Брой 10/2015
Д-р Л. Грудева
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Света Марина“ – Варна
Остеопорозата е основен проблем на Общественото здраве, тъй като последиците са сериозни и водят до чести фрактури. Систематични изследвания доказват, че 1 от 2 жени и 1 от 5 мъже на повече от 50-годишна възраст са изложени на фрактурен риск. Остеопоротичните фрактури са свързани с болка, инвалидизация и до 30% смъртност.
Поради застаряване на населението на планетата, изучаването и грижите за групи от пациенти, подложени на риск от остеопоротични фрактури, е достатъчно оправдана медицинска стратегия.
Остеопорозата е състояние, характеризиращо се с ниска костна плътност и микроархитектурно влошаване на костната тъкан, водещо до чупливост и повишен фрактурен риск. Тя засяга 75 милиона души в развитите страни, което води до 8 900 000 фрактури годишно в световен мащаб.
Хроничното възпаление и чревната малабсорбция при Глутеновата ентеропатия може да предизвика изменения в метаболизма на костта и костната минерална загуба както при деца, така и у възрастни. Връзката между костните разтройства и Глутеновата ентеропатия е призната преди повече от 50 години, но много въпроси са все още отворени. В момента е ясно, че остеопорозата e сравнително често атипично представяне на Глутеновата ентеропатия, особено при възрастни и, че дълго време недиагностицираната болест може да бъде причина за остеопороза и свързаните с нея фрактури. Хроничните възпалителни болести на червата, в това число и Глутеновата ентеропатия, могат да повлияят на костния и минералния метаболизъм, поради промени в двата систематични патогенетични локални регулаторни фактора – чревното възпаление и чревната малабсорбция.
Рискът от остеопороза се увеличава при пациенти, диагностицирани в късна възраст, поради хроничната малабсорбция на калций преди диагнозата. Лечението е важно, за да се предотвратят и избегнат усложненията – фрактурите. Има вече достатъчно доказателства, че ранното диагностициране и управление на Глутеновата ентеропатия още в детска възраст предотвратява костната загуба.
Кой е изложен на риск от остеопороза?
Рисковите фактори за остеопороза включват: ендокринни, метаболитни и хранителни разтройства, както и някои медикаменти.
Фактори, свързани с повишен риск
• пол – жените имат по-ниска костна плътност в сравнение с мъжете
• раса – кавказката раса, както и хората с азиатски произход са с по-голям риск, отколкото тези с афро-американски произход
• генетична предиспозиция – фамилна анамнеза за фрактури
• увеличаване на възрастта
• нивата на естрогените – след менопауза има период на бърза костна загуба, поради намаленото ниво на естрогени в кръвта. Някои жени могат да регистрират остеопения преди менопауза. Различните ендокринни и дисметаболитни нарушения в организма, свързани с нарушеното ниво на естрогените.
• Различни медикаменти – някои лекарства могат да повлияят костната плътност като: глюкокортикоиди, тиреоидни хормони хепарин, някои диуретици, инхибитори на протонната помпа
• Диета – нисък прием на калций в продължение на много години или хронична малабсорбция на калций е свързана с по-ниска костна плътност
• Адинамия – липса на физическо натоварване
• Тютюнопушене – нарушава костната плътност у мъже и жени
• Алкохол – 2 или повече алкохолни питиета дневно са показали, че имат същия ефект както и тютюнопушенето
Рискови фактори, свързани с Глутеновата ентеропатия
Някои фактори, по-специално при Глутенова ентеропатия, могат да увеличат риска от остеопороза.
• Късно или забавено диагностициране на заболяването /особено диагностика в по-късна възраст/
• Системни грешки в Безглутеновата диета
• Персистираща вилозна атрофияа
• Непоносимост към лактоза
• Нисък индекс на телесно тегло
Колко е честа остеопорозата при глутенова ентеропатия?
Налице са редица доклади и съобщения за намалена костна плътност – остеопения и остеопороза при около 40% от пациентите при поставяне на диагнозата Глутенова ентеропатия. Заздравяването на лигавицата на тънките черва и съответното оптимизиране на усвояването на калций с храната, на фона на строга Безглутенова диета, е важно условие за избягване на фрактурния риск. Ето защо, придържането към безглутенова диета може да подобри костно-минералната плътност. Разпространението на намалената костна плътност 1 година след спазване на безглутенова диета е подобно на това при измерване и след 3 години. Това предполага, че степента на костната маса през първата година от хранителното лечение е показателна за цялостното подобряване на костно-минералната плътност.
Причини за възникване на загуба на костна маса.
Причината за промените в здравината на костите при глутенова ентеропатия е многофакторна – участие вземат както системни ,така и локални механизми.
На първо място – хроничната малабсорбция. Нелекуваната или късно диагностицирана глутенова ентеропатия е свързана с изразени чревни „щети”, които водят до хронична малабсорбция на хранителни вещества, включително и калций. Калциевата малабсорбция, както и по-ниските нива на серумен калций, водят до увреждане здравината на костите. Чревната малабсорбция може също да доведе до намаляване на индекса на телесно тегло. Хипокалциемията пък от своя страна води до вторичен хиперпаратиреоидизъм. Последният води до високи нива на паратиреоиден хормон, а оттам и до по-нататъшна загуба на калций от костите.
Намален прием на калций – някои от болните с Глутенова ентеропатия съзнателно намаляват приема на богати на калций храни като мляко и млечни продукти, поради развиваща се вторична непоносимост към лактоза. В тази ситуация диетичните съвети за заменяне на богатите на калций храни с техни алтернативи са от съществено значение.
Остеосинтеза – остеобластите играят роля в образуването на костното вещество. Остеокластите са клетки, участващи в секвестрацията на костно вещество. Сега вече е известно, че пациенти с Глутенова ентеропатия произвеждат антитела, които атакуват ключов протеин – остеопротогерин/ОРG/, който поддържа костното здраве. Той държи ключа за връзката между Глутеновата ентеропатия и Остеопорозата. Провъзпалителните цитокини като IL-1 бета IL-6 са отговорни за активиране на остеокластите. ТNF свързаните цитокини включват рецепторния активатор на ядрения фактор капа В /RANK/, неговия лиганд /RANKL/ и остеопротогерин /OPG/. RANKL е ключова молекула в регулацията на костния метаболизъм, негов генетичен израз след активиране на Т-лимфоцитите, основен фактор за активирането на остеокластите –клетките, участващи в костната резорбция. Свръхпроизводството на RANKL е замесен в различните дегенеративни ставни заболявания като: Ревматоиден артрит, Псориатичен артрит и др. При миши модели RANKL предизвиква сериозна остеопороза, причинена от масивен осеокластен дефицит. Обратно, остеопротогерина –„за защита на костите” е остеокластогенезисен инхибиращ протеин, който действа като рецептор „примамка” и хомоложно се свързва с неговия лиганд RANKL и по този начин неутрализира неговото действие. IL-6 стимулира експресията на двата RANKL и OPG като стимулира образуването остеобласти. Серумните нива на RANKL и OPG са високи при пациенти с Глутенова ентеропатия. Следователно, дисбалансът между съотношението OPG/RANKL е свързано с променената костна обмяна и могат да окажат въздействие върху нормалното и анормално формиране на костите. Въпреки че ролята на високите нива на OPG не е напълно изяснена, наличните досега последни данни показват,че това е защитен механизъм срещу други фактори, увреждащи костите. Механизмите, описани като преки активатори на остеокластогенезата, последващата загуба на костна маса, наскоро са признати като потенциални участници в остеопорозата при Глутеновата ентеропатия. При нея повишената резорбция не е базирана на повишено образуване на костно вещество. Такива промени в костния метаболизъм са наблюдавани и при възпалителни болести на червата, каквато е болестта на Крон.
Гинекологични заболявания – при жени с глутенова ентеропатия следва да се разглежда ролята на репродуктивните нарушения, свързани с основното заболяване. Аменореята е по-честа находка при ГЕ, отколкото в населението като цяло, а оттам хормоналният дисбаланс представлява важен рисков фактор за развитието на остеопорозата.
Диагностициране на ниската костно-минерлна плътност
Диагностицирането на остеопорозата при хора с ГЕ се определя чрез двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия/ДЕХА/1, сканиране, който метод измерва костната плътност. СЗО препоръчва използването на измервания чрез Т-score на костната маса. Т-score е индекс, представляващ броя на стандартните отклонения, от които стойността на пациентите се различава от средната пикова костна маса на млад възрастен индивид от референтната популация. Диагнозата остеопения се поставя при Т-score между -1 и -2.5. За остеопороза говорим при Т-скор <-2.5
ДЕХА сканиране – проследяване
Не съществува строг консенсус при установена вече остеопения или остеопороза при възрастни с Глутенова ентеропатия. Учените се обединяват около препоръките костната плътност да се измерва след 1 година на лечение с Безглутенова диета, особено при възраст над 55-години или наличие на други рискови фактори. Глутеновата ентеропатия си остава рисков фактор, въпреки намаляване на риска при вече започната Безглутенова диета. Жените с диагностицирано заболяване преди менопауза са с допълнителен риск от остеопороза. Мъжете с доказана глутенова ентеропатия също представляват група на риска от остеопороза, заради намаляване нивата на тестостерон, което е достатъчно условие за неблагоприятен ефект върху костната маса.
Контролни изследвания трябва да бъдат взети под внимание при пациенти с ниска костна плътност още в началото по време на диагностицирането или след започване на подходящо лечение, или тези, които имат доказателства за персистираща вилозна атрофия и лошо хранително придържане.
При присъствие на нормална костно-минерална плътност при поставяне на диагнозата, проследяването може да бъде след 2 до 3 години, при условие на безглутенова диета, съобразявайки се други рискови фактори и отговор на терапията.
Пациенти в млада възраст, с нормална костно-минерална плътност трябва да се оценяват по време на климакс /за жените/ или над 55-годишна възраст за пациентите от мъжки пол.
Все още не съществува общо съгласие, относно правилното време на извършване на костната дензитометрия на пациентите с Глутенова ентеропатия. Скрининг при поставяне на диагнозата очевидно не е оправдан за всички пациенти.
Що се отнася до избора на медикаменти за лечение на остеопорозата при Глутенова ентеропатия, все още няма толкова дългогодишен опит. Настоящият подход е с възможност за избор между седмично приложение на алендронат или месечно приложение на бифосфонати. Използването на денозумаб изглежда твърде обещаващо и резултатите от първите изследвания се очакват, за да се определи най-добрата стратегия за различните пациенти с ГЕ. Необходими са биомаркери с предсказуема роля за нормализиране нивата на костно-минералната плътност.
Да помислим за Глутеновата ентеропатия и нейното сериозно усложнение – остеопорозата, в своите оценки за пациентите си и насочим усилията си за подобряване качеството им на живот.
/Библиографията е на разположение в редакцията/
