Брой 2/2021
Д-р Г. Дикова, Д-р И. Диков
СБАЛАГ „Майчин дом” – София
Повече от година проблемът с коронавирус Covid-19 от локален в областен град в Китай се превърна в вече доказана тежка пандемия, незапомнена повече от век.
Дължа да подчертая, че всички споменати по-долу медицински данни и проценти са взети от публикувани официални данни на държави от ЕС, поради това, че в България няма още обработени официално.
Затова, в такава ситуация задачата на всички медицински /а и немедицински/ специалисти с действията си е:
– да намалят разпространението на инфекцията
-да предоставят на всички безопасни и персонализирани медицински грижи
-да предоставят на всички суспектни или доказани случаи с Covid-19 безопасни и персонализирани медицински грижи
Това е особено важно при поведението и третирането при Covid-19 положителни или суспектни бременни. Тези грижи трябва да са не само адекватни, но и строго персонализирани.
Специфичните грижи обхващат както наблюдението на бременността, задължително раждането, но и последващия ранен и късен послеродов период. След раждането се включват и грижите и наблюдение на новороденото. За съжаление тази ситуация показа пълна неготовност медицинските служби в цял свят със съответните последствия. Въпреки изминалия вече едногодишен период, все още голяма част от появата и протичането на това заболяване остава неясно.
Но нека не бъдем песимисти. Наистина, за невероятно кратък срок се направи изключително много както за проучване му, така и разработката и прилагането на безопасна ваксина и то от няколко различни производителя. Доброто е, че не се спира дотук, проучванията продължават в най-авторитетните институции и все повече фирми изкарват на пазара доказани с безопасността си ваксини.
За съжаление, поради разпространяваните противоречивите данни /нерядко и от медии или интернет форуми/ от изключителна важност е работата не само със заболелите, но и със всички останали, особено семействата или близки на засегнатите. Точно тук е и мястото да се изтъкне ролята на медицинските специалисти от всички нива не само като „лечители”, а и на такива, които предоставят по адекватен начин актуалната и точна информация на пациентите си.
Както всички знаем, коронавирусът, причиняващ Covid-19 – заболяване за първи път се изолира в края на 2019 г. в Китай. Той е нова разновидност от групата на добре известните човешки коронавируси /НсоV/, причиняващи от средни до тежки инфекции на горния дихателен тракт и наподобяващи грипна инфекция.
От натрупаните до момента данни от целият свят се приема че предаването на вируса става основно от човек на човек. Вирусът се съдържа и най-често се изолира от секретите на горният дихателен тракт /такъв е и начинът за диагностика/, но може да се открие и във фецес или по контаминирани преди това повърхности. За да стане предаване трябва да има непосредствен контакт с вируса.
По отношение на вертикално предаване /антенатално или по време на раждането майка-плод/ последните данни показват, че това е възможно, но е сравнително рядко. При наблюдаваните такива случаи реално няма зависимост от начина на родоразрешение, хранене на новороденото /естествено кърмене или хуманизирани млека/ или от това дали новородените са отделени или не от майката.
При натрупания огромен масив данни /но все още необработени/ много важно е да се отбележи следното: В глобален мащаб инфектираните бременни не са по-чести случаи спрямо останалата популация в съответния географски регион.
Много е писано и коментирано кои са симптомите на Covid-19 инфекция. Ще се споменат тези, които са характерни при бременни.
Най-често изявата е от лека до средно тежка грипоподобна форма: температура /40%/, кашлица /39%/. Други симптоми /при 10% от случаите/ в низходящ ред са обструкция на дишането, мускулна болка, загуба на вкус и мирис, диспепсия. Прави впечатление, че миалгията и температура се наблюдават по-рядко при Covid-19 бременни, отколкото при небременни от същата възрастова група.
Много важно е да се подчертае, че Covid-19 при бременните не е с по-голяма честота от това при общата популация на региона.
Ако отново се върнем на симптомите и по точно пневмонията и хипоксията може да се каже със сигурност, че това се наблюдава почти винаги при възрастни и то тези с имуносупресия и с хронични заболявания като диабет, онкологични или белодробни заболявания. При бременни или жени в репродуктивна възраст интензивното стационарно лечение е изключително рядко и едва ли не казуистика. По официални данни /до 31.08.2020 г./ на една от най-засегнатите от пандемията държави-Обединеното кралство, само 70 бременни са попаднали за лечение в интензивни отделения, като няма летално завършил случай. Относно майчината смъртност при родилки – официалните данни за този период сочат общо починали 10 жени в срок от 1 година след раждане както следва: седем са случаи с доказан Covid-19, при един случаят е неизяснен и в останалите 2 случая не е свързано с Covid-19.
При разглеждане на заболеваемостта в зависимост от срока на бременността може да се каже, че заболяването клинично се проява в по-късните срокове на бременността – трети триместър /81% от случаите/. Най-често това е периодът 29-38 г.с.
Както посочих по-горе, много от данните и препоръките относно поведение, малко или много подлежат на постоянна преоценка. Все пак, до този момент натрупаните данни говорят, че при 17% от бременните с или прекарали Covid-19 са с повишен риск от претерминно раждане. При оценката на тези случаи се оказва нещо неочаквано – 94% се дължат на медицинското поведение – избор на момент и начин за родоразрешение. Като цяло при 58% от бременните, средният срок на бременността при раждането е 38 г.с. От всичките раждащи, 27% са родили преждевременно, като родоразрешението е станало по медицински индикации – 47% са по индикации от страна на майката и 15% от страна на плода.
Наблюдава се силно повишеният цезаризъм при бременните с Covid-19, като половината са по индикации на плода. Само 6% са чистите акушерските индикации. От всичките оперативни родоразрешения в тази група 20% са с обща анестезия и то поради Covid инфекцията или спешността.
При проведените статистически проучвания на базата на преминалия контингент на бременни и родилки с Covid-19 се налагат следните фактори, налагащи стационарно лечение:
1. Чернокожи, бременни с африкански или азиатски произход и представители на маргинални групи.
2. Бременни с наднормено тегло /БМИ 25-29/ или затлъстяване /БМИ над 30/.
3. Бременни с диабет или хипертония.
4. Бременни с възраст 35 г. и нагоре.
5. Бременни, живеещи при неподходящи или лоши битови условия.
6. Съвсем не на последно място е групата бременни с повишен риск от заразяване/медицински специалисти или такива работещи в насочени към обществото институции/.
При индивидуалната преценка като предиспозиция изпъква фактът за недостига на Вит Д. За неговия баланс особено важен е начинът на живот. Преди да се препоръчва или назначава терапия, крайно необходимо е да се обяснява на бременните да прекарват по няколко часа дневно навън независимо от времето, а не да се изолират в къщи от страх от зараза. По този начин не само се избягва най-малкото ненужен прием на медикаменти, а се подобрява и физическото и психическото състояние на бременната. Наравно с това поради все пак ограничената подвижност е необходимо бременните вкъщи да се стимулират да упражняват определена физическа активност. За това има куп подходящи комплекс упражнения, дори и йога за бременни.
Много важно е да се изясни дали има ефективно въздействие върху фетуса от Covid-19/. По разполаганите до момента глобални данни /касаещи около 31 млн. случая/ няма нито една публикация с доказан случай от вродена малформация . Все още няма достоверни данни за повишение на мъртвораждаемостта. Публикациите за повишаване на вероятност от спонтанен аборт също за момента не дават потвърждаващи данни. По отношение на забавения интраутеринен растеж на плода, данните също са дискутабилни. Единственото някои автори теоретично ги асоциират с данните от друг по-добре проучен коронавирус /SARS/, където има има доказана известна зависимост.
Много важно е да се отбележи какво е състоянието на детето веднага след раждане. Тук данните съвсем не са лоши – родените деца в 95% са в добро състояние, като само при 10% се е наложило по някаква причина извеждане от общия поток и прием в неонатологично отделение. От всичките новородени, позитивен тест за инфекция показват около 2,5%, но данните варират за различните региони.
Антенатални грижи за бременните
Изминалият период от една година показа силно редуциране /вкл. и наложено административно/ на работата в Женските консултации и останалите форми за наблюдение на бременни. В повечето държави това наложи основно да се променят формите и нормативните уредби за тази дейност. Сега вече може смело да се каже, че такава пълна рестрикция /в повечето случаи тя е индивидуалното решение на бременната/ съвсем не е в интерес както на бременната, така и на носеното от нея дете. Противоепидемичният режим на „карантина” съвсем няма да свърши в следващите няколко месеца и натрупаните до момента данни и променени административни уредби съвсем няма да стимулират за в бъдеще такава позиция. Затова е необходимо:
• Здравите бременни да продължат рутинното наблюдение на бременността.
• Изработените нови мерки за намаляване на предаване на заразата да се спазват безпрекословно, а не само тези като маска /но правилно поставена/, дезинфекция на ръце и повърхности и дистанция.
• Начинът за посещение в лечебно заведение да не става с масово присъствие, а само без придружител и в строго определения час.
• Проследяването в ЖК да не е проформа, а в пълен обем, съгласно изискванията на НЗОК.
• В случай на реален „локдаун” да се даде възможност за „виртуални” консултации /телефон, интернет, SMS, e-mail / и в случай на нужда при съответните условия консултация в следящото лечебно заведение.
• При нужда от лабораторни или физикални изследвания, същите да се провеждат при запазване на всички норми за индивидуално предпазване на пациента.
• На бременните с хронични заболявания /диабет, хипертония и т.н./ да се осъществяват при съответния режим консултации и изследвания.
• При бременни, суспектни или с Covid-19, категорично обслужването да е индивидуално и при възможност в отделна за това стая, след което съответната дезинфекция.
• В случай на налагаща се самоизолация, бременната трябва да уведоми за това личния си лекар и екипа наблюдаващи бременността като спазва безапелационно техните указания.
Препоръки към медицинските и други специалисти обслужващи бременни суспекти или с Covid-19 инфекция
1. Да се ползват винаги съответното предпазно облекло и предпазни средства
2. Да бъдат предоставени при нужда в писмен вид съответните изисквания и предписания за действие с такъв контингент.
3. Да бъде изисквано от бременните и техните близки /където това е позволено/ безапелационно спазване на всички противоепидемични мерки валидни за момента /маски, дезинфекция, дистанция и т.н./.
4. Виртуалните консултации да се провеждат само когато не се налага физикално изследване.
5. Бременните трябва да се стимулират в случай на нужда да посетят съответното определено от ОПЛ или наблюдаващ екип спешно отделение.
6. Приемът на Фолиева киселина и при нужда Вит.Д да не се прекратява.
7. Противогрипната ваксина както за бременната, така и за плода не е противопоказна през цялата бременност.
8. Медицинските специалисти трябва да следят и обръщат внимание на това, че домашното насилие се увеличава в случаите на ограничения на възможността за социален живот.
9. Да се обръща внимание на психичното здраве и в случай на нужда да се ползват съответните специалисти или органи.
Как би трябвало да се организира транспорт до лечебно заведение за суспектни/болни Covid-19.
Естественоа това зависи от ред взаимосвързани фактори:
• В случай на реална спешност или забавяне /невъзможност/ на извикана линейка, силно препоръчително е транспортът със собствен транспорт и това да бъде координирано с съответната национална служба за спешност. Изчакването на линейка в доста случаи може да се окаже фатално.
• Преди вземане на решение и организиране на транспорт, необходимо е да се проведе консултация по телефона за необходимостта от спешна консултация в съответното лечебно заведение.
• Извършването на съответният тест за Covid-19 става или по собствено желание /заплащането и транспортът са от пациента/, или по назначение на ОПЛ /дежурен екип в Л.З./, като транспортът е личен.
Поведение при бременни, прекарали Covid-19
1. При бременни, прекарали заболяването, /независимо от тежестта му без прием и стационарно лечение/, наблюдението в ЖК остава без промени.
2. При бременни след самоизолация и пропуснали визити, при първа възможност трябва да се възобнови наблюдението без промяна.
3. При бременни, прекарали заболяването при стационарно лечение, продължаването на наблюдението става съгласно препоръките от Л.З. лекувало бременната.
4. Препоръчително е при тези от т. 3 при първа възможност да се направи ехографско изследване на плода.
Превенция от венозен тромбемболизъм
1. При самоизолиращи се бременни да се запази нормалният прием на течности и физическата активност.
2. В случаите на нужда от хепаринова профилактика медикаментът и възможността за редовна апликация да се осигурят от съответните медицински специалисти.
3. На бременни след стационарно лечение за Covid-19 е необходимо след дехоспитализацията да се осигури 10-дневна тромбпрофилактика. По-продължително приложение може да предизвика усложнения.
4. Родилки, приети със заболяването за стационарно лечение през целият период на престоя и 10 дни след дехоспитализацията, трябва да са на тромбпрофилактика.
Раждане по време на пандемията Covid-19
Още с началото на пандемията на централно ниво са определени съответните регулационни нормативи, къде и как става хоспитализацията, а начинът на родоразрешение се определя от екипа, обслужващ родилката. От доста време към всичките АГО звена в страната има такива отделения с пълна възможност за прием и медицински дейности в пълен обем. Нито е необходимо, нито е в интерес на родилката да се кара с часове до „хубавото” Л.З., защото това нерядко свършва в най-добрия случай с тежки, а понякога и с много тежки усложнения за майката или на плода. Дежурните екипи в тези отделения са достатъчно компетентни да преценят не само необходимостта, а и възможността и начина за транспорт в друго Л.З. Дори и да се наложи такъв, същият ще бъде осъществен така, че да бъде в интерес както на бременната, така и на плода, без да те да се поставят ненужно и в реален риск.
Грижи след раждането при бременна с Covid-19
Препоръчителна е самоизолацията /в случай че няма болни с активна проява на на заболяването/ на всички, живяеи в едно домакинство с Covid-19 родилка. Същата да е не е по-малко от 14 дни.
1. Да се насърчава след изписването на родилката да се изолира в отделна стая и въздържане от пушене/цигарен дим и стриктно спазване на всички хигиенни мерки при обслужване и хранене на новороденото. Да се стимулира при липса на противопоказания кърменето, като то да става с поставена правилно маска.
2. Още в Л.З. родилката да е известена от неонатологичния екип за характерните прояви на Covid при новородено.
3. В случай на такива, веднага да се извести ОПЛ/наблюдаващият новороденото специалист.
4. Активното наблюдение на родилката и новороденото за симптоматика до 8 седмици след раждането.
Като заключение може да се каже, че в страните дори с много по-висок от нас морбилитет и морталитет от Covid-19 няма статистическо достоверно проучване за каквато и да е причина да се изпада в паника и страхове за неблагополучно протичане на бременността.
Бременните трябва да спазват нормалния си начин на живот /естествено с разумна превенция/ и само в строго определени случаи да се прилагат допълнителни мерки. Тези мерки задължително да са съгласувани с ОПЛ/наблюдаващ бременността екип и да не са на базата самолечение или „един ми каза”.
Много е важно, че в конкретната ситуация, самият Covid-19 като опасност, е несравнимо по-малка, отколкото действия, свързани с неспазване на противоепидемичните мерки, самолечение, прием на лекарства „за всеки случай”, вяра в „компетентни мнения” със съмнителна стойност.
Държа да упомена накрая, че все още не се препоръчва която и да е ваксина за профилактика на Covid-19 при бременни или жени, очакващи забременяване в следващите 3 месеца. Това категорично не е заради вероятна тератогенност, а само заради това, че все още няма достатъчно дълъг период, който да потвърди нейната безопасност и при бременни или подрастващи.
