Остра хеморагия от езофагеални варици

Брой 10/2005

К. Драганов, в. Димитрова, Е Тошева, Д. Русенов, С. Тонев
Клиника по обща и чернодробно-панкреатична хирургия,
МВАЛ „Аленсандровска” София

Въведение
Без значение каква е етиологията на порталната хипертония (ПХ), поведението при всеки един пациент с хеморагия от езофагеални варици (Ев) се базира на стандартен протокол, приет и актуализиран на четирите международни конферен­ции, проведени през последните в години в Baveno, Италия[5]. важно е да отблежим, че в случайте на несигурна диагноза „Кръвоизлив от варици на хранопровода“ е по-добре лечебните мероприятия да са в насока „ненужна“ терапевтична активност от страна на лекаря, отколкото да се изчаква, за да се проведат допълнителни изследвания с цел потвърждаване или отхвърляне на диазнозата и чак тогава да започва лечението внимание заслужава фактьт, потвърден в редица проспективни проучвания, че 90% от пациентите с ПХ получават една или повече хеморазии от Ев до края на живота си[6].
В кои случаи на хеморагия от горния отдел на гастро-интестиналния тракт трябва да се подозира, че източник на кървенето са Ев?
Обикновено хеморазията от Ев е високодебитна!1’41 Основни клинични прояви са хематемезата и/или мелената, свързани с развитието на срив в хемодинамиката, нерядко придружен и с хеморагичен шок[1_4].

Хематемезата по правило е масивна тъмна кръв, примесена с коагулуми и евентуално оскъдно коли­чество слуз и хранителни остатъци[4]. При някои болни самата хематемеза се предшества от продроми тежест в епигастриума и ретростернално, гадене, колаптични прояби (притъмнябане пред очите, шум в ушите, внезапна отпадналост, изпотяване със студена лепкава пот, жажда)

Анамнестичните данни за вече диагностицирана чернодробна цироза, прекаран в миналото вирусен хепатит тип „в“ или „С“, както и за хронична злоупотреба с алкохол улесняват диазнозата „ПХ на базата на чернодробна цироза11. В полза на хепатална генеза говори и установяването на порто­системна енцефалопатия, иктер, асцит, спленомезалия, диспептични оплак6ания[16]. От своя стра­на масибната кръвозагуба в следващите 24—48 часа може да добеде до задълбочаване на хроничната чернодробна недостатъчност прозресиращ иктер, бързо увеличаващо се количество на асцитната течност, хепато-ренален синдром, хепатална прекома и кома^.

Липсата на информация за вирусна или алкохолна нокса налага включването в диференциално-диагностичния план за тьрсене на екстрахепатална генеза на ПХ прехепатален или постхепатален портален блок, както и артерио-венозни фистули в порталния басейн. В тези случаи възможността за терапевтично овладяване на кръвоизлива от Ев е по-голяма поради съхранената синтетична функ­ция на черния дроб, а прогнозата е значително по-благоприятна в сравнение с циротичната етиология на ПХ0-4>61.

Извършването на лаборатории и инструментални изследвания за уточняване на локуса на хеморагията става едва след хоспитализирането на паци­ента и в никакъв случай не трябва да забавя провеждането на посочените по-долу първоначални лечебни мероприятия.

Първоначална терапия и мониторинг
От тяхната адекватност и своевременност зависи до золяма степен крайният терапевтичен ефект. Необходимо е следното:

1. Поставяне на периферен венозен път, а при възможност и за предпочитане централен път. Последният осигурява провеждане на високодебитни инфузии и измерване на централното венозно налягане (ЦвН).

2. включване на базоактивен медикамент. През последните години в нашата практика масово навлезе препаратът Terlipressin (Remestyp), който води до понижаване на порталното налягане с около 20 % в сравнение с изходните стойности. При възрастни първоначално се прилагат 5 атр. (1 атр.=0,2 тд)
i.v., болусно, след което терапията продължава на 6 часа също по 5 атр. Дозировката при деца е 5-15 pg/kg/24 h, разпределени в 4 приема.

3. Инфузии на плазмозаместители високомолекулни, водно-солеви и въглехидратни разтвори, като скоростта на вливане се определя от пара­метрите на хемодинамиката. Понякога е необхо­димо първите 500-1000 ml да изтекат струйно до покачване на систолното артериално налягане над 100 тт Нд и спадане на пулса под 100 уд/мин.

4. Следене на пулс и артериално налягане (евен­туално и кислородна сатурация) по възможност осъществявани чрез включване на монитор в реанимобил, по време на транспортиране до болничното заведение.

5. Поставяне на назо-гастрична сонда (НГС) и отчитане на вида и характера на секрецията от нея. В случайте, когато пациентът е с доказана вече ПХ и Ев и/или е имал кръвоизлив от Ев (т.е. касае се за рецидивна хеморагия), може директно още в началото да се постави и триканалната сон­да на Blakemore-Sengstaken за балонна тампонада на вариците. Напоследък тази манипулация играв роля на междинна, а в стационарни условия се препоръчва само ако провеждането на ендоскопията закъснява.

6. Поставяне на уретрален катетър и отчитане на диурезата (норма 60 ml/h).
Терапия и мониторинг в стационарни условия

1. Продължава следенето на основните парамет­ра на хемодинамиката (пулс, артериално налязане, централно венозно налягане, кислородна сатура­ция), както и на диурезата на пациента и на вида и количеството на загубите от НГС и дефекациите.

2. Лабораторни изследвания хемозрама, чернодробни ензими, биохимични и хемостазни показа­тели. Хемозрамата се проследява и в динамика на всеки 6 часа, а останалите показатели веднъж на 24 часа.

3. Медикаментозната терапия включва:

3.1. вазоактивни медикаменти, както и инфузионната терапия започнати още в амбулатории условия.
3.2. Хемотрансфузии за възстановяване на обема на циркулиращата кръв при съответни кардиоваскулаторни симптоми (тахикардия с повече от 20 уд/мин и хипотония с понижение на систолното артериално налягане с повече от 20 тт Нд в срав­нение с изходните стойности) и промени в хематолозичните показатели, като се препоръчва поддържане на хематокрит в границите 0,25-0,30.
Ценен и лесно приложим ориентировъчен показател за количеството на кръвозагубата, респ. за необходимостта от хемотрансфузии, е шоковият индекс (ШИ) съотношението между пулсовата честота (уд/мин) и систолната стойност на артериалното налягане (тт Ид):

При ШИ > 1,2 е необходимо кръвозагубата да се компенсира с хемотрансфузия, а при стойности < 1,2 преценката зависи и от стойностите на хемоз­рамата. 3.3. Корекция на хипоалбуминемията чрез инфузии на Human-albumin (1 flac. = 20% 100 ml). 3.4. Инхибитор на протонната помпа срещу ерозивното въздействие на НС! върху Ев при гастроезофазеалния рефлукс (Losec или Nexium 40-80 тд/24 h). 3.5. Профилактика на портосистемната енцефалопатия Hepa-Merz (2-4 атр./24 h; 1 атр.-10 mi, 5д ), Lactulosa (Dufalac). 3.6. Антибиотици за профилактика на спонтанния бактериален перитонит. 3.7. При олигоанурия и стабилизирана хемодинами­ка стимулиране на диурезата (Furanthril), насочено срещу развитие на хепаторенален синдром. 4. Инструментални изследвания ехография на коремните органи (включително и доплерсонография на съдовете от порталния басейн) и фибро-застроскопия (фГС). При това фГС е редно да изиграе и терапевтична роля ендоскопско склерозиране или връзково лизиране (band ligation) на вариците. Провеждането на инфузионната терапия, вкл. хемотрансфузии и вазоактивни препарати, не трябва да се отлаза след ендоскопията тя се започва веднага, дори и при най-малкото съмнение за хеморагия! Индикации за хирургично лечение Операцията в условията на остро кървене от Ев е ultima ratio. Тя влиза в съображение при липса на ефект от консервативната терапия и ендоскопското лизиране или склерозиране, т.е при персистиращо кървене. Извършва се два вида хирургична намеса: порто-системни шънтове и спленектомия с езофагеална деваскуларизация, декрнекция и реа­настомоза (операция на Sugiura-Futagawa), но в усло­вията на спешност периоперативната смъртност при тях е все още твърде висока 22-25 %. Заключение През последните две-три десетилетия беше постизнат съществен прогрес в лечението на кръвоизливите от Ев. Предпоставка за това е напредъкът в три области на медицината[7]: 1. фармакология създаване на високоефективни вазоактивни медикаменти, влияещи върху порталното налязане, както и на препарати за профи­лактика на порто-системната енцефалопатия и за потискане на солнокиселата секреция от стомашната мукоза. 2. Ендоскопски манипулации връзково лизиране или склерозиране на Ев. 3. Интервенционална рентгенология монтиране на трансюзуларен интрахепатален порто-систе­мен стент шънт (TIPSS), но за съжаление тази процедура все още не се прилага у нас. По литературни данни комбинацията от Remestyp и ендоскопско склерозиране води до спиране на кървенето при 96,7 % от пациентите.