Хистероскопия

Брой 7/2008

Гл. ас. д-р К. Ямаков
Акушеро-гинекологична клиника, УМВАЛ „Св. Георги“ ЕАД Пловдив

Хистероскопията е ендоскопски метод за оглед и опериране в маточната кухина чрез трансцервикален достъп. Познати са три основни техники на хистероскопия:
♦ контактна хистероскопия;
♦ панорамна или обзорна хистероскопия;
♦ микроколпохистероскопия.
Контактната хистероскопия е метод за изследване на маточната кухина зона по зона, без разширяването й. Въведена е за пръв път от Паран (Франция). Дългогодишният опит на АГ клиника към МУ Пловдив започва с въвеждането на този метод от доц. Г. Грозданов.
При панорамната хистероскопия дисталният край на ендоскопа преминава през канала на шийката на матката и под директен визуален контрол прониква в маточната кухина. Към проксималния край на хистероскопа обикновено е прикрепена камера, която предава образа на видео-екран. За да се постигне панорамен образ, е необходимо маточната кухина да се разшири с газ или течност при контролирано налягане.
Микроколпохистероскопията е метод за обзорно и контактно изследване с увеличение, позволяващо наблюдение на живи клетки.

Оборудване

Хистероскопите биват ригидни и флексибилни. Предлагат се оптики с различен ъгъл от 0 до 70 гра­дуса, което подобрява образа при вътрематочна патология.
Външният диаметър е от значение и оптика с диаметър, по-голям от 5 мм налага дилатация на цервикалния канал и прилагане на анестезия.
Флексибилните хистероскопи, които са най-широко разпространени в практиката, могат да се ползват в извънболничната помощ. Трябва да се отбележи, че благодарение на флексибилността те могат да се отклоняват на 120-160 градуса.
Източник на светлина. Към хистероскопа е прикрепен вътрешен или външен източник на светлина. Оптималният вариант е халогенен източник с оптичен кабел.

Хирургични инструмента
За вътрематочни оперативни интервенции, както за ригидните, така и за флексибилните хистероскопи, се ползват инструмен­та като: ножици, биопсични щипки, електроди с раз­лични накрайници.
В хистероскопията могат да се ползват източници на монополярно или биполярно електричество или лазер-енергия.
Среда за разширяване на маточната кухина. Въглеродният двуокис бързо се абсорбира и излъч8а от човешкото тяло. Използваните течни сре­ди са натриев хлорат 0.9 %, манитол, сорбитол и декстран.

Индикации
Неправилни маточни кръвотечения. Те са много чест проблем 8 гинекологичната практика. Могат да са, както дисфункционални, така и от органичен произход. За да се изясни причината за неправилните кръвотечения, трябва да се извършат редица изследвания за изключване на ендокринни и хормонални разстройства, бенигнени лезии, премалигнена и малигнена патология. Хистероскопията е на път да замени стандартното пробно абразио като диагностична процедура при абнормните маточни кръвотече­ния. Постига се директен оглед на вътрематочната патология, биопсия и едновременното й третиране.

Безплодие.
Хистероскопията не е рутинна процеду­ра при инфертилитет, но сравнена с хистеросалпингографията тя е еквивалентна, когато става въпрос за оценка на маточната кухина. Може да бъде извършена едновременно с лапароскопия. ХСК има предимство в диагностицирането на ендометриални полипи и септум на матката. Вътрематочни лезии се приемат като причини за безпдодие и тяхното премахване повишава вероятността за забременяване.

Вътрематочни синехии.
Синдром на Ашерман е описан през 1948 г. като вътрематочни синехии и се приема като причина за аменорея и безпдодие. Хистероскопията може да се ползба за диагностика и третиране на тези синехии. Нежните адхезии обикновено се лизират още при разширяването на маточната кухина, докато плътните изискват премахването им по тъп и остър начин или чрез електроили лазер-оперативни техники.

Маточни аномалии.
Приблизително 1 -2 % от всички жени, 4% от безплодните и 10-15% от пациентките с хабитуални аборти имат мюлерови аномалии. Тези аномалии варират от агенезия до uterus didelphus. Хистероскопията може да се ползба за диагностициране, но не бинагиза третиране на установените аномалии. вътрематочен септум може да се премахне чрез оперативна хистероскопия, но преди намесата трябва да бъде отхвърлена диагнозата двуро­га матка.

Полипи и субмукозни миомни възли.
Знае се, че ендометриалните полипи и миомните възли причиняват неправилни маточни кръвотечения. Миомата е най-честият солиден тумор при жените, който се установява 6 20 % от жените на възраст над 35 години. Менометрорагиите, дължащи се на субму­козно разположен миомен възел, е най-честата инди­кация за оперативно лечение. Полипи и субмукозни миомни възли могат определено да се диагностицират чрез хистероскопия, а хистероскопската резек­ция може да е ефективна лечебна процедура. Само при 16% от лекуваните по този начин пациентки се налага допълнителна оперативна намеса. За паци­ентка, желаеща да съхрани фертилността си, хисте­роскопската миомектомия е аргументирана възможност.

вътрематочни контрацептивни средства.
Хистероскопията може да се ползва за екстракция на вътрематочен песар под директен визуален кон­трол. Честа индикация за хистероскопия са пациент­ки, при които е направен неуспешен опит за екстрак­ция на вътрематочен песар, поради откъсване на конците или врастването му.

Проксимална обтурация на маточните тръби. Съществуват данни за диагностициране и успеш­но третиране на обтурации на проксималния край на маточните тръби, явяващи се като причина за безплодие.

Контраиндикации
♦ Остър ендоцервицит или ендометрит.
♦ Тежки общи заболявания, явяващи се контраиндикация за оперативни намеси.
♦ Бременност.
♦ Увеличена от повече от 3-месечна бременност матка.

Необходимо изследвания
♦ ПКК. Кръвната картина дава на хирурга информа­ция за състоянието на пациентката и каква кръвозагуба е приемлива. Кръвна картина в референтни граници също осигурява адекватна оксигенация на тъканите и адекватен имунен отговор.
о Кръбна група и Rh. В случай на ексцесивна кръвозагуба и необходимост от заместване с кръвни продукти.
♦ Изследване на кръвна захар и електролити при
пациентки с общи системни заболявания и при жени в напреднала възраст.
♦ влагалищен секрет и цервикален секрет за
посявка са необходими, особено ако пациентката съобщава за наличие на колпит, т.н. „бяло течение”.
♦ РАР тест. Преди хистероскопията пациентка­та трябва да има изследван РАР тест. При абнормен РАР тест, ХСК може да се съчетае с вземането на биопсия от маточната шийка.
♦ Тест за бременност или изследване на серумното ниво на b HCG. Изключването на бременност е задължително за жени в репродуктивна възраст.

Усложнения
Най-честите усложнения са кървенето и травмата на матката. Рискови фактори за перфорацията на матката могат да са стеноза на шийката на матката, изразена антефлексия или ретрофле­ксия на матката, синехии, миомни възли, разположени в долен утеринен сегмент и др. По литературни данни честотата на това усложнение е 0.7-0.8%. Лацерации на шийката на матката могат да възникнат при разтеглянето й. Тези травми обикновено възникват при разширяването на цервикалния канал.

Инфекцията не е характерно усложнение за хисте­роскопията. Предоперативна противовъзпалителна терапия трябва да се приложи при пациентки с активна инфекция или анамнеза за тазово-възпалителна болест. Не се препоръчва задължителна антибиотична профилактика след всяка хистероскопия.
Усложнения, свързани със средата за разширяване на маточната кухина. Описани са усложне­ния като газов емболизъм, електролитен дисбаланс, забавено отделяне на декстрана, които се наблюдават при продължителните ендоскопски оператибни интервенции.

Хистероскопията се е утвърдила като златен стандарт в оценката на ендометриалната патоло­гия. Разработват се no-малки и по-съвършени инструменти, които дават възможност за извършване на допълнителни ендоскопски интервенции в извънболничната помощ или в отделенията за еднодневна хирургия. Ендометриалната аблация и резекция са утвърдени оперативни интервенции. Сравнени с хистеректомията те повлияват по-добре физиологичното и сексуално състояние на пациентките и са икономически по-ефективни.