Брой 4/2007
Доц. Д-р Кр. Нейков
Началник Урологична клиника, НСБАЛО ЕАД
Палиативните грижи имат за предмет на дейност всички грижи по време, когато дадено онкологично заболяване не може да бъде излекувано в истинския смисъл на думата т.е. не подлежи на радикално лечение.
Ключовата цел на палиативните грижи контрол на болката и останалите симптоми, психосоциална и духовна поддръжка за пациента и семейството му, информирано решение и координирано продължаване на основните грижи са место важни в ранните фази на едно фатално, прогресивно заболяване и стават все по-важни и по-важни с прогресиране на заболяването. Палиативните грижи следователно се практикуват в цялата онкология, както и в други области на медицината46. Така палиативните грижи се определят като разширени, интердисциплинарни грижи, насочени основно към осигуряване качество на живот за пациентите в напреднал или терминален стадий на дадено неопластично състояние, като тук някои автори включват и техните семейства7. Базирайки се на хосписната философия, създадена в Англия през 60-те години и най-вече St. Christopher’s Hospice 6 London този начин за грижи включва следните основни моменти:
♦ Педантичен симптоматичен контрол.
♦ Психосоциална и духовна опора за пациентите и техните семейства, вкл. грижите при смърт за оцелелите
♦ Подпомагане чрез информация и професионално насочване при изграждане на план за грижите, който да отразява личностните ценности и искания на пациента
♦ Определяне на екип от лекари, сестри, социални работници, свещеници и доброволци
♦ Алтернативни на болниците места, като хосписи или други институции, които осигуряват атмосфера, подобна на домашната.
♦ Осигуряване на постоянни грижи.
Терминът „палиативни грижи“ се използва обикновено като синоним на края на живота или терминални грижи и може да се разглежда като алтернатива на куративното и продължаващо живота лечение. Тук става въпрос за комфорт или поддържащи грижи, когато агресивното лечение не може да се приложи. Палиативните грижи имат една важна роля във всички фази на прогресивното, фатално заболяване и трябва да се разглеждат в комплекса на грижите, като стратегия, насочена към облекчаване на определен симптом или забавяне прогресията на неопластичното заболяване. Така например добрият контрол на болката и оценяването и лечението на депресията или кахексията/анорексията са подходящи
когато и да се появят при едно фатално заболяване, независимо от стратегията за излекуването му.
Разбира се, някои видове ракова терапия, която се препоръчва като потенциално куративна или продължаваща живота се явява на първо място подобряваща качеството на живота и може да се приеме за палиативна. Смита се, че по-голяма част от онкологичната работа е палиатибна2в59. Някои автори смятат, че палиативните грижи имат по-изявена роля в последните фази на терминалното състояние, но не винаги може да се направи точно разграничение между агресивната и палиативната терапия31. Това може да се постигне само когато палиативните грижи станат единствена цел на общите грижи25 47.
Основни симптоми и палиативни грижи при оплаквания:
I. От страна на долните пикочни пътища:
1. Дизурия
2. Полакиурия
3. Ретенция на урината пълна и непълна
4. Инконтиненция на урината
II. От страна на горните пикочни пътища
1. Хидроуретеронефроза
2. Олиго-анурия
III. Компресия на гръбначния мозък
IV. Третиране на болката при онкоурологични неоплазии
V. Радиационен цистит
VI. Хематурия
VII. везиковагинални и други видове фистули
VIII. Общи симптоми фебрилни състояния и изпотяване
IX. Поддържане на дрениращи урината системи
Микционни симптоми
Дизурията представлява болезнена и затруднена микция, която най-често е свързана с обструкция на уретрата от карциномна тъкан. Болните се оплакват от силни напъни за уриниране, дълго изчакбане преди микция, тънка и вяла, понякога интермитентна струя. Силата на болката варира от леко до тежко изразена, като по време на микцията спонтанно възникват симптоми на прекъсване на уринната струя поради неприятните болкови усещания. След завършване на микцията болните не чувстват облекчение и имат усещането за наличие на остатъчна урина. Това състояние може да се наблюдава при карцином на простатата, който е локално авансирал и не се nogga6а на хормонотерапия. Патофизиологично се наблюдават възли от карциномна тъкан, които механично притискат, изкривяват и стесняват хода на пикочния канал, който преминава през простатата. Неприятната микция 6втези случаи се свързва и с ненормалното отваряне на мехурната шийка, която е ригидна от прорастналата и инфилтрирала я карциномна тъкан. Крайните нервни окончания 6 простатата и нейната капсула, които са предимно от адренергичен тип са притиснати, което допълнително възбужда процес на постоянно чувство за непълно изпразване на пикочния мехур и постоянни позиви за уриниране. Последните са обусловени и от възбуждане на холинергичните рецептори в стената на детрусора, които довеждат до постояното усещане за неудовлетвореност от микцията. Това е обичайната картина при болни с авансирал карцином на простатата. Деко и умерено изразените дизурични оплаквания се ограничават по проява непосредствено преди и след края на микцията с пик на оплакванията по време на самата микция. В повечето случаи дизурията се сбързва с наличие на непълна или пълна ретенция на урината.
Полакиурия: Нормално броя на микциите за 24 часа е в, т.е. на 3 часа. в урологичната практика за често уриниране се приема интервал по-малък от 2 часа съгласно Американската урологична асоциация. Честото уриниране през нощта се нарича никтурия. Нормално нощното стамане е веднъж, като тежестта й се усилва с умеличаване броя на ставанията за микция от заспиване до ставане от сън. Качеството на живота се влошава поради недоспиване и неприятните и постоянни позиви за микция. Никтурията се индуцира от дразнене на крайните нервни окончания в стената на пикочния мехур поради прорастване на туморния процес или от действително намаляване капацитета на мехура. Друга причина може да бъде наличието на непълна уринна ретенция, причинена от карцином на простатната жлеза с невъзможност за пълно изпразване на пикочния мехур. Твърде често полакиурията се среща като симптом на радиационная цистит, като усложнение на радиотерапията при карцином на простатата, тумори на пикочния мехур или тумори на съседни органи.
Пълна ретенция на урината
Болните не могат да уринират спонтанно. Симптомите се развиват постепенно или внезапно. Карциномът на простатата най-често води до постепенно увеличаване количеството на остатъчната урина с краен резултат пълна уринна ретенция. Подобни са случайте с карцином на пикочния мехур, разположен в областта на мехурната шийка. При прегледа се установяват данни за globus vesicalis, като пикочния мехур се опипва като туморна формация. в редки случаи тя може да има и асиметричен форма и неестествен ход (наподобява тумор на сигмовидното черво). Болният има постоянни позиви за уриниране, като в някои от случайте може да е налице и ischuria paradoxa. Диагнозата се поставя по данните от анамнезата липса на спонтанна микция при постоянни позиви за уриниране, данните от физикалния преглед и ехографското изследване. Лечението включва поставяне на постоянен трансуретрален катетър. в някои случаи това може да е невъзможно и се налага супрапубичен дренаж на урината с троакар или цистофикс. При слаби болни поставянето на супрапубичен дренаж не е проблем. При доста пълни пациенти понякога не може добре да се палпира пикочния мехур, което налага задължително поставянето на супрапубичния дренаж да стане под ехографски контрол с оглед избягване на неприятни усложнения. в урологичната практика са познати случаи, когато тумор на пикочния мехур имитира опипващ се супрапубично пикочен мехур. Извършването на пункция на пикочния мехур в тези случаи без ехографски контрол води до профузни хематурии.
Непълна уринна ретенция
Нормално количеството на остатъчната урина при мъже и жени е равно на нула. Допуска се при някои здрави мъже и жени да остават между 5-15 мл урина след микция, което също според някои автори се счита за нормална стойност. Границата между клинически незначимо и значимо количество резидуална урина за урологичната практика е 50 мл. При установяване на остатъчна урина в диапазона над 100 мл и особено над 200 мл при болни с карцином на простатата, които не са подходящи за радикално лечение и в момента провеждат някои от видовете палиативно лечение е наложително да се обсъди въпросът за извършване на трансуретрална резекция на простатата. При определяне на индикациите за това трябва да се имат предвид следните обстоятелства:
♦ дали пациентът провежда хормонално лечение
♦ големината на простатната жлеза
♦ наличието на уроинфекция
♦ състоянието и желанието на пациента за провеждане на палиативен ТУР на простатната жлеза
В случай, че пациентът откаже предложената оперативна интервенция се оставя на наблюдение. Естественият ход на заболяването е такъв, че болните с непълна уринна ретенция вече са развили хормонорезистентен карцином на простатата и възможностите са много ограничени за превключване на друга терапевтична схема. Оставени в това състояние, обикновено за няколко месеца, те развиват картина на изразена обструкция на долните пикочни пътища със значително повишаване количеството на остатъчната урина. Когато то стане повече от 2/3 от нормалния капацитет на пикочния мехур, съществува реална опасност за настъпване на хронична бъбречна недостатъчност поради недоброто дрениране на урината от бъбреците. За разлика от доброкачествената простатна хиперплазия, всички структури, които се повлияват позитивно
