Асцит диагностичен подход и лечение

Брой 9/2006

Доц. Н. Кръстев
УМБАЛ „Св. Георги“ Пловдив, Клиника по гастроентерология

Терминът асцит означава събиране на течност в периотеалната кухина и произлиза от гръцката дума ,,ascitos“ „торба“, „мех“. Асцитът влошава качеството на живот и намалява преживяемостта при болните. Въпреки широко използваното анти­вирусно лечение на хроничните хепатити в САЩ, 85 % от случайте с асцит се дължат на цироза. в отделенията по хепатолозия 60% от болните са с асцит, а чернодробната цироза е десетата по честота причи­на за смърт11, независимо от високия процент на извършваните трансплантации (18000 годишно).
Понастоящем, асцитът се приема като усложнение, а не като декомпенсация на чернодробната цироза11-15. Той е едно от трите сериозни („големи“) комликации на цирозата11. Половината от пациентите с чернодробна цироза ще развият асцит чак след 10 години, но само ако липсват друзите две тежки усложнения кръвоизлив от варици на хранопровода и чернодробна енцефалопатия11. Появата и еволюцията на асцита могат да бъдат предотвратени посредством профилакти­
ка и терапия на кръбоизливите (propranolol, трансендоскопско лизиране на варици, антисекреторни сред­ства) и лечение на минималната (латентна, субклинична) чернодробна енцефалопатия (Hepa-Merz зранулат). Половината от болните с чернодробна цироза и днес умират от 2 до 5 з. след появата на асцита, в зависимост от етиолозията11-15. Преживяемостта на пацентите с рефрактерен асцит е до 6 месеца. Много от случайте са показани за чернодробна трансплан­тация след изявата на асцита11.
Прогнозата на малигнения асцит (Carcinosis periton­ei), с изключение на този при овариалния карцином, е по-лоша дори от прогнозата на метастатичния чер­нодробен рак.

Физикално асцитът може да бъде установен при нали­чие средно на 1500 ml в коремната кухина, по изключе­ние над 500 ml при кахектично болни. Ехографията е в състояние да докаже 100-200 ml течност в перитонеалната кухина1. При липса на „раздути“ флангове на коремните стени, възможността да се касае за асцит при чернодробна цироза е само 10%11. Асцитът при алкохолна кардиомиопатия може да прилича на черно­дробна цироза, тъй като разширени югуларни вени се установяват само в началопло. в 5 % от болните (всеки 20-ти случай) с асцит при цироза се наблюдава смесена генеза на асцита напр. Сърдечна недостатъчност, диабетна нефропатия и неалкохолен стеатохепатит с цироза11 или алкохолна цироза, в съчетание с туберкулозен перитонит (субфебрилитет) и т.н. Такива комбинации създа8ат сериозни диференциално диагностични затруднения. Асцитът при циро­за трябва да се разграничи от Хемофагоцитния син­дром, който се изявява с температура, жълтеница и хепатоспленомегалия. Този синдром се наблюдава най-често при лимфом и левкемия11. Преценяването на суб­фебрилитета при чернодробни заболявания като ,,febris hepatica“ трябва да ста8а много предпазливо, особено при нормални или почти нормални аминотрансферази.

Ехографското полипозиционно изследване е не само най-чувствителния метод за устанобябане на асци­та, порталната хипертония и колатералното кръвообращение, но чрез ехографията може да се визуализира и първичен хепатоцелуларен карцином, тромбоза на порталната вена, тромбоза на хепаталните вени (синдром на Budd-Chiari)11. Има ехографски критерии за разграничаване на трансудат от ексудат1, което не отмена необходимостта от изследване на асцита. Оскъдният излив може да бъде пунктиран с диагностична цел под ехографски контрол. Малкото количе­ство течност се изобразява като линейна аехогенна зона, кантираща десния латерален контур на черния дроб1. Ехографското изследване трябва да предшества пункцията, въпреки че то може да е по-информативно, като се избърши повторно след терапевтична парацентеза.

Диференциалната диагноза на асцитния снидром е много широка, но най-често 80% от асцитите се дължат на чернодробна цироза и Carcinosis peritonei (Р. Хеглин); 10% са със сърдечен произход, а останалите 10% се причиняват поне от 20 заболявания, меж­ду които и туберкулозата на перитонеума. „Грешка на изкуст8ото“ е да се пропусне тази диагноза.
Затова, всеки новооткрит асцит и всяко влошаване на болен с цироза в асцитен стадий налага извършването на абдоминална парацентеза (коремна пунк­ция) (S. Sherlock). При всяка хоспитализация на болен с чернодробна цироза и асцит, парацентезата също е показана, тъй като възможността за спонтанен бактериален перитонит (СБП) е много по-голяма (в. Runyon). всеки новооткрит асцит, влошаване на болен с асцит или енцефалопатия (възможен СБП) е показание за хоспитализация. Умбиликалната херния при асцит изисква специално внимание и навременно пове­дение.
Коремната пункция за първи път е проведена от Микулич. Тя се извършва с обикновена игла (не с тро­акар или с абокат) в точката на Monro (отговаряща на точката на Me Burney, но в ляво). Необходими са минимум 300 ml течност 8 перитонеалната кухина, за да е успешна парацентезата. желателно е диагностичната пункция да съдържа поне 50 ml течност. За цитологично изследване се изпраща последната пор­ция асцит от терапевтичната парацентеза, която се очаква да е богата на клетки, включително и бластомни. За микробиологично изследване се използва бульон за хемокултура при леглото на болния.

Най-честото усложнение от парацентезата е хематом в коремната стена (1 %), въпреки че 70% от болните с цироза и асцит имат намалени стойности на протромбиновото време11. Не се налага рутин­но използване на кръвни продукти (прясно замразена плазма или тромбоцитен концентрат) преди пара­центеза при болни с цироза и нарушена коагулация7. Хемоперитонеум и пробождане на черво се срещат <1/ 1000. Също такъв е рискът от възникване на дисеминирана интраваскуларна коагурлация (ДИК синдром). в литературата няма описан смъртен случай поради инфекция, 8ъзникнала след парацентеза11. Класификация на асцитите (Oxford Textbook of Medicine): 1. Венозна хипертнесия (портална хипертония) чер­нодробна цироза; конгестивна сърдечна недостатъчност; констриктивен перикардит; синдром на BuddChiari; венооклузивна болест; тромбоза на портална­та вена (експерименталното лигиране на порталната вена без хипоалбуминемия не води до асцит). 2. Хипоалбуминемия чернодробна цироза; нефрозен синдром; протеин губеща ентеропатия; болест на Whipple и др. 3. Малигнени заболявания карциноза на перитонеу­ма; мезотелиом; лимфом; левкоза. Малигненият асцит при жени в >50 % се дължи на овариален карцином, кое­то налага активно поведение. Стомашният, дебелочревният, панкреасният рак и др. също дисеминират по перитонеума (Carcinosis peritonei).
4. Инфекциозни и паразитни заболявания микобак­терии; кандида; криптококус; амеба; стронгилоидоза.
5. Други заболябания панкреатогенен асцит; билиарен асцит; микседем; хилозен асцит; уринарен асцит; овариален Meig’s синдром (фибром на яйчника с асцит и плебрален излиб); Struma ovarii; сбръхстимулационен синдром; Pseudomyxoma peritonei (може да възникне и при мъже с апендикуларен произход); Sarcoidosis; Lupus и други колагенози; субсерозна форма на еозинофилен гастроентерит и др.
Макроскопски асцитът при цироза обикновено е сламеножълт и бистър. Инфектираният асцит е жълт, но с мътен вид. Наблюдава се при спонтанен бакте­риален перитонит, но и при туберкулозен перитонит. Малигненият асцит често е кървенист, (необходимо е да се различи от случайте, когато периодично артифициално наблиза кръв от съд в коремната стена). Хилозният асцит има млекобиден вид, който се дължи на хиломикроните в него. Причинява се от лимфна обструкция, която най-често е от туморен произход. При псебдохилозния асцит, концентрацията на липидите е подобна на тази в плазмата. Псевдохилозният асцит може да се наблюдаба при цироза (S. Sherlock).
Първият въпрос, който възниква след изследването на асцита е дали се касае за трансудат или ексу­дат, въпреки че от 1992 г. се препоръчва да се говори за серумно-асцитен албуминен градиент (СААГ), вме­сто за трансудат/ексудат13. СААГ е с чувствителност 97 % приасцит, причинен от портална хиперто­ния, докато изследването „трансудат/ексудат“ в 56 %13. Количеството на белтъка в асцита е най-важния от критериите при определяне трансудат/ексудат, (6 сравнение с относителното тегло, пробата на Rivalta и др.). Асцитът е трансудат при общ белтък в него под 2,5 g/dl (25 g/l). При чернодробната цироза белтъкът в асцита най-често е под 20 g/l.

Трансудат е асцитът при цироза; сърдечна недостатъчност; констриктивен перикардит; хипоалбуминемия; синдром на Budd-Chiari; бенооклузибна болест; тромбоза на порталната вена; Meig’s синдром; васкулити и др.2
Ексудат се наблюдава преди всичко при болестите на перитонеума Carcinosis peritonei; Tuberculosis perit­onei (Peritonitis tuberculosa); Mesothelioma; панкреатогенен асцит (много висок общ белтък 8 асцита и стойности на амилазата многократно надвишаващи серумната); хилозен асцит; микседем2.
При синдрома на Budd-Chiari, микседем и др. може да се наблюдава трансудат или ексудат2.
При очакван неусложнен асцит се изследва общият белтък в асцита, албумина, количеството клетки и диференциално броене11. Изненадващият резултат налага изеледването да се повтори и разшири.

При наличие на коремна болка, фебрилитет или енцефалопатия, се провежда и микробиологично изеледване11. Асцитът се взема 8 бульон за хемокултура при леглото на болния, като чувствителността на така извършеното микробиологично изеледване е 80 % срещу 50 % при конвенционалното изследване. Може да се проведе и бърз тест за неутрофили в асцита с тестленти за урина, който се позитивира за 90 sec. до 2 min. при > 250 кл./тт3 (11). При над 500 кл./ тт3 чувствителността за спонтанен бактериален перитонит (СБП) е 96%, макар и при културелонегативен неутрофилен асцит4. За разграничаване на СБП от вто­ричен (неперфоративен) перитонит (напр. паранефрален абсцес), освен общия белтък в асцита, се изследват още лактатдехидрогеназа (LDH); глюкоза; алкална фосфатаза (ALP)12. При вторичен перфоративен пери­тонит няма време за извършване на тези изеледвания, макар че биха могли да имат стойност.
Цитологичното изследване на асцита е най-скъпо и е третия етап в изеледването11. Извършващият изследването трябва да е опитен цитолог. Чувствителността на първото цитологичното изеледване е 82,8 %; на повторното 93,3 %, а на третото 96,7 %11. За да се твърди, че цитологичното изеледване е негативно за бластомни клетки е необхо­димо да са проведени поне две изеледвания . При съмнения за мезотелиом, може да се изследва (при възможност) хиалуроновата киселина в асцита.

Асцитът при туберкулозния перитонит или т.н. „ТвС peritonei“ е типичен ексудат с много лимфоцити, като заболяването най-често протича със субфе­брилитет и изпотяване. в 90 % от случайте в Европа се касае за хронични алкохолици. При тях алкохолната цироза е възможна, а асцитите със „смесена“ генеза не са изключение границата между трансудат/ексудат не е така ясна. в ендемични райони или при серопозитивни за HIV, изеледването за микобактерии се провежда още при първото изеледване на асцита11. Очаква се извънбелодробната туберкулоза при СПИН да се увеличи 400 пъти. Затова, всеки серопозитивен за HIV трябва да се изеледва за туберкулоза, а все­ки новозаразен с туберкулоза до 45 годишна възраст за HIV. Най-често се касае за MAI (Mycobacterium avi­um intracellulare), която е опортюнистична инфекция или за MAC (С=комплекс). Конвенционалното лечение при тези болни е необходимо и ефективно. Диагнозата на перитонелната туберкулоза не винаги е лесна. Чувстбителността на директната микроскопия е почти 0 %, а на културите около 50 %. Препоръчва се изеледване на аденозин дезаминазата (при възможност). Метод на избор за диагноза на туберкулозата на перитонеума остава и днес лапароскопското изеледване с биопсия за хистологично изеледване и култура за микробиоологична диагноза11.

Лечението на асцитите е комплексно и зависи от етиологията. Асцити, които не се дължат на портална хипертония (ексудат), не се влияят от безеолната диета и диуретичната терапия, с изключение на нефрозния синдром11. Лечението на асцитите с нисък СААГ (ексудат) е лечение на основното заболяване (напр. микседем и др.). Постелният режим увеличава с 50 % чернодробното кръвообращение и широко се пре­поръчва, въпреки че е с недоказан теоритичен ефект. Спирането на алкохолната консумация е от решаващо значение. Дори болните с алкохолна цироза в стадий С по Child-Pugh преживяват 3 г. в 75 %, ако спрат етиличната употреба, докато в противен случай, всички пациенти умират до 3 г.11. Асцитът при неалкохолните цирози по-трудно се влияе от лечение и те са кандидати за чернодробна трансплантация. От друга страна, болните с алкохолна цироза са най-благоприятни за трансплантация, ако преустановят етиличната консумация.
Терапията с два диуретика и безеолна диета е ефективна в около 90% от болните с цироза и асцит, но само с диета могат да бъдат лекувани едва 10-15% от пациентите. Натрият се ограничава до 2000 тд/ дневно11. Количеството сол, намиращо се само в хляба е напълно достатъчно за задоволяване на дневните нужди. Не се налага да се ограничава приемът на вода при натрий в серума >125 mmol/l11. Редукцията на тегло не бива да надхвърля 0,5 д/дневно, с изключение на случайте с оточен синдром, при които интензивната диуретична терапия може да се назначава по-спокойно.

Препоръчваната в миналото монотерапия със спиронолактон 100 тд/дневно (4 таблетки) е показана само при единични болни, поради хиперкалиемията и пролонгираното действие11, въпреки че според някои автори и днес тази терапия е безопасна и ефективна16. Действието на спиронолактона настъпва 3 дни след неговото назначаване и продължава също 3 дни след преустановяване на приема му. Той е слаб диуретик и се използва като калий съхраняващ такъв в комбина­ция с фурантрил (калий губещ). Amiluride (10-40 тд/ дневно) е no-слаб диуретик и от спиронолактона, но се използва вместо него при поява на болезнена гине­комастия. Бримковите диуретици етакринова кисе­лина (Uregyt) са изоставени поради нежеланите им ефекти и възможност за алтернативно лечение3.

Монотерапията с Furanthril е по-малко ефективна, дори от тази със спиронолактон. Оралният прием е за предпочитане пред интравенозния, тъй като последният води до намалябане на гломерулната филтрация и азотемия. Медикаментът се назначаба сутрин, защото при цироза е налице опсиурия (забабено отделяне на урина). Приложен в доза 80 тд (4 ампули) интравенозно, предстаблява бърз тест за разграничабане на рефрактерния на диуретична терапия асцит11.
Началната терапия класически започва със 100 тд Spironolacton (4 табл.) и 40 тд Furanthril (1 табл.). През 3-5 дни дозата на двата диуретика може да се повишаба при необходимост, като задължително се запаз6а съотношението 100:40, за да се поддържа нормокалиемия11. При хипокалиемия, приемът на фуроземид може временно да се прекъсне. Понастоящем се препоръчба ежеднебната употреба на двата диурети­ка в споменатото съотношение. Максималната доза за фурантрила е 160 тд/днебно орално (до 4 табл.) и до 400 тд/днебно за спиронолактона (16 табл.)16. Обикновено не се налага използването на максимални дозировки.
Диуретичната терапия се прекъсва при пояба на енцефалопатия; креатинин >180 микромола/1; натрий <120 mmol/L; пробеден тест с фуроземид11. При напрегнатия (пермагнен) асцит се извършва парацентеза на 4,5-5 литра, без да се налага заместителна терапия11. При ебакуация до 6 литра могат да се използват плазмозаместители, вместо хуманалбумин18. Колоидалните разтвори Dextran 70 (Haemodex) са широко застъпени като първа линия на лечение (вместо хуманалбумин) в САЩ11. Стойности на серумния албумин под 2,5 g/dl е показание за лече­ние с хуманалбумин, дори ако болният не е пунктиран6. Рутинното извършването на „големи“ пункции не се препоръчва при пермагнени (напрегнати) асцити, ако не са рефрактерни9. Терапевтичната пункция се последва от безсолна диета и диуретична терапия, като ефектът често е много добър, поради премахване на механичните причини и подобряване на ефективния бъбречен плазмоток. При провеждане на „големи“ пункции >4,5-5L се препоръчва на всеки евакуирен литър асцит да се извършва венозна инфузия на 8 д (5-10 д) албумин (Humanalbumin). Този терапевтичен подход значително оскъпява лечението, но скъсява болничния леглопрестой. в Италия това лечение се провежда и в домаш­ни условия.

Терапевтичната парацентеза, за разлика от диагностичната, не се препоръчва като първа линия на поведение при всеки асцит. При асцити, „отговарящи“ на диуретична терапия, не са желателни серийни пункции.
При липса на ефект от диуретичната терапия, без консумация на тегло, стриктното спазване на безсол­на диета е съмнително или диуретичното лечение не е адекватно. Дозата на диуретиците може да се коригира на 1, 2, 4 седмици.
Рефрактерният асцит предстаблява 10% от асцитите при цироза. За такива асцити се считат тези, които не се повлияват от безсолна диета и дбойна комбинирана диуретична терапия в максимални дози. Асцитът бързо рецидивира след парацентеза. Рефрактерният асцит може да възникне след упо­треба на нестероидни противовъзпалителни сред­
ства (НПвС) простагландиновата инхибиция редуцира натриурезата. НПвС са протибопоказани при болни с цироза и асцит. Рефрактереният асцит може да възникне и като усложнение от диуретичната тера­пия енцефалопатия; натрий <120 mmol/l; калий >6,0 mmol/l; креатинин >180 микромола/111. Лечението включва серийни терапевтични парацентези;Т1Р8 (трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт); перитонеобенозен шънт; трансплантация.

Освен рефрактерните асцити, за TIPS са показани и рецидивиращите кръвоизливи от варици на хранопровода, както и хепатореналния синдром (HRS) от 2 тип (болните от HRS от 1 тип не доживябат до този момент)19. TIPS е „мост“ към чернодробната транс­плантация11-15, тъй като не удължава сигнификантно преживяемостта на пациентите17. Случайте с побишен риск след TIPS са възрастни над 60 г.; стадий С по Child-Pugh; хипербилирубинемия; повишени стойности на креатинина; енцефалопатия14. Чернодробна енце­фалопатия след TIPS се наблюдава в 1/3 от случай­те14, като с течение на времето най-често настъпва подобрение, вероятно поради реканализация на шънта и адаптация. Противопоказания за избършбане на TIPS са: бъбречната недостатъчност, рефрактерната чернодробна енцефалопатия и хипербилирубинемията14. TIPS до момента не се извършба у нас.

Перитонеовенозният шънт (PVS) за лечение на реф­рактерните асцити почти е изостабен, поради двойно no-честите усложнения и два пъти по-късата преживяемост в сравнение с TIPS10. Резултатите от PVS са съпоставими с медикаментозната терапия. Напоследък се извършва сафено-перитонеален шънт.
Медикамент на избор за лечение на спонтанния бак­териален перитонит (СБП) са цефалоспорините от III генерация (Cephotaxime 3 х 1-2 д за 5 дни). Лечението е ефективно в 80 %, дори при цирози в клас С по ChildPugh5. Показание за включване на лечението са полиморфонуклеари (PMN) в асцита >250 кл./тт3 или < 250 кл./тт3, но със субфебрилитет. Добавянето на хума­налбумин към терапията подобрява преживяемост­та8. Профилактиката на СБП се провежда с Norfloxacin 400 тд/дневно при общ белтък в асцита <1,0 g/dL; преживян епизод на СБП; след кръвоизлив от варици на хранопровода (2x400 тд за 7 дни). Чернодробната трансплантация е спешна след HRS от 2 тип 90% от болните умират до 3 м.19, а при рефрактерния асцит е срочна 50 % от болните уми­рат до 6 месеца11. При малигнените асцити, преди всичко от овариален карцином, след провеждане на радикална циторедуктивна хирургия и адюбантна интравенозна хими­отерапия, се извършва интраперитонеална перфузионна химиотерапия с хипертермия (Колизеум техни­ка R Sugarbaker) с много добри предварителни резултати.