Брой 2/2021
Доц. д-р Р. Георгиева
Клиника по неонатология, СБАЛДБ
Вирусът на тежкия остър респираторен дистрес синдром (SARS-CoV), Middle East respiratory distress syndrome (MERS, CoV) и новият тежък остър респираторен дистрес синдром-2 (SARS-CoV-2) се отнасят към род Beta coronavirus (9,11,12,63). Както е известно инфекцията COVID–19 (SARS–Cov 2) се разпространи на всички континенти и вече са описани много случаи при бременни жени и новородени деца, но данните все още не са систематизирани (31,52). Независимо от това на базата на натрупаните резултати могат да бъдат направени два основни извода:
1. Вертикалната трансмисия е възможна, но но се счита за основен механизъм на инфектиране на новородените деца
2. Неонаталните инфекции, причинени от SARS CoV-2 (COVID-19) обикновено имат леко клинично протичане и прогнозата е благоприятна
Според наличната информация рискът от вертикална трансмисия може да варира от 5 до 30%, но трудната диагностика възпрепятства точното установяване. ACE 2 рецепторите и TMPRSS2 протеините, свързани с вирусната клетъчна инвазия, са силно експресирани в плацентата, като пиковото им разпространение е около термина. Вирусът може да засегне плацентата и да е причина за аборт (4,32,41,43). Четири новородени деца от две различни пациентски групи са имали положителни назофарингеални RT- PCR проби на 2-я ден от живота, но кръвните проби от умбиликална вена и тези от амниотична течност са били отрицателни (57,59). Има случаи на положителни серологични проби с установяване на IgM при 3 от 7 новородени деца в две различни проучвания, но при негативни RT-PCR проби от назофаринкс и кръв (52).
Проблемът е, че серумните IgM могат да са фалшиво положителни и фалшиво отрицателни и това затруднява използването им. Трудно е диференцирането на ранна постнатална трансмисия или колонизация от вертикалната трансмисия при новородени деца. Случаите при които са били установени положителни IgG, IgM са с негативни тестове на новородените деца, като възможна причина за това е протективният ефект на антителата. Наличието на IgM е показателно за вътреутробна инфекция, докато IgG може да са с майчин или от новороденото произход (19,6 ). Описани са случаи на установена SARS CoV 2 инфекция през първите 24 часа след раждането. Новородено дете на 41-годишна майка с тежка форма на заболяването и необходимост от механична вентилация е било родено чрез Цезарово сечение, изолирано е веднага, но е с установен е положителен PCR тест от назофаринкс на 16-часова възраст, при негативни серологични тестове (1).
Друг интересен случай е на доносено дете, на 40-годишна майка с COVID-19, родено чрез Цезарово сечение, но на 37-часова възраст, е хоспитализирано в интензивно отделение с температурна нестабилност, хипогликемия и трудно хранене. Установен е положителен RT-PCR тест от назофаринкс на 1-ви, 2-ри и 7-ми ден, като това е и първият случай с положителен резултат от плацента, вагинален секрет и кърма (28).Описано е и недоносено дете на COVID-19 положителна майка, след раждането е било фебрилно, пробите от вагинални секрети, умбиликална кръв и първите назофарингеални проби са били отрицателни, но на 24-я час и на едноседмична възраст, новороденото е било с положителен PCR, въпреки, че е било изолирано веднага след раждането и е хранено с мляко за кърмачета (58). Известен е и случай с вероятна трансплацентарна трансмисия при майка с виремия и изразена неврологична симптоматика при новороденото дете, в плацентата е бил налице изразен възпалителен процес в интервилозното пространство и положителна PCR проба (53).
Има описани новородени деца с първоначални негативни тестове, но позитивирани 2-15 дни по-късно, в тази ситуация се предполага друг път на инфектиране, а не вертикална трансмисия (5, 25, 39). Описани са 9 новородени с положителни IgG, IgM, което се счита доказателно за вертикална трансмисия (7,19, 30, 61).Все още обаче данните са несигурни поради често фалшиво положителните резултати за IgM и възможността за пасивно трансплацентарно преминавана на IgG 1 (29,49), още повече, че всички тези новородени деца са били безсимптомни. Има доста натрупан материал с изследване на проби от плацента, амниотична течност, вагинални секрети и кърма (55). В преобладаващите случаи резултатите са негативни, както и назофарингеалните проби на новородените деца. Има описано кърмено новородено дете с отрицателен PCR тест и негативни резултати от кърма, плацента, амниотична течност, което е било с положителен PCR на 15-я ден, но асимптоматично, като обаче в кърмата и кръв от пъпна вена е имало положителен резултат за IgG (5).
Вероятно голяма част от новородените деца се инфектират постнатално, при контакт с майката и медицински персонал. Има няколко съобщения за излъчване на вируса с кърмата (14), но преобладаващо е мнението, че наличието на вирусна РНК в кърмата не предполага наличие на активна репликация и вероятно кърмата е безопасна. Пастьоризацията унищожава вируса напълно (8). Рискът от трансмисия е малък, а и повечето инфектирани новородени деца са без симптоми. Протективните механизми за новородените деца са:
1. Ниска експресия на АСЕ2 рецепторите
2. Намален цитокинен отговор
3. Повишен брой лимфоцити
Клинична характеристика на SARS-CoV-2 инфекция при бременни
В пациентска група от 786 бременни с COVID-19 инфекция, при 64% родоразрешението е било чрез Цезарово сечение, 14% са преждевременните раждания, а е имало и три мъртвораждания (52), В друго изследване при положителни COVID-19 майки, преждевременна руптура на околоплодните мембрани е установена при 20,7%, прееклампсия при 16%, вътреутробно изоставане в растежа – в 11,7% от случаите. При анализ на група от 41 бременни с COVID-19, най-честият неблагоприятен ефект на инфекцията е настъпване на преждевременно раждане в 56% от случаите, като 15% са преди 34 г.с. Преждевременна руптура на околоплодните мембрани е била налице при 18,8%, перинаталната смъртност е била 7% (33, 62).
Критериите за тестване на бременни са както при общата популация. Задължително тестване преди раждането може да подобри изолационните практики. Антенаталните стероиди и терапията с магнезиев сулфат се провеждат по индикации, независимо от COVID-19 инфекцията. Методът на родоразрешение е съобразно преценката на акушер–гинеколозите. Необходимо е осигуряване на отделна родилна зала и операционна. Бременните жени с COVID-19 имат повишен риск за необходимост от хоспитализация или прием в интензивно отделение. Проучване в Кънектикът установява положителни резултати при 3,9% от бременните жени (6). Най-честите фетални усложнения са: преждевременно раждане, вътреутробно изоставане в растежа, аборт (16). Смята се, че те се дължат на намалена перфузия на плацентата и възможни тромботични усложнения (46).
Ако инфекцията е установена през втори или трети триместър е задължително стриктно проследяване на феталния растеж. Не се променят и влияят показанията за приложение на кортикостероиди (15). Проучване при 51 случая на бременни с установена COVID-19 инфекция установява повишаване на случаите с индицирано по медицински показания преждевременно раждане или Цезарово сечение. В 96% от случаите родоразрешението е било с Цезарово сечение, средна гестационна възраст – 36,5 седмици. Индикациите са били следните: COVID-19 пневмония, преждевременна руптура на околоплодните мембрани 26,5% и фетален дистрес 17,6% (18)
Клинична характеристика при новородени деца
От 793 новородени деца, 629 или 79% са тествани след раждането, като 35 или 5,5% са били с положителен PCR тест за COVID-19.В друго изследване от 836 новородени деца на майки с COVID-19 35 или 4,2% са с положителен PCR тест. 22% от децата са родени преждевременно, но този процент е значимо по-висок при майки с тежко заболяване – 29% и достига до 88% при критично болните (20,50). Анализ на 27 проучвания от САЩ, Китай, Италия, Швеция, Южна Корея, Хондурас показва,че положителен PCR тест е установен съответно при 3% – 5% от новородените деца (30,45), а в други 2 изследвания – 6,9% / и 1,9% (36, 4).
Най-честата клинична проява при новородените деца е на респираторен дистрес синдром, с необходимост от различен обем на дихателна реанимация. Респираторният дистрес в повечето случаи е свързан с недоносеността или е изява на транзиторна тахипнея. От 35 новородени с положителен резултат, 40% са били асимптомни, а при другите преобладаващите симптоми са: кашлица, тахипнея, тираж, диария, повръщане, намален хранителен толеранс, летаргия, температурна нестабилност. Авторите подчертават, че не е абсолютно сигурно дали COVID-19 е причина за всички описани клинични проблеми, тъй като те са наблюдавани и при новородените с негативни вирусологични резултаати (33). Клиничното протичане обаче може да варира от липса на симптоми до критично заболяване. В преобладаващата част от случаите, симптомите са леко проявени, но е описан и случай на късен сепсис с изразена артериална хипотония, необходимост от механична вентилация и пневмоторакс (13). Обзор на 25 случая, показва, че 20% от децата са били асимптомни, а с тежко протичане – 12%, докато при кърмачета над един месец критичното състояние е наблюдавано само при 2%.
Разпределението на симптомите е следното: (34)
1.Респираторен дистрес 40%
2. Фебрилитет 52%
3.Лош толеранс към храненето 24%
Лабораторни промени:
1. Левкоцитоза 20%
2. Повишена креатинфосфокиназа 20%
3. Повишени чернодробни ензими – 16%
4. Повишен С-реактивен протеин или прокалцитонин 12%
Описани са 2 новородени деца с ДИК синдром и 1 с мултиорганна дисфункция и летален изход (62), Има съобщения за предполагаемо трансплацентарно заразяване при доносени и късни недоносени деца и наличие на дихателна недостатъчност с рентгенови данни за хиповентилация тип „матово скъкло“ (13,40, 47). Интересен е въпросът за тежестта на клиничните прояви при недоносени деца с SARS CoV2 инфекция, много анализи показват, че преждевременно родените деца, с изключение на тези с екстремно ниско тегло, нямат тежко протичане на заболяването и са с добра прогноза (17, 37).
Друг мета-анализ за клиничните характеристики на потвърден COVID-19 при новородени деца потвърждава данните за водеща клинична изява с дихателна недостатъчност 74% и фебрилитет – 63%. От общо включени 68 новородени деца с потвърдена инфекция 12 са били безсимптомни. Има новородени деца с необходимост от механична вентилация, но всички те са недоносени. В този мета-анализ, включващ 68 новородени деца, не е имало случай на доносено дете, нуждаещо се от вентилация. В около 50% от случаите са наблюдавани диария и лош толеранс към храненето. При 53% от пациентите са установени и неврологични симптоми – хипертонус, летаргия, хипореактивност, хипотония. Имало е пациенти само с кашлица, както и няколко случая с повръщане и цианоза В тази група пациенти левкопения и лимфопения са описани при 11%, а само лимфопения в 67%, моноцитите са били повишени в 12,5%, а D-dimer концентрациите са били повишени в 67%.
Повишени АСАТ и АЛАТ са установени съответно при 9% и 58%. Нивата на прокалцитонин са били повишени в 10%, а повишен С-реактивен протеин е установен при 22% (26), Ефектът на SARS–CoV-2 инфекцията по време на бременността върху феталния и неонатален морбидитет и смъртност не е значима, но все пак може да е асоциирана с неблагоприятен неонатален изход. В голямо проучване и мета анализ, включващо 223 бременни и 201 новородени деца се установява, че 2,4% от децата са имали лабораторно потвърден тежък остър респираторен дистрес синдром, дължащ се на SARS CoV-2 инфекция през първите 48 часа след раждането, фетална смърт е установена при 2 случая,25,9% от новородените са недоносени, малки за гестационната възраст са 8,3%. Перинатална асфиксия и респираторен дистрес синдром са установени при 1,8% и 6,4% от новородените деца, има един смъртен случай на дете с неовладяемо стомашно кървене, което е било с негативен вирусологичен резултат (56).
Мета анализ, публикуван през октомври 2020 г, обхващащ 56 проучвания в Китай, Иран, Южна Корея, Перу, САЩ и Испания, включва 416 новородени деца, изследвани от няколкочасова до 28-дневна възраст. Общо 38 новородени деца са имали положителен PCR тест, 14 (36,8%) са били безсимптомни, при останалите клиничните прояви са били леки: фебрилитет – 41%, тахипнея – 51%, рентгеновите промени са били представени от пневмония, хиповентилация тип „матово стъкло“, консолидация и усилен хилусен рисунък (2 ). Чести промени от лабораторните изследвания са: левкоцитоза с лимфопения, тромбоцитопения, повишени стойности на CPK, LDH, ALAT, CRP, феритин. Мета анализът на 26 обсервационни проучвания, включващи 18 случая и 8 серии, общо 44 новородени деца с потвърдена SARS COVID-19 инфекция (50), установява средна възраст на поставяне на диагнозата 5 дни, при 50% е бил налице контакт със заразена майка, а три новородени деца са били изписани в дома и са рехоспитализирани. 25% от новородените деца са били асимптомни, при останалите са преобладавали леки симптоми – респираторни или гастроинтестинални.
Прогнозата е добра, средната продължителност на хоспитализацията е 10 дни. При част от случаите се предполага вертикална трансмисия, но е трудно тя да бъде потвърдена или отхвърлена (10, 44).Доказано е, че MERS и SARS не се предават с вертикална трансмисия (44). При новородените деца по-чести са гастроинтестиналните прояви (26%), (34). Независимо от добрата прогноза, все пак при новородени има по-голяма вероятност за необходимост от интензивно лечение в сравнение с кърмачета над едномесечна възраст 23 .
Вирусологична диагноза
Ключов елемент на вирусологичната диагностика е да се използва алгоритъм, осигуряващ добра информативност. Американската асоциация по педиатрия препоръчва провеждане на RT-PCR тест от назофаринкс и орофаринкс на 24-часова възраст, повторен тест на 48-часова възраст, а при интубирани деца – тестване на материал от трахеален аспират. При начален положителен тест се провежда контролно изследване след 48 – 72 часа до 2 последователни негативни резултата. Добре е първото тестване на новородените деца да е между 2-я и 12-я час, но след добро почистване на лицето, повторно изследване – след 3-5 дни за негативните и след 2-3 дни за положителните. Откриването на положителни Ig M ELISA е с откриваемост на инфекцията от 98,6%, а само PCR тестът 51,9% (24). Патоморфологичното изследване на плацента при 16 жени с COVID-19 инфекция показва наличие на децидуална артериопатия и намалена утеринна перфузия (46).
Неонатални грижи и лечение
В случаите когато се налага транспорт до интензивно звено, това задължително трябва да става в транспортен инкубатор. Препоръчва се временно изолиране на майката от детето, но този въпрос остава обект на дискусия и най-често се решава в зависимост от възможностите на неонатологичните отделения. В случаите, когато детето остава в една стая с майката, то трябва да се обслужва от неконтактен и безсимптомен персонал, препоръчва се храненето с изцедена пастьоризирана кърма да се извършва от медицинските сестри. В случаите когато майката иска да кърми, тя трябва да поддържа стриктна хигиена на ръцете и гърдата и да е с маска N95. Не се препоръчва контакт кожа с кожа. Политикатата и практиките относно кърменето са различни в зависимост от лечебните институции – спазване на превантивни мерки или хранене с мляко за кърмачета (51,54). Има случаи на инфектирани майки с положителни и отрицателни резултати за кърмата, но не може напълно да се изключи възможността за трансмисия. При анализ на пациентски групи се установява кърмене в 28%, 11% хранене с изцедена кърма от медицински персонал, 61% хранене с мляко за кърмачета. В едно изследване, проведено в Ню Йорк, при 120 новородени деца на инфектирани майки, от които 78% са хранени с кърма до 5-7-ми ден, всички са били негативни на 24-часова и 14- дневна възраст. Майките са били с маска, спазвана е стриктна хигиена, децата са били поставяни в инкубатор (42).
Ресусцитационни действия при новороденото дете трябва да се провеждат в реанимационен кът, най-малко на 1,5 метра от местоположението на майката. Спорни са мненията относно незабавното изкъпване на детето след раждането. Според някои от препоръките цялостното изкъпване засилва риска от хипотермия, достатъчно е щателно почистване на лицето и вземане на проба в периода 2-12 часа след раждането. В случаите на необходимост от интубация и механична вентилация е добре да се използва видеоларингоскоп, с оглед намаляване контакта на реанимационния екип с назо – и орофарингеални секрети.
При новородени деца, нуждаещи се от респираторно подпомагане и невъзможност за изолация в отделно помещение, трябва да се осигури достатъчно разстояние между инкубаторите, щателна дезинфекция и лични предпазни средства на медицинския персонал. С оглед предпазване от хоризонтално разпространение, трябва да се има предвид, че респираторното подпомагане с канюли с висок поток и назален СРАР създава условие за генериране на инфектиран аерозол в околната среда. За новородените деца на механична вентилация е добре да се постави хидрофобен филтър в експираторната част на системата. Имунизациите срещу хепатит В и туберкулоза се поставят съобразно имунизационния календар (3,50,52)
Лечението на новородените деца с COVID-19 е симптоматично, с респираторно подпомагане и антибиотична терапия при данни за допълнителна бактериална инфекция. Няма консенсус за приложение на ремдесивир при болни новородени, но той е бил използван успешно при новородени деца с ебола под 5-дневна възраст (38).
ЛИТЕРАТУРА
1.Alzamora MC, Paredes T, Caceres D et al., Severe COVID-19 during pregnancy and possible vertical transmission, 2020, Am J Perinatology, https://doi.org/10.1055/s-0040-1710050
2. Baergen RN, Heller DS, Goldstein JA, Placental pathology in COVID -19, AmJ Clin Pathol, 2020;154;279
3.Barrero-Castillero A, Beam K, Bernardini L, COVID-19:neonatal-perinatal perspectives, Journal of Perinatology, 2020
4. Baud D, Greub G, Favre G et al., Second trimester miscarriage in a pregnant woman with SARS-CoV-2 infection, 2020, JAMA, 323(21);2198-2200
5. Buonsenso D, Costa S, Sanguinetti M, Neonatal late onset infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus-2, Am J Perinatology, 2020
6.Campbell KH, Tornatore JM, Lawrence KE et al., Prevalence of SARS-CoV-2 among patients admitted for childbirth in Southern Connecticut, JAMA,2020 ;323;2530-2
7.Carosso A, Cosma S, Borella F, Pre-labor anorectal swab for SARS CoV-2 in COVID 19 pregnant patients: is it time to think about it, Eu J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2020
8.Chambers C, Krogstad P, Bertrand K et al., Evaluation for SARS – CoV-2 in breast milk from 18 infected women, 2020, JAMA, e2015580
9.Chan JF, To KK, Tse H et al., Interspecies transmission and emergence of novel viruses:lessons from bats and birds, Trends Microbiol, 21,10,544 – 555
10.Chen H, Guo J, Wang C et al, Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records, Lancet, 2020;395;809-815
11.Chen Y, Liu Q, Guo D, Emerging coronaviruses:genome structure, replication and pathogenesis, J Med Virol 92(4);418 – 423
12.Cheng VC, Lau SK, Woo PC, Yuen KY, Severe acute respiratory syndrome coronavirus as an agent of emerging and reemerging infection, Clin Microbiol Rev 20(4);-660-694
13.Coronado Munoz A, Nawaratne U, McMann D et al Late onset neonatal sepsis in a patient with COVID-19, N Engl J Med, 2020;382;e49
14. Costa S, Posteraro B, Marchetti S et al., Excretion of SARS – CoV-2 in human breast milk, Clin Microbiol Infect, S1198-743X(20)30304-9
15. COVID -19 FAQs for Obstetricians – Gynecologists, Obstetrics: The American College of Obstetricians and Gynecologists, Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017;130;e102-9
16.Dashraath P, Wong JLI, Lim MXK et al, Coronavirus disease 2019(COVID-19 ) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2020;222;284-6
17.DeBernardo G, Giordano M, Zollo G et al., The clinical course of SARS CoV 2 positive neonates, J Perinatology, 2020;40(10);1462 – 1469
18.Della Gatta AN, Rizzo R, Pilu G et al., Coronavirus 2019 during pregnancy: a systematic review of reported cases, Am J Obstet Gynecol, 2020;223;36-41
19.Dong L, Tian J, He S et al., Possible vertical transmission of SARS –CoV-2 from an infected mother to her newborn, JAMA,2020;323;1846-8
20.Ellington S, Strid P, Tong VT et al, Characteristics of women of reproductive age with laboratory confirmed SARS-CoV-2 infection by pregnancy status, MMWR Moeb Mortal Wkly Rep, 2020;69;769-75
21.Ezeanosike O, Obu D, Danlyan O, Neonatal COVID 19 exposures and infections: a systematic review of modes of transmission, manifestations and management, 2020, Global Health Reports, Vol 4, 2020
22.Glassman M, Dimitriu D, A review of newborn outcomes during the COVID 19 pandemic, 2020, Semin Perinatol, 2020, 44(7);151286
23.Gotzinger F, Santiago-Garcia B, Noguera – Sentilhes L, De Marcillac F., Jouffrieau C et al., Coronavirus disease 2019 in pregnancy was associated with maternal morbidity and preterm birth, Am J Obstet Gynecol, 2020;223;914e1- 914e15
24.Guo L, Ren L, Yang S et al, Profiling early humoral response to diagnose novel coronavirus disease ( COVID-19), Clin Infect Dis 21
25.Hantoushzadeh S, Shamshiraz AA, Aleyyasin A, Maternal death due to COVID-19 disease, Am J Obstet Gynecol, 2020
26.Karabay M, Cinar N, Suzan Karakaya et al., Clinical characteristics of confirmed COVID-19 in newborns: a systematic review, The Journal of Maternal Fetal&Neonatal medicine, 2020, https://doi.org/10.1080/14767058.2020.1849124
27.Kirsten A et al, COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational multicenter cohort study, Lancet Child Adolesc Health, 2020;4;653-61
28.Kirstman M, Diambomba Y, Poutanen SM et al., Probable congenital SARS-CoV-2 infection in a neonate born to a woman with active SARS-Co-V-2 infection, published online, 2020
29.Kohler PF, Farr RS, Elevation of cord over maternal IgG immunoglobulin: evidence for an active placental IgG transport, Nature, 1966;210(5040):1070-107
30.Knight M, Bunch K, Vousden N et al., Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS –CoV – 2 infection in UK: a national population based cohort study, BMJ,2020;369;m2017
31.Li Q, Guan X, Wu P et al., Early transmission dynamics in Wuhan, China of novel coronavirus-infected pneumonia, N Engl J Med
32.Li M, Chen L, Zhang J et al., The SARS CoV 2 receptor ACE2 expression of maternal-fetal interface and fetal organs by single –cell transcriptome study.PLoS One 15(4); e)230295, 2020
33.Li N, Han L, Peng M, Maternal and neonatal outcomes of pregnant women with COVID 19 pneumonia: a case controlled study, Clin Inf Dis
34.Liguoro I, Pilotto C, Bonanni M et al, SARS –CoV – 2 infection in children and newborns: a systematic review, Eur J Pediatr, 2020, 179;1029-46
35.Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, National Center for Health Statistics, 2019
36.Martinez – Perez O, Vouga M, Cruz Melguizo S et al, Association between mode of delivery among pregnant women with COVID -19 and maternal and neonatal outcomes in Spain, JAMA, 2020;324;296-9
37.Matar R, Alrahmanil L, Monzern N et al., Clinic al presentation and outcomes of pregnant women with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis, 2020, 20;564,
38.Mulangu S, Dod LE, Davey RT Jr et al., A randomized controlled trial of Ebola Virus Disease therapeutics, N Engl J Med, 2019;381;2293 – 303
39.Pierce-Williams RAM, Burd J, Felder R, Clinical course of severe and critical COVID-19 in hospitalized pregnancies: a US cohort study, Am J Obstet and Gynecol MFM,2020
40.Precit MR, Yee R, Anand V et al., A case report of neonatal acute respiratory failure due to SARS-CoV-2, J Pediatr Infect Dis Soc, 2020;9;390
41.Raschetti R, Vivanti AJ, Vauloup – Fellous C et al., Synthesis and systematic review of reported neonatal SARS – Cov 2 2020, Nat Commun,11;5164
42.Salvatore CM, Han JY, Acker KP, et al., Neonatal management and outcome during the COVID 19 pandemic: an observation cohort study, Lancet Child Adolesc Health, 2020;4;721-7 43.Schwartz DA, An analysis of 38 pregnant women with COVID-19, their newborn infants and maternal-fetal transmission of SARS – CoV-2: maternal coronavirus infections and pregnancy outcomes , Arch Pathol Lab Med 17
44.Schwartz DA, Graham AL. Potential maternal and infant outcomes from coronavirus 2019 CoV SARlS CoV-2 infecting pregnant women:lessons from SARS, MERS and other human coronavirus infections, Viruses, 2020;12;e194
45.Shalish W, Lakshminrusimha S, Manzoni P et al., COVID-19 and neonatal respiratory care:current evidence and practical approach, Am J Perinatol, 2020;37;780-791
46.Shanes ED, Mithal LB, Otero S et al., Placental pathology in COVID-19, http://doi,org/10.1101/2020.05.0823229
47. Sinelli MT, Paterlini G, Citterio M et al. Early neonatal SARS CoV 2 infection manifesting with hypoxemia requiring ventilator support, Pediatrics, 2020, e publ
48.SONPM National Registry for Surveillance and Epidemiology of Perinatal COVID 19 Infection:Section on Neonatal-Perinatal Medicine, AAP, 2020
