезапния и неочакван постнатален колапс са следните:
1. Стандартизирани процедури за постнаталния период, включващи развитие на алгоритъм за непрекъснато наблюдение и мониториране
2. Осигуряване на максимално добра адаптация, терморегулация, оптимална позиция на бебето при контакт кожа с кожа и наблюдение и помощ при първите опити за кърмене
3. Поставяне на новороденото дете в позиция, която предотвратява обструкция на дихателните пътища
ЛИТЕРАТУРА
1.Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U, Apparent life threatening events in presumably healthy newborns during early skin to skin contact, Pediatrics, 2011;127;e1073 – e 1076
2. Becher JC, Bhushan SS, Lyon AJ, Unexpected collapse in apparently healthy newborns – a prospective national study of a missing cohort of neonatal deaths and near death events, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2012;97;F30-4
3. Davanzo R, DeCunto A, Paviotti G et al., Making the first days of life safer: preventing sudden unexpected postnatal collapse while promoting breastfeeding, J Hum Lact, 201531;47-52
4.Davanzo R, Travan L, Verardi G et al.Preventing sudden unexpected postnatal collapse in term and late preterm newborn infants: A surveillance trial.Ital J Pediatr 2014;40 ( Suppl 2 ):A5
5.Davanzo R, Travan L, Ludington SM, Morgan K, Infant assessment and reduction of sudden unexpected postnatal collapse risk during skin to skin contact, Newborn Infant Nurse Rev, 2014,4;28-33
6.Ferrarello D, Carmichael T, Sudden unexpected postnatal collapse of the newborn. Nurs Womens Health, 2016, 20;268-275
7. Garofalo NA, Newkirk EA,Noto JL, An innovative educational program for the prevention of sudden unexpected postnatal collapse ( SUPC ) 0f newborns, Neonatology Today, 2018, 13(11), 3-15
8.Graves K, Simmons D, Reexamiming fatigue, Crit Care Nurse, 2009;32;112-115
9.Hageman JR, Rodriguez NA, Wild BM, Smith BM, Filler LE, Sudden unexpected postnatal collapse, Commentary on Lutz TL, Elliott EJ, Jeffrey HE, Sudden unexplained early neonatal death or collapse: a national surveiilance study, Pediatr Res, 2016, 80;493-498;Questions of the Week Series. J.A. Stockman III, MD, editor: Copyright, American Board of Pediatrics, Chapel Hill, NC, Release date: September 6, 2017
10. Harrison Y, Horne JA, The impact of sleep deprivation on decision making: a review, J Exp Psychol, 2000, 6(3), 236-249 )
11.Helmreich RI, Davies JM, Culture, threat and error: lessons from the aviation, Can J Anaesth, 2004;51;R1-R4
12.Herlenius E., Kuhn P, Sudden unexpected postnatal collapse of newborn infants: a review of cases, definitions, risks and preventive measures. Transl Stroke Res, 2013;4;236-47
13.Keller SM, Effects of extended work shifts and shift work on patient safety, productivity and employee health. AAOHN J, 2009;57; 497 – 502
14.Olson RI, Hanovski RJ, Hickman JS, Bocanegra J, Driver distraction – commercial vehicle operations ( transportation uDo editor ), Washington DC;US Department of transportation. Federal Motor Carrier Safety Administrations, 2009;1-285
15.Pejovic NJ, Herlenius E, Unexpected collapse of healthy newborn infants: Risk factors, supervision and hypothermia treatment, Acta Pediatr, 2013;102;680-688
16.Pejovic, Strayer DL, Drews FA, Johnston WA, Cell phone induced failures of visual attention during simulated driving, J Exp Psychol, 2003;9;23-32
17.Poets , Rodriguez N, Pellerite M, Hughes P, Wild B, et al., An acute event in a newborn, NeoReviews 2017;18;e717e720
18.Poets A, Steinfeldt R, Poets CF, Sudden deaths and severe apparent life threatening events in term infants within 24 hours of birth, Pediatrics, 2011;127; e 869 – e873
19. Rodriguez N, Pellerite M, Hughes P, Wild B, Joseph M, Hageman J, Video Corner: An acute event in a newborn, 2017, NeoReviews;18;e717 – 720
20.Scott LD, Hwang WT, Rogers AE et al., The relationship between nurse work schedules, sleep duration and drowsy driving, Sleep, 2007;30;1801 – 1807
21.Stokowski LA, Help me make it through the night ( shift ), Ohio Nurses Rev, 2012;87;12-6,
22.Surani m, Murphy J, Shah A, Sleepy nurses: Are we willing to accept the challenge today ?, Nurse Adm Q, 2007;31;146-151 ).
23.Winter LF, Jay P Goldsmith, Committee on Fetus and newborn, Task force on sudden infant death syndrome, American Academy of Pediatrics, Pediatrics,2016 3, vol 138,
