Брой 8/2012
доц. Никола Василев,
Председател на Българската асоциация по
онкогинекология, началник на Клиниката по обща и
онкологична гинекология, ВМА
Превенцията на злокачествени тумори се състои от първична и вторична профилактика.
Първичната е недопускане на контакт с причинителя на рак. Вторичната – своевременно откриване и лечение на предраковите и раковите заболявания. Пример за първична профилактика е въвеждането на ваксината срещу човешкия папиломен вирус, първопричинител на рак на маточната шийка. Дефиницията за своевременно откриване и лечение на предрак и ранен рак трябва да се промени – не просто намиране, а активно търсене и регистриране на тези състояния в здравото население, за да се постигне превенция. Именно това е онкологичния скрининг.
Няколко думи за това що е скрининг, тръгвайки от гинекологичния преглед. Той бива два основни вида – преглед на жени с гинекологични оплаквания и преглед на жени без оплаквания. Когато имаме оплаквания, прегледът е ясен – търсим причината. Прегледът на жените без оплаквания може да се разглежда като два отделни, твърде различни вида – профилактичен преглед и скринингов преглед. При профилактичния преглед жената се явява по собствена инициатива. При скрининговия преглед – по силата на подсещане. Профилактичният преглед не е целенасочен, даже колкото по-широк е, толкова по-добре. Скрининговият преглед е строго целенасочен, изследва се единствено и само маточната шийка. Не се инвестира в друго, освен в цитонамазка. Резултатът от профилактичния преглед е за собствена консумация, а от скрининговия влиза в национална база данни. От една страна да се знае какво става с това състояние, което активно търсим, а от друга – за да сме сигурни какво става с него, ако се открие в здравата видимо жена такова състояние, лекува ли се, изгубва ли се или отива към по-лошо. Разноските за профилактичния преглед се поемат от жената или осигурителя й, докато при скрининговия преглед би трябвало да се поемат от скринингов бюджет, специално насочен към тази дейност. Т.е. профилактичните прегледи са въпрос на лична здравна култура на човека, докато скрининговите са въпрос на държавна политика.
По какво се различава така наречения организиран популационен скрининг /организиран, защото някой го организира, популационен, защото цялата популация, цялото население подлежи на преглед/ и другите видове първична профилактика.
Трите ключови думи, които го отличават от другите видове първична профилактика са: система за известяване, независим контролен орган и централен скринингов регистър.
Да речем, че от европейски фондове са дадени примерно 20 милиона евро. Какво казва гинекологът – няма да се занимавам с превенция, по-добре да си лекувам, защото парите вървят с пациента и печеля повече. Цитологът казва – дайте ми тези пари и ще изследвам всички намазки, недейте да ги харчите за нищо друго, аз ще ги усвоя. Обаче усвоявайки ги, те в един момент ще свършат. После какво правим , връщаме се в изходна позиция.
Някой трябва да каже, че тези средства трябва да послужат за изграждане на система за известяване, скринингов регистър и орган за контрол. За да могат тези пари да се усвоят по правилен начин и след това системата да заработи.
За качеството на превенцията.
Качеството на някои видове превенция е доказано, а на други е в процес на доказване.
Доказано неефективна превенция имаме при скрининг за рак на белия дроб. Скринингът за рак на яйчника също не е ефективен в сегашния му вид.
Доказано ефективна превенция имаме при цитологичния скрининг за рак на маточната шийка. В процес на доказване е скринингът за рак на млечната жлеза с мамография, скринингът за рак на дебелото черво, скринингът за рак на шийката чрез ДНК тестове за вируса. И първичната профилактика за рак на маточната шийка чрез ваксината е в процес на доказване.
Защо цитологичният скрининг се е доказал, а първичната профилактика още не се е доказала? Причината е в това, че интервала между инвазията на вируса и появата на рак е твърде дълъг и ние, предпазвайки сега момичета и млади жени с ваксината да не получат инвазия на вируса, не можем да знаем дали ще развият рак, защото не е минало достатъчно време, и засега можем да вадим заключения само от това дали развиват или не предарково състояние.
Ефективност на превенцията
По своята ефективност превенцията може да се раздели на оптимална, недостатъчна /хипо/ и прекомерна /хипер/. При оптималната превенция се понижава заболеваемостта, а в резултат от нея и смъртността. Ако заболеваемостта и смъртността се задържат, или се увеличават, превенцията е недостатъчна. Ако имаме излишни инвазивни намеси и създаваме излишни тревоги, без да имаме реално опасно състояние, говорим за хиперпревенция. Типичен пример е превенцията за рак на яйчника. Там чрез сегашните методи се откриват разни въображаеми състояния и жените биват оперирани без нужда. Най-песимистичния вариант е съчетание на хипо и хиперпревенция – точно така е при рака на яйчника.
Освен тези еднозначни индикатори, за измерване качеството на превенцията се използват и комплексни индикатори. Най-интересния е индикаторът KALI. Той е числен израз на спечеленото след медицинска намеса количество живот, коригирано с изгубеното качество на живот. Качеството на живот след дадена медицинска намеса може да бъде или идентично с качеството на живот на здравия човек, или да е влошено и не можем да го окачествим по друг начин освен болестно състояние. То може да е остатък от заболяването, лекувано с тази намеса, или да е напълно излекувано въпросното състояние, но самата медицинска намеса да е дала последици. КАLI отразява изтърпяването на каквото и да било болестно състояние след въпросната медицинска намеса.
В едно ново проучване от тази година пресмятат КАLI след мамографски скрининг за рак на млечната жлеза и се оказва, че за първите 10 години след въвеждането му, мамографския скрининг е нанесъл значителни вреди по отношение на качеството на живот.
Според друго проучване на мамографския скрининг от 2010 г. върху 40 000 жени, смъртността в скринираната група е намаляла с 7.2%. Но в нескринираната група смъртността също е намаляла с 3.8%, което означава, че намалението на смъртността, което е причинно свързано със скрининга е само 2.4%. В нескринираната група е намаляла, защото са въведени нови методи, които по-рано разпознават, или казват точно как да се лекува заболяването, въвеждането на нови химиотерапевтични средства. Така че другото намаление става не чак толкова авторитетно.
За рака на дебелото черво при двата пола, през 2009 г. се отчита, че след 7-годишен период на фибромикроскопски скрининг смъртността е по-ниска, но заболяемостта не е намаляла.
Що се отнася до рака на маточната шийка, където вторичната профилактика е скрининг, а първичната е ваксини, там нещата са доста ясни. Едно изчисление от 2004 г. в Сащ показва, че комбинацията от ваксинация, преди началото на полов живот, плюс скрининг от 25-годишна възраст на женското население на всеки 3 години, намалява заболеваемостта с цели 94%, което е близко до изкореняване на заболяването.
Наскоро в две от най-авторитетните периодични издания по медицина излязоха публикации, които постулират новите правила за добра медицинска практика относно цервикалния скрининг. Те отразяват мнението на най-авторитетни организации и на дирекция в американското министерство на здравеопазването, която се занимава специално с въпросите на превенцията. От 21 до 29-годишна възраст скринингът се осъществява чрез цитонамазка на всеки 3 години. Изследване за НPV за човешки папиломен вирус не се препоръчва, нито като самостоятелен скринингов тест, нито като допълващ. Защото в тази възрастова група разпространението на HPV е твърде високо и тези пациентки и техните майки напразно се психират и мислят, че вече се разболяват от рак.
От 30 до 65-годишна възраст цитонамазка на 3 години, или цитонамазка плюс ДНК тест за човешкия вирус на всеки 5 години. Тоест добавянето в този случай на изследването за вируса позволява да се постигне разреждане на скрининговите прегледи. Скрининг само с изследване за вируса не се препоръчва, защото, методът за изследване на HPV е обещаващ, но липсва ясна стратегия по отношение на сигнализираните от скрининга случаи, т.е. Имаме позитивно HPV , нямаме никакви изменения в цитонамазката, какво правим, не е ясно. Някои правят интервенция без нужда.
Скринингът след ваксинация, това е важно, защото все повече и повече млади момичета са ваксинирани, се провежда по общите правила.
Защо по общите правила, а не по някаква олекотена схема. Защото и двете ваксини първо не са ефективни срещу всички типове HPV , и второ, се прилагат и при полово активни жени, за които съществува голяма вероятност да са били в контакт с HPV преди или по време на ваксинацията.
Какво значение има това, че те са били в контакт по време на ваксинацията. От 2011 г. тежката артилерия на специализираната медицинска литература изнесе данни за бивалетната ваксина. Ефикасността срещу поява на предраково състояние трета, най-висока степен, се изследва при такива изменения, причинени от ваксиналните типа 16 и 18 и ефективност за тези изменения, причинени от всички типове, в две подгрупи жени, които са негативни на ваксиналните типове преди ваксинацията и всички ваксинирани. Излиза, че при жени негативни на двата ваксинални типа ефикасността срещу предракови изменения, предизвикани от същите тези ваксинални типа е 100%. Що се отнася до всички ваксинирани жени, рязко спада стигайки до по-малко от половината – 46%.
Интересното е, че ефикасността срещу предраково състояние, предизвикано от всички видове вируси, не само HPV, при негативни на ваксиналните типове жени е много висока – над 93%, а при всички ваксинирани жени, отново спада на практика в същия процент – 46-47. Следователно важно е, когато жена, която има условия да бъде позитивна на HPV, сиреч води полов живот, реши да се ваксинира, да знае дали в момента ги има тези вируси в нея или не. И се стига до алгоритъм за ваксинация при полово активни момичета и млади жени. Те трябва да минат на профилактичен преглед с цитонамазка, да видят какво е състоянието. Има две положения по отношение на шийката. Ако липсват данни за предраково състояние, си прави ДНК тест. Ако е отрицателна на двата ваксинални типа и желае да се ваксинира, моля да заповяда. Ако ги има в момента тези два типа, или един от тях, тогава да поизчака малко, да им даде възможност след 6 месеца на тези вируси да се самоочистят и отново да направи ДНК тест. Ако е положителен за предраково състояние, да се лекува, След като се излекува, да минат поне 6 месеца и отново да направи ДНК тест. Т.е., ползата от ДНК тестовете в днешно време е двояка – от една страна удължаване на интервала между прегледите до 29 години, и от друга страна – предваксинационна диагноза при полово активните жени. Значи не може да се вмести като самостоятелен скринингов метод цитонамазката и изследването на ДНК на вирусите.
Общо правилата за добра медицинска практика дават един баланс между максимум полза от скрининг и минимум вреди от хиперскрининга. Напомняме, че за вреда от хиперскрининга говорим когато имаме излишни инвазивни процедури и излишна тревога.
Колко са вредни обаче вредите от хиперскрининга, излишните процедури?
Това е доста интересен въпрос. Ние сме обучавани и обучаваме нашите ученици, че спиралите увеличават риска от развитие на рак на маточната шийка. Миналата година излезе една интересна публикация върху 20 000 жени в смисъл, че спиралите понижават риска и то с цели 45% и след това се доказа от още изследователи. Оттук следва хипотезата, че хроничното дразнене, до което води спиралата, променя локалния имунитет в зоната на маточната шийка и там справянето с вируса и неговата онкогенеза става по-лесно.
Казахме, че първичната профилактика се прави с HPV ваксини, но засега се затрудняваме с доказването на ефективност, защо? Защото ракът като заболяване се развива доста късно след появата на вируса и все още не са изминали достатъчно години, за да видим дали наистина ще намалее честотата на този рак. И засега основен индикатор за ефективност не ни е рака, е предраковото състояние. А биологията на това предраково състояние не спира да ни поднася изненади.
Поведението на вируса на ниво епителна клетка
Вирусът нахлува в епителната клетка и има две възможности. Едната е много по-честа – той напуска доброволно клетката, самоочиства се. Другата – той остава в клетката, това наричаме упорита инфекция, за 6 и повече месеца и постепенно вируса и клетъчното ядро обменят помежду си ДНК и клетката става уродлива, променя се,това е предраковото състояние. За неговото възникване от упорита инфекция до това предраково състояние са необходими 1.5 до 3 години. В един момент променената клетка тръгва, нарушава границата, това е явлението инвазия, говорим за инвазивен рак. За неговото развитие от упорита инфекция до инвазивен рак минават от 6 до 15 години.
Какво е новото? Че, дори при упорита инфекция, вирусът може да напусне клетката, да се самоочисти. Близо 90% от вирусите се самоизчистват, но не за срок от 6 месеца, а за срок от 2 години. Затова имаме едва 5-7% по-напреднали предракови състояния. Огромният процент – над 90% са начални. Още по-странно е това, че вирусът може да се самоочисти и след като вече е получил достъп до ДНК на епителната клетка, и на това се дължи спонтанната регресия на предраковите изменения, която никак не е рядка – над 50% при първа степен на предракови състояния, 43% при втора степен и 30% при трета степен. Особено зрелищно тази регресия настъпва след раждане. При бременната жена имаме много тежки изменения и като роди след 2-3 месеца те изчезват. Това самоочистване е причина едва 0.05% от заразените с HPV жени да извървят този фатален път до развитието на инвазивен рак.
И така – установяваме, че предраковите състояния след ваксинация намаляват. Това на ваксинацията ли се дължи? Най-вероятно да, но може и да се дължи на микродрамите, по аналогия на спиралата. Като почнем да изследваме една жена ние постоянно дразним там мястото и може би по този начин повишаваме локалния имунитет. Може да се дължи на спонтанната регресия. А може да се дължи на промени в сексуалното поведение на генерациите.
За какви промени става дума? Когато се появи чудовището СПИН на хоризонта, доведе до разширяване на употребата на презервативи.
Ужасната крива за нарастване на заболеваемостта от рак на маточната шийка в България може би ще се повлияе и тя, само че по-късно, защото инкубационния период там е по-дълъг между вирусна инвазия и рак, но може да се редуцира спонтанно заболеваемостта от рак на маточната шийка, вследствие на това, че младежта използва презервативи. А може и да не се редуцира спонтанно, защото презервативът е по-малко ефективен срещу вируса на човешкия папилом, отколкото срещу бременност или СПИН. И второ – нравите все повече се разкрепостяват и затова момичетата заслужават да бъдат първично предпазени чрез ваксинация срещу рак на маточната шийка.
