Брой 8/2019
Д-р M. Милушева, гастроентеролог
ДКЦ „Борола” – София
Хемороидите са четвъртата водеща диагноза в амбулаторната практика в САЩ, което представлява 3,3 милиона амбулаторни посещения (1). В България страдащите от хемороиди са приблизително 1,25 милиона пациента. Това са около 25% от възрастното население. И при мъже, и при жени се наблюдава пик на заболяването между 45 и 65-годишна възраст. Статистиката сочи, че бялата раса, а също и хора с по-висок социален статус страдат по-често от хемороиди (2). Фактори, които допринасят за по-висока честота на хемороиди са състояния, съпроводени с по-високо интраабдоминално налягане като бременност и/или състояния, които водят до отслабване на поддържащата тъкан. Хемороидалната болест съществено намалява качеството на живот на засегнатите пациенти, което налага строен алгоритъм за лечение и управление на това заболяване.
Хемороидите представляват клъстери от артерио-венозна, съединителна тъкан и гладка мускулатура, които се разполагат по протежение на аналния канал в три колони – лява латерална, дясна предна и дясна задна позиция (3).
Хемороидите присъстват универсално при здрави индивиди като възли, обграждащи анастомозите между горната ректална артерия и горната, средната и долната ректална вена. Въпреки това, терминът „хемороиди“ обикновено се използва за характеризиране на патологичния процес на симптоматично хемороидно заболяване, а не за нормалната анатомична структура. Класифицирането на хемороидите съответства на положението им спрямо дентатната линия. Външните хемороиди се намират под дентатната линия и се развиват от ектодермата. Те са покрити с анодерма, съставена от плоскоклетъчен епител и се инервират от соматични нерви, поради, което при възпаление са силно болезнени. Външните хемороиди преминават през долните ректални вени в пудендалните съдове и след това във вътрешните илиачни вени. За разлика от това, вътрешните хемороиди лежат над дентатната линия и са с произход ендодерма. Те са покрити с цилиндричен епител, инервирани от висцерални нервни влакна, поради което не причиняват болка. Краят на вътрешните хемороиди включва средните и горните ректални вени, които впоследствие се оттичат във вътрешните илиачни съдове.
За външните хемороиди няма установена класификация. Разчита се на клиничната диагноза от лекарския преглед. За вътрешните хемороиди се използва класификация, базирана на тежестта на пролапса. Първи стадий вътрешни хемороиди се характеризира с липса на пролапс под линеа дентата, но е налице повишена съдова пропускливост. Симптомите са най-често кървене и сърбеж с или без болка. При втори стадий се регистрира пролапс на хемороидалните възли, но те се репонират спонтанно. В трети стадий хемороидите пролабират извън аналния канал, но не се репонират спонтанно, а се налага мануално репониране. Четвъртият стадий се характеризира с инкарцериране на хемороидалните възли без възможност за мануално репониране (4).
Лечението на хемороидалната болест е насочено в няколко направления – хигиенно-диетичен режим, консервативна лекарствена терапия, нехирургични и хирургични интервенции (5, 6).
В хигиенно-диетичните мероприятия като първа линия се включват адекватен прием на течности и фибри. Насочва се вниманието на лекуващия лекар и пациента към преодоляване на констипацията и анормалните навици за дефекация – отлагане на дефекацията, продължително седене, метеоризъм и др.
Лекарствената терапия при хемороиди включва голямата лекарствена група флеботоници за системна употреба. Те се препоръчват за лечение на остри и хронични състояния. Флеботониците укрепват съдовата стена, намаляват съдовия хиперпермеабилитет, нормализират капилярната резистентност, действат венотонично и подобряват лимфния дренаж. Данните от проучванията демонстрират овладяване на кървенето, сърбежа, болката и подобряване на кръвотока (7). Предвид възпалителните промени в аналната област за лечението на хемороиди се включват и локални средства – антисептици, анестетици и кортикостероиди.
Миниинвазивните и инвазивните методи за лечение се прилагат в зависимост от тежестта на заболяването и придружаващите заболявания на пациента.
Следвайки гайдлайна добра терапевтична практика е комбинирането на флеботоника Entan за системно приложение съвместно с локалните – GinGira Activ Spray и Doloproct cream/ suppositories.
Entan представлява пълна и рационална комбинация от биофлавоноиди с цялостен ефект върху кръвоносните съдове – артерии, вени, капиляри и лимфни съдове. Entan укрепва стената на съдовете, подобрява ендотелната функция, реологията и премахва отока и възпалението периваскуларно. Entan е с доказана клинична ефективност при хронична венозна и артериална недостатъчност (8, 9). Стандартната дозировка на Entan е 3 пъти по 1 растителна капсула след хранене. При остри хемороидални кризи се назначава 3 пъти по 2 капсули след хранене. До 5 дни острите хемороидални кризи се овладяват и може да се продължи със стандартната дозировка минимум 3 месеца за предотвратяване на рецидиви и хронифициране на заболяването. При пациенти с диабет е по-добре приемът на Entan да не се прекъсва, поради необходимостта от постоянен и цялостен съдово-протективен ефект за предотвратяване на съдови усложнения.
За локална употреба успешно се прилага GinGira Activ Spray като природен анестетик, антибиотик и кортикостероид без да съдържа съответните синтетични субстанции. GinGira Activ Spray e трикомпонентен дермокозметичен продукт. Неговите ефекти се дължат на следния състав – високо количество цинков оксид 10 %, Еxtr. Camomila, Extr. Calendula, хидратанти и емолиенти. Съставките на GinGira Activ Spray са добре проучени и надеждни като алтернатива на лекарствата и за продължителна употреба. Локалното приложение на цинк помага при зарастване на рани чрез ограничаване на некрозата и инфекцията, стимулиране епителизирането, локалната имунна защита и регулиране метаболизма на колагена (10). Extr. Camomilla притежава противовъзпалително, антибактериално и бактериостатично действиe (11, 12). Extr. Camomilla притежава доказано антивирусно действие (13). Kлинично проучване от 2011 г. показва, че при локално приложение Extr. Camomilla e толкова ефективна, колкото hydrocortisone 1% при кожно възпаление на периостомата при колостомирани пациенти. Същото проучване демонстрира по-бързо възстановяване на кожната лезия в групата, третирана с екстракт от лайка, което вероятно се дължи на епителизиращите й свойства (14).
GinGira Activ Spray се проявява като природен анестетик, антисептик и кортикостероид. Той осигурява необходимите локални ефекти – противосърбежен, противовъзпалителен, противоболков, епителотоничен и хемостатичен.
GinGira Activ Spray се нанася локално външно минимум 3 пъти дневно, а също е възможно и по-често приложение до 6 пъти дневно.
При по-тежко протичане на хемороидалните кризи и наличие на усложнения като кървене, тежко възпаление и болков синдром, към локалното лечение е уместно да се добави Doloproct cream или Doloproct supp.
Doloproct съдържа кортикостероид – флуокортолонов пивалат и локален анестетик – лидокаинов хидрохлорид. Използва се за симптоматично облекчаване на болка, подуване, парене, сърбеж, свързани с хемороиди или проктит. Максималният период на приложение е 14 дни.
Коя форма на Doloproct да се избере зависи от вида на хемороидите – външни или вътрешни, както и степените на тежест. При по-изразени вътрешни хемороиди е уместно използването на Doloproct supp. При смесени форми отличен ефект има Doloproct cream, който може да се прилага както външно, така и интраректално чрез специален наконечник-апликатор. Doloproct cream и Doloproct supp се прилагат два пъти дневно след почистване на аналната област и след дефекация. В редки случаи може да се назначи Doloproct cream и 3 пъти дневно. Обикновено след облекчаване на състоянието Doloproct cream се прилага само веднъж дневно, a Doloproct supp веднъж дневно или през ден (10, 11).
Заключение
Комплексният подход и цялостните решения осигуряват по-добър контрол на заболяването при максимален профил на безопасност при продължителна употреба. Entan, GinGira Activ и Doloproct са ефективно базово лечение при всички стадии на хемороидалната болест.
Библиография
1) Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part I: overall and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009;136(2):376–386
2) Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98(2):380–386
3) Shafik A. Surgical anatomyof hemorrhoids. Surgical Treatment of Hemorrhoids. London: Springer; 2009:7–13
4) Banov L Jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, Alia RT. Management of hemorrhoidal disease. J S C Med Assoc 1985;81(7):398–401
5) Zhifei Sun, John Migaly. Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management: Clin Colon Rectal Surg 2016; 22-29
6) Bradly R et al:Clinical Practice Guidelines for Management of Hemorrhoids: Disease of the Colon&Rectum Volume 61:3 (2018)
7) Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemoroids. Cochrane Database of Syst Rev. 2012; 8: CD004322
8) Захариев Т. Клинични наблюдения на пациенти с хронична венозна недостатъчност (ХВН) и хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНк), лекувани с Entan: GP news 2012; 8:23-24
9) Бешев Л. Клинични наблюдения на пациенти с Хронична венозна недостатъчност (ХВН) и Хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК) лекувани с Entan® : GP news 2018; 5:23-27
10) Landsdown AB et al: Wound Repair Regen. 2007; 15(1): 2-16
11) German Commission E: Blumenthal et al. 1998
12) McKay DL et al. Phytother Res. 2006 Jul; 20(7): 519-30
13) Koch C et al. Phytomedicine, 2007; 15(1-2):71-78
14) Charousaei F et al. Ostomy Wound Manage, 2011; 57 (5): 28-36
15) Doloproct cream. Кратка харектеристика на продукта: ИАЛ/ 28.06.2019
16) Doloproct supp. Кратка характеристика на продукта: ИАЛ/ 28.06.2019
