Острите вирусни хепатити – социално значими, но предотвратими заболявания

Брой 5/2008

Доц. д-р Р. Кoтова, д.м.

Пет хепатотропни вируса, обозначени с първите букви от латинската азбука

Острите вирусни хепатити се „конкурират“ с грипа по честота. Техни основни причинители са т.н. хепатотропни вируси, поради афинитета им към черния дроб, с развитие на некробъзпалителен процес. В допълнение: два херпесни вируса EBV и CMV едновременно с основното заболяване, което причиняват, могат да доведат до вирусен хепатит. На настоящия етап, добре проучени са 5 вируса, обозначени с първите букви на латинската азбука: хепатитен А вирус (HAV), хепатитен в вирус (HBV), хепатитен С вирус (HCV), хепатитен D вирус (HDV) и хепатитен Е вирус (HEV). HDV е дефектен вирус, който използба побърхностния антиген (HBsAg) на HBV за своя обвивка и затова наличието на HBV е необходимо за синтез на пълноценен вирион. Докато всичките предизвикват остър хепатит, „виновници“ за хроничен хепатит са HBV, HDV и особено HCV. По света над 2 милиарда души са инфектирани с HBV. Около 360 млн. са с хронична в инфекция. От тях годишно умират 520 000: 470000 от цироза и хепатоцелуларен карцином и 50000 от остър вирусен хепатит. Тези данни извеждат вирусния хепатит в сред лидерите на социално значимите заболявания. Възстанобяването след прекаран остър вирусен хепатит продължава 3 месеца, а е възможно и 6 месеца. Хепатит С обуславя 40 % от хроничните чернодробни заболявания и е най-честата индикация за чернодробна трансплантация. Всичко това поставя сериозни организационни и финансови проблеми пред общественото здравеопазване.
След 1995 г. са описани три допълнителни вируса: хепатитен G вирус (HGV), ТТ вирус (TTV) и SEN вирус, но засега липсват достатъчно доказателства за тяхната етиологична роля при вирусните хепатити. С изключение на HBV, който е ДНК, всичките вируси са РНК. Хепатитните вируси се различават по струк­тура, по начин на трансмисия и до известна степен по клинично протичане, но ги обединява общата клинична характеристика.

Познаването на епидемиологичните характеристи­ки на различните вирусни хепатити е важно, с оглед възможностите за тяхната профилактика
По начина на предаване, хепатитните вируси могат да се обособят в 2 групи:
1. Ентерални вируси, предабащи се по фекално-орален механизъм HAV и HEV;
2. Кръвно-преносими HBV, HCV, HDV.

Ентерални вируси

Хепатит А е инфекция на детската възраст. Фекално-оралният механизъм се реализира най-често по контактно-битов път. Способстващи фактори са пренаселеността и ниската хигиена. водният и хранителният път са no-редки, макар че са регистрирани големи епидемии, в резултат на контаминирана храна, вода, мляко, рибни храни. В развиващите се страни, особено тропическите, почти всички деца се срещат с вируса до 10-годишна възраст и прекарват заболяваането аниктерично или инфекцията при тях протича асимптоматично. В резултат на това, почти всички възрастни са имунни. Обратно, в икономически разбитите страни, поради непрекъснато подобряване на санитарно-хигиенните условия, хепа­тит А е рядкост 8 детската възраст. Затова значителна част от възрастните остават възприемчиви. Пътуването в тропическите страни е основен рис­ков фактор за заразяване и развитие на характерната иктерична форма при тези лица, която нерядко протича тежко. Така се очертава парадоксът с намаляване на честотата на хепатит А 6 популацията (предимно възрастни), тежестта му се увеличава.

У нас А хепатитът обуславя 70% от острите вирусни хепатити. Заслужава да се отбележат два неотдавнашни епидемични взрива през 2006 г. в кв. Столипиново на град Пловдив и в град Своге, където са обхванати голяма част от работещите в шоколадовата фабрика „Крафт фуудс“, поради неизправност във водоподаването.
Епидемични взривове и спорадични случаи на хепа­тит Е, другия ентерално пренасян вирус, се съобщават в Азия, Средния изток, Африка. Половината от острите хепатити с фекално-орален механи­зъм в Индия и Малайзия, се дължат на HEV. фекалнооралният механизъм, за разлика от хепатит А, се реа­лизира основно по воден път. Според едни от последните данни в индустриалните страни (САЩ, Япония) за основен резервоар се приемат свинете, т.е. хепа­тит Е е единственият вирусен хепатит -зооноза. Характерно е необяснимо тежкото протичане при бременни с висок леталитет.

Кръвно-преносими вируси

Основен резервоар на зараза са хронично инфектираните с тези вируси лица, което обуславя трудностите в профилактиката и контрола.
Източниците на заразата при хепатит в са болни­те с остра или хронична инфекция (клинично проявени или не), както и хроничните „носители“ (inactive carriers). Предаването на заразата става по следните механизми:
♦ парентерален чрез кръв/кръбни продукта и др. телесни течности,
♦ сексуален заразен партнъор,
♦ перинатален от майка на новородено по време на раждането основен в Субсахарна Африка и Далечния Изток,
♦ хоризонтален при тесен битоб контакт и възможност за малки наранявания,
♦ контаминиране с кръв (по-малко застъпен).
Немалка част от населението по света е рискобо за HBV инфекция: венозни наркомани, политрансфузирани бодни, пациенти на хемодиализа, съпрузи на бодни с остър в хепатит, медицински служители, изложени на манипулации с кръв, институционализирани психично-болни и обслужващият зи персонал, хомосексуалисти, лица с промискуитет, кърмачета, родени от майки 6 хепатит в и лица от ендемични райони.

Превалирането на инфекцията и начините на трансмисия варират в различните региони по света. В Африка и Далечния Изток, nopaдu доминиране на перинаталното предаване, заболяването е най-често при новородени и малки деца. Инфекцията в кърмаческа и ранна детска възраст протича леко, дори субклинично, но с висока честота на хронифициране, затова повечето от инфекциите при възрастните са хронични, с последващо развитие на цироза. високата честота на хроничен хепатит в Азия и Африка обсулавя преобладаващата част от 350-те млн. „носители“ на HBsAg по света. в Америка и Западна Европа хепатит в е най-чест в активна въз­раст, протича клинически изявено, а хронифицирането и прогресирането до цироза и хепатоцелуларен карцином е рядкост.

У нас, след въвеждането на протибохепатитната в ваксина през 1992 г. в плановия имунизационен календар, настъпва промяна във възрастовата структу­ра на заболяемостта. Най-засегнати са неимунизираните възрастови групи 15-18 г. и 20-29 г., което ги очертава като таргетни зрупи на профилактика. „Носителство“ на HBsAg се отбелязва при 3-5% от българското население, като при ромската популация достига 15%.

Механизмите на заразяване при D хепатита са подобни на тези при в хепатита, но сексуалният е по-малко ефективен, а перинаталният рядкост. Необяснимо защо, невинаги разпространението на D хепатита е паралелно с това на HBV инфекцията. високото разпространение на D хепатита съвпада с това на HBV инфекцията в средиземноморските страни (Южна Европа, Северна Африка, Средния Изток), но не и в Китай, където HBV инфекцията е ендемична.

Парентералният механизъм е основен при хепатит С. След въбеждането на скрининг на дарителската кръв, посттрансфузионните С хепатити са единични. С подчетан риск за С хепатит са венозните наркомани (инфектираност до 90%), пациентите на хемодиа­лиза, както и персоналът в тези звена. Отбелязват се случаи на ви преболнично заразяване при използване на едни и същи инструменти/устройстба при няколко болни, поради пренебрегване на универсалните предпазни мерки от персонала. Такива са взривовете от С хепатит вболниците в Чирпан (2001 г.),6 Стара Загора (2005 г.) и 6 Елхово (2007 г.), което показва, че все още придържането към споменатите мерки не е достатъчно. Сексуалното и перинаталното предава­не са ниско ефективни. Разпространението на HCV по света е 1-2%, но с географско вариране 10 % в някои части на Африка, до 20 % 6 Египет. У нас, при проучване върху 10 000 лица, 2,4% от тях са серопозитивни за анти-HCV.

Клинична картина
Клиничната картина и протичане на неусложнения остър вирусен хепатит е сходна при всички видове хепатит. Представена е в 2 форми: иктерна и анин­терна. Около 75% от острите HCV инфекции, както и повечето хепатити А и в при децата, са аниктерични. Интерната, по-често диагностицираната форма, протича в 3 стадия: предиктерен, иктерен и реконвалесцентен. Инкубационният период варира в широки граници при различните хепатити от ня колко седмици до 6 месеца при хепатит В.

Предиктерният период включва неспецифични системни прояви, проявени 6 различна степен според вида хепатит, за период от 3-10 дни. Началото е остро или постепенно, с отпадналост, лесна уморяемост, често с фебрилитет, миалгии, последвани от диспептични прояви (намален апетит, тежест след нахранване, гадене, повръщане), тежест под дясното подребрие. В края на периода, преди видимата поява на иктера, се отбелязва тъмна урина. При острия С хепатит началото е постепенно и клиничните проя­ви са едва набелязани, но за разлика от хепатит А, в и Е, протичането често е инапарентно.

С появата на иктера системните прояви намаляват, температурата се нормализира. Черният дроб е увеличен, чувствителен. Рядко се развива холестаза, no-характерна на хепатит А. При възстановяването оплакванията преминават, но биохомичните отклоне­ния и хепатомегалия се задържат за известен период. Пълно клинично и биохимично възстановяване настъп8а за 1 -2 месеца при хепатит А и Е, за 3-6 месеца, 8 95-99% от случайте на хепатит в при имунокомпетентни лица, но само 6 25 % при хепатит С.

Отличителни черти при различните форми остър хепатит
Хепатит А по-често релапси, холестазна форма, но винаги с пълно възстановяване (изключение са единичните болни с фулминантен хепатит), без хронифициране и без „ носителство“.
Хепатит в по-често с извънчернодробни прояви в инкубационния или продромалния период (подобни на серумна болест уртикария, ангиоедем, полиартрит, артралгии), които са самоограничаващи се и преминават с разгръщането на болестта. фулминантен хепа­тит се развива в 5 %, хронифициране също в 5 %.

Хепатит О може да протиче едновременно с остра HBV инфекция (коинфекция) или да бъде насло­ен на хронична HBV инфекция (суперинфекция). В първия случай изходът зависи от HBV инфекцията и с нейното преминаване настъпва оздравяване, макар че е възможно по-тежко протичане. За разлика, при суперпониране на HDV бърху на хронична HBV, б 70% се развива хроничен хепатит D, поради персистиране на HBsAg.

Неспецифични лаборатории данни биохимични
Повишените нива на аминотрансферазите (аланинаминотрансфераза АЛТ) и аспартатаминотрансфераза ACT) са най-ранният индикатор на хепатоцелуларно възпаление. Регистрират се още в продро­малния период, като предхождат увеличението на билирубина. Обикновено АЛТ>АСТ, стойностите вари­рат 400-4000 Е/л, достигат максимални нива по време на иктеричния период, след което прогресивно намаляват. Високи стойности на аминотрансферази­те се установяват и при други заболявания (инсулт, остър панкреатит, остро настъпила холедохолитиаза), но задържането им за 14-20 и повече дни е харак­терно за острия хепатит!

CmoiiHOcmume на серумния билирубин се повишавaт постепенно за 1 -2 седмици , като нарастването може да продължи, въпреки спадане на аминотрансферазната антивност. Интерът е видим по скле­рите или кожата при стойности на билирубина >43 jimmoi/l, който варира от 85 до 340 ymmol/l с по рав­но директна/индиректна фракции. Задържането на бисоки стойности (> 340 jummol/l) се свързва с по-тежко протичане, но както аминотрансферазната актибност, така и стойността на билирубина не е показател за тежест на процеса. При пациенти , със съпътстбащи хемолитични състояния (ГбфДН недостатъчност, сърповидно-клетъчна анемия), билирубинът достига много високи нива (> 530 jummol/l), без обаче да е асоцииран с лоша прогноза.
Основен показател за тежестта на процеса, отразяващ увредената систетична функция на черния дроб, е удълженото протромбиново време, а при продължителност на процеса намаленият албумин.

Специфично лаборатории данни серологична диагноза (молекулярна) на най-често срещаните хепатити
вирусен хепатит Л
Определяне на антитела тип IgM срещу единствения антиген на HAV anti-HAVIgM.
Остър вирусен кепатит в MBs Ад и/или anti-HBcIgM
За диагнозата остър вирусен хепатит е необходи­мо докавбането на 2 серологични маркера HBsAg и антитела тип IgM срещу сърцебия антиген (НвсАд) anti-HBclgM. HBsAg е първият серологичен макер, обикновено предхожда клиничните и биохимичните промени. Anti-HBclgii могат да се определят 1 -2 седмици след появата на HBsAg. При малка част от пациентите (< 5 %) HBsAg е в много ниски, неопреляеми нива и тогава anti-HBclgM е едниственият мар­кер за остър в хепатит. Изследването на другите серологични маркери на HBV инфекцията не са необ­ходими за диагнозата остър вирусен хепатит в. Те са нужни при проследяването на хроничните в хепатити. Много важно е да се проследи „изчистване“ на HBsAg, което обикновено става до 3-ия, понякога до 6-ия месец. Неговото персистиране е сигнал за хронифициране! Остър вирусен хепатит С Вероятен остър вирусен С хепатит се диагностицира трудно, както поради липса обикновено на остро клинически проявено начало, така и на специфичен маркер за остра инфекция. Най-ранният и чувствите­лен маркер е нуклеиновата киселина на вируса HCV RNA. Антителата тип IgG (анти-HCV антитела) се определят след 1 -2 месеца от началото на инфекци­ята и след поябата на HCV RNA. Остра хепатит С вирусна инфекция може да се дефинира при клиниколабораторни данни за остър хепатит 30-90 дни след специфичен рисков фактор и изследване за антиHCV антитела и/или HCV RNA, за предпочитане 8 динами­ка. Симптоматика се явява рядко, само при 20-30% от заразените. Откриването само на HCV RNA без анти-HCV антитела при имунокомпетентен е основният индикатор за остра HCV инфекция. Появата на анти-HCV антитела (сероконберсия) след няколко седмици потвърждава диагнозата. При автоимунни заболявания и хиперглобулинемия са възможни фалшивоположителни резултати за анти-HCV антитела. Поведение Независимо че според Закона на здравето, хоспитализацията на болните с остър вирусен хепатит не е задължителна, в техен интерес е лечението да се проведе в инфекциозна клиника/отделение, с оглед компетентното терапебтично поведение и изолацията на болния. Профилактика Общи предпазни мерки (неспецифични) 1. Спазване на лична и обществена хигиена, както и хигиена на приготвяне на храната. 2. Ползване на ръкавици при почистване на фекално замърсени побърхности (обгрижване на децата 6 лечебните заведения с ръкавици). 3. Правилно отбеждане на каналните води. 4. Избягване на пренаселеност в жилищата. 5. Модификация на победението безопасен секс, програми за обмана на спринцовки и игли при венозните наркомани 6. Усъвършенстване на скрининга на кръв/продукти за HBV, HCV, HIV. 7. Стриктно придържане към универсалните пред­пазни мерки: хигиена на ръцете, използване на ръкави­ци, маски, защита на очите, предпазно облекло, предпазване от нараняване с остри и режещи предмети. Ваксина срещу хепатит В Извършва се с рекомбинантна ваксина, получена чрез генно-инженерна технология. Изграждането на имунитет става след приключване на пълната схе­ма на първична имунизация (3 дози). Обикновено не се налага реваксинация. Хепатитната в ваксина е и първата ваксина в борбата с вирусите, предизвикващи рак (хепатоцелуларен карцином от HBV) при човека. Очаква се да има предпазен ефект и при D инфек­ция, т.к. HDV се реплицира единствено „обърнат от HBsAg на HBV. Тази ваксина е включена в имунизационния календар у нас от 1992 г. и е задължителна за всички новородени в 3 приема (първи 24 часа, на 1 и 6 месеца). У нас тази ваксина се препоръчва при: ♦ всички родени преди 1992 г., т.е. преди включване на ваксината в имунизационния календар; ♦ контактните 8 семейство на болни от остър и хроничен в хепатит, на хроничните носители на HBsAg; ♦ лица, при които хепатит в се очаква да проте­че по-тежко: такива с хронични чернодробни увреждания, включително с хепатит С, на хрониодиализа, често получаващи кръвопреливания; носителите на вируса на придобития имунен дефицит (HIV); ♦ лица, употебябащи венозно наркотици; ♦ хомосексуалисти, лица с рисково сексуално пове­дение; ♦ ваксината е особено важна за тези, които заминават 6 страни с широко разпространение на хепатит в, каквито са Китай, Тропическа Африка, Югоизточна Азия; ♦ служители 6 армията и полицията; ♦ медицински и немедицински персонал в лечебните и здравни заведения, студенти по медицина и стома­тология от висшите училища и колежите. При пътуващите може да се приложи ускорена схе­ма 0-7-21 ден. При групи с висок риск (венозни наркомане, хомосексуалисти, членове на семейства на HBsAg(+)) сре­ди ваксинирането е уместно да се установи тяхната възприемчивост към хепатитната в инфекция. За това е необходимо да се изследва HBsAg и наличието на антитела срещу него. важно е да се знае, че все повече държави от Европейский съюз и САЩ изискват като условие за обучение или работа ваксинация срещу в хепатит. Ваксина срещу хепатит А За първи път ваксината срещу хепатит А е лицензирана в Швейцария през 1991 г. Извършва се в пове­че от 50 страни по света. Израел е първата, вклю­чила ваксината 8 плановия си имунизационен календар. През октомври 2005 г. САЩ също прие униберсална имунизация срещу А хепатит на всички деца над 1 година. Пробежда се с убита ваксина, като дозите и схемите са според ваксиналния препарат. У нас ваксината срещу А хепатит се препоръчва при деца над 2-годишна възраст и възрастни, когато има голям риск да заболеят от хепатит А или от разби­тие на усложнения: ♦ лица с хронични чернодробни увреждания, включително с хепатит С, на хрониодиализа, често получабащи кръвопреливания, включително и венозните наркомани; ♦ хомосексуалисти; ♦ някои професии, при които заболяването е риск за разпространение на заразата сред обществото работещи в системата на общественото хранене, обслужващ персонал в детски градини, социални домове, служители по чистотата и др.; ♦ лица, заминаващи за страни с висока заболеваемост от хепатит А, особено при престой над 3 месеца Африка, Южна Америка, редица области на Азия, включително Филипините и Индонезия. От 1999 г. у нас се предлага и комбинирана ваксина срещу хепатит А и хепатит В. Постекспозиционна профилактика (пасивна профилактика) на хепатит А Все още има своето място профилактиката на хепа­тит А с гамаглобулин на контактните до 14 дни от контакта. Предпазният ефект продължава 3 месеца. Ваксина срещу хепатит Е Бъдещата ваксина срещу хепатит Е премина успеш­но втори стадий на клинични изпитания. Съществуват немалко неспецифични предпазни мер­ки, които съчетани с възможностите за ваксинопрофилактика при А, В и в очакване за Е хепатит (изключение прави С хепатит), превръщат острите вирусни хепатити в предотвратими заболяваания.