Брой 4/2022
Д-р К. Иванов, Д-р Р. Цонев, д.м.
Аджибадем Сити Клиник Токуда болница – София
Злокачественият асцит представлява 10% до 15% от всички случаи на асцит. Патофизиологичните механизми, довеждащи до появата на злокачествения асцит, са различни и имат голямо значение за правилното лечение.
Основно причините за асцит могат да бъдат групирани в онези състояния, при които патологичният процес не засяга пряко перитонеума и тези, в които участва самият перитонеум. Съществува често срещано погрешно схващане, че асцитът, свързан със злокачествени заболявания, е синоним на перитонеална карциноматоза. Злокачествено заболяване може да причини асцит по поне шест механизма. По този начин фразата „асцит, свързан със злокачествено заболяване“, е по-подходяща от „злокачествен асцит“, тъй като включва всички тези причини.
Образуването на асцит е свързано с комбинация от два основни момента: променена съдова пропускливост и възпрепятстван лимфен дренаж. Микроанатомията на перитонеума, лимфната система и динамичният поток на течности са основните компоненти в образуване на злокачествен асцит. Съществуват пет микроскопични бариери, които възпрепятстват движението на протеини от интраваскуларното пространство: капилярен ендотел, капилярната базална мембрана, интерстициалната строма, мезотелиалната мембрана и мезотелните клетки на перитонеаума.
Чрез комбинация от механични и селективни механизми за транспорт на анионни макромолекули се поддържа ефективна бариера, предотвратяваща изтичане на протеинови молекули в перитонеалната кухина. През 1922 г. Д-р Путнам описва перитонеалната мембрана като „жива мембрана“, която поддържа сложния транспорт на кристалоидните разтвори, циркулиращи между перитонеума и серума, той описва функцията и като „жизненоважна мембранна активност“, вероятно фагоцитоза или механична филтрация през междуклетъчните пространства. Относителната непроницаемост на капилярната мембрана за протеини е основата на осмотичните градиенти, описани от уравнението на Старлинг за капилярните сили, което гласи, че обмяната на течност между плазмата и интерстициума зависи от хидравличното и онкотичното налягане. Разликите в онкотичното налягане са основа за реабсорбция на течности от интерстициалното пространство и предотвратяват образуването на оток.
Макромолекулите, протеините и клетките не напускат интраваскуларното пространство и се натрупват в перитонеалната кухина, след което се връщат в системната циркулация с помощта на перитонеалната лимфна система. За първи път Реклингхаузен описва лимфните стоми, които представляват малки отвори по лимфните съдове, свързващи интерстициума и лимфния лумен, те са отговорни за движението на големи частици. Д-р Fucuo et al. демонстрират три главни лимфни пътя в корема, използвайки инжектиране на мастило и трансмисионна електронна микроскопия. Основният път започва с лимфните стоми, навлиза в перитонеалната лимфа, след което се филтрира през регионалните лимфни възли на диафрагмата и завършва в дуктус торацику. Тези механизми на осмотичните градиенти и лимфния дренаж позволяват динамичен баланс на течността между перитонеалната кухина и вътресъдовото пространство, осмоларитета на перитонеалното пространство непрекъснато се променя. Образуването на злокачествен асцит е сложен, многофакторен процес. Механизмът за натрупване на течност и протеини в интраперитонеалното пространство е комбинация от нарушен лимфен дренаж и повишена съдова пропускливост. Тези процеси са силно застъпени, което позволява увеличени на нетната филтрация, тя от своя страна надвишава резорбтивната способност на лимфната система.
Ако не се лекува, увеличаващият се асцит може да допринесе за развитието на усложнения. Натрупването на големи количества течност води до много симптоми като затруднено дишане, гадене, затруднено хранене, подуване на корема и екстремно увеличение на коремната обиколка, ограничена подвижност и др. Тези симптоми могат да доведат до значително намаляване на качеството на живот на пациентите. Диуретичното лечение не е много ефективно при тази тази форма на асцит, поради различните патогенетични механизми, довели до неговата поява. Парацентезата е метода на избор в повечето случаи, тя се повтаря през определен времеви интервал и е доказано, че осигурява облекчаване на симптомите при до 90% от пациентите. Тъй като процедурата не променя патогенетичните механизми, водещи до рефрактерен асцит, средно пациентите се нуждаят от повторна парацентеза на всеки 10-15 дни, за да бъде постигнат адекватен контрол на симптомите, това от своя страна води до по-чести посещения в болница. В условията на COVID-19 пандемията всяко посещение в лечебните заведения е тежест и носи риск както за пациентите, така и за техните близки. Повтарящите се парацентези носят малък, но сериозен риск от вторичен перитонит, перфорация на червата, хипотония и кръвоизлив и други.
През 2015 г. Администрацията по храните и лекарствата (FDA) одобри тунелните катетърни системи Tenckhoff®, PleurX®, Asept® и Aspira® за лечение на злокачествен асцит. Чрез тези устройства пациентите евакуират асцит у дома, като същевременно ограничават честите посещения в болница. Проучванията, описващи използването на перманентни перитонеални катетри, съобщават за трайно облекчение на симптомите и ниска степен на инфекции или процедурни усложнения. Това лечение позволява на пациентите да се върнат бързо у дома и да прекарат повече време с близките и роднините си. Други потенциални ползи включват икономия на ресурси чрез намаляване на посещенията, време на медицинския персонал и престой в болницата.
През 2018 г учените Джоузеф Колдуел и Хава Едрис д.м. от Центъра за медицинска науки в Университета в Тексас САЩ публикуват най-голямото проучване по темата.
Проведен е ретроспективен анализ на литература, при които се включват всички проучвания и публикации с включени най-малко 20 пациента, публикувани през последните 15 години, които съобщават за поставяне на перманентен тунелен перитонеален катетър при пациенти с малигнени и доброкачествени асцити. Прегледани са четиринадесет проучвания с общо 957 пациенти (687 със злокачествено заболяване и 270 с цироза). При всички проучвания се съобщава за подобрение на симптоматиката и качеството на живот. Най-честото усложнение при пациенти със злокачествен асцит е дисфункция на катетъра (39/687). Процентите на инфекция при пациенти със злокачествено заболяване и пациенти с доброкачествен асцит и чернодробна цироза са съответно 5,4% (37/687) и 12,2% (33/270). Рискът от инфекция значително се увеличава с употреба на устройството по-голяма от 12 седмици (3 месеца). Средната продължителност на живота след поставянето на катетъра е била 7,2 седмици за пациенти с малигнен асцит и 164 седмици за пациенти с цироза.
През 2016 г в клиниката по Гастроентерология в Болница Токуда имплантирахме първия в България перитонеален тунелен порт-катетър за дренаж на асцитна течност. От 2016 до 2022 г успешно сме поставили над 120 перитонеални тунелни порт-катетъра при пациенти само със злокачествен асцит, развил се на базата на различни онкологични заболявания. От тях най-голям процент с рак на яйчниците, последвани от рак на гърдата, рак на матката, на дебелото черво, на стомаха, на панкреаса, на бял дроб и някой по редки случаи като простата и първичен мезотелиом на перитонеума. Отчетохме 100% технически успех при поставяне на устройствата, не установихме свързани с процедурата големи усложнения по време на поставянето. Основните усложнения, които отчетохме бяха леки и не застрашаваха живота на пациентите.
При двама пациента установихме технически дефект с клапата, породен от неправилна експлоатация. При шест случая регистрирахме натичане на асцит от мястото на имплантиране на катетъра, които коригирахме със сутура и превръзки. При четири пациента регистрирахме целулит на тунелния тракт, коxто се повлия от локално антибиотично лечение. Регистрирахме и малка група пациенти, при които отстранихме устройствотоq поради дeфинитивно повлияване на асцита от основното лечение и пациентите не развиха нов асцит. Имахме и един случай на принудително премахнат порт-катетър от пациент у дома. Отчетохме нисък процент на инфекция при по-малко 10 пациента от цялата група, която преодоляхме с антибиотично лечение. Важно да се отчете, че повечето от тези пациенти са използвали катетъра повече от 3 месеца, както и тяхното социално ниво и неспазване на хигиенните мерки за правилно боравене с устройството.
В световен мащаб все още не е определено оптималното ефективно лечение на злокачествените асцити. Осъзнавайки, че се очаква пациентите с малигнен асцит да оцелеят само няколко месеца, целите на лечението трябва да бъдат насочени към минимално инвазивни подходи за облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот и откъсване на пациента от болницата.
Постоянните интраперитонеални катетри осигуряват алтернативен подход за лечение и се използват ефективно за менажиране на рефрактерен асцит при пациенти със злокачествено заболяване в краен стадий 4, и като алтернатива на парецентезите. Систематичен преглед на литературата и нашият собствен опит показват, че поставянето на тунелен перитонеален катетър е ефективно средство за палиативно лечение с приемливи нива на усложнения. Откъсването на пациентите с авансирало онкологично заболяване, особено в условията на COVID-19 пандемията, е голямо облекчение както за тях, така и за техните близки.
Библиография:
1.Putnam TJ. The living peritoneum as a dialyzing membrane. Am J Physiol. 1923
2. Holm-Nielsen P. Pathogenesis of ascites in peritoneal carcinomatosis. Acta Pathol Microbiol Scand. 1953;33:10–21.
3. Feldman GB, Knapp RC, Order SE, Hellman S. The role of lymphatic obstruction in the formation of ascites in a murine ovarian carcinoma. Cancer Res. 1972;32:1663–1666.
4. Nagy JA, Benjamin L, Zeng H, Dvorak AM, Dvorak HF. Vascular permeability, vascular hyperpermeability and angiogenesis. Angiogenesis. 2008;11:109–119
5. Joseph Caldwell, BS, Hawa Edriss, MD, and Kenneth Nugent, MD – Chronic peritoneal indwelling catheters for the management of malignant and nonmalignant ascites. Department of Internal Medicine, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, Texas
