Брой 5/2008
Доц. д-р Luigi Santacroci
Медицински университет – Бари, Италия
История
През 1983 г. Warren (биолог) и Marshall (клиницист, Нобелоб лауреат) описват Helicobacter pylori (HP). Първоначално е наречен Campylobacter pyloridis, а по-късно Campilobacter pylori. От тогава са пробедени редица наблюдения и изследбания върху ИР и патогенните му свойства. И макар че пептичната язва е най-проучваното заболяване, свързано с HP инфекция, смята се, че тя участва и в патогенезата на няколко други заболяваания като: гастро-езофагеалната рефлуксна болест, коронарит, кожни заболявания, ревматологични заболявания, желязо-дефицитна анемия, MALT-оми (mucosa-associated tissue lymphomas). Тази връзка все още се проучва и се дебатира „за“ и „проти6“ нея.
връзката на HP инфекция с променената пролиферация на клетките на стомашната мукоза е призната в цял свят. HP продуцира няколко биоактивни фактора, които директно засягат стомашните париетални клетки, продуциращи солна киселина, и ентерохромафинните клетки (G и D клетки), съответно продуциращи гастрин и соматостатин. Предполага се, че HP инхибира D клетките и стимулира G клетките. HP притежава контролни механизми способни да включмат и изключмат траскрипцията на различни гени, когато е необходимо.
Установена е ясна връзка между HP инфекция и стомашния лимфом и аденокарцином. Понастоящем не е сигурно, че ерадикацията на HP ще намали риска от карцином.
Инфекцията с HP е no-честа в разбиващите се страни в сравнение с индустриално размитите страни. Съществуват различии тunовe HP и докато всеки инфектиран би разбил гастрит, то само малка част от инфектираните развиват язва на стомаха.
През последните 12 години, чрез реакция PCR, са установени и някои НР-подобни бактерии: Helicobacter mustelae описан при вид пор, и Helicobacter hepaticus, установен при сирийски хамстер.
Патофизиология
Най-често HP инфекция се предава по оро-орален или фекално-орален механизъм. Изглежда, че родители и деца са основният начин за пренасяне на инфекцията.
У предразположени индибиди ИР предизбикба хроничен гастрит, който от сбоя страна може да добеде до разбитието на стомашна или дуоденална язва, карцином на стомаха или MALT-ом. Хроничният активен гастрит се характеризира с масивна инфилтрация на епитела и подлежащата ламина проприя с неутрофили, Т и в лимфоцити, макрофаги и мастоцити, които като отговорни за имунния отговор са важни за патогенезата му. HP не инвазира гастралната мукоза, а е установено, че мукусът го протектира от стомашните секрети.
Освовождаването на цитокини от гостоприемника, след контакт на HP с епителните клетки на стомаха, предизвикват струпването на възпалителни клетки на мястото. Това води до експресията на хемотактични фактори от стомашните епителни клетки-gro-alpha и интерлевкин в., които играят централна роля в придвижването на неутрофилите от съдовете към мукозния епител.
Друга хипотеза приема, че HP привлича клетки на имунния отговор чрез отделяните от него уреа и липополизахариди. Допуска се и образуването на автоантитела срещу собствената стомашна лигавица.
През 1997 г. Томб и сътр. разкриват генома на HP Два от най-важните гени са VAGA кодира Vag А цитотоксин и CAGA кодира Сад А протеин, който стимулира продукцията на хемотактични фактори за неутрофилите от гастралните епителни клетки. Някои от бактериите не продуцират този протеин, неизвестно защо.
При инфектирането с CAGA (+) HP е установено повишено ниво на глутатион пероксидаза и супероксиддезмутаза, с което са свързани някои ДНК промени и намалена устойчивост на гастралните клетки към необратимото увреждащо действие на реактивните кислородни радикали. Такова действие не се наблюдава при CAGA (-) HP. С това действие се свързва и повишеният риск от карцином на стомаха.
HP има способността да индуцира апоптозата на епителните клетки и Т-лимфоцити. Този механизъм играе ключоба роля 6 персистирането на инфекцията. Експресията на някои бактериални гени е киселинно-регулирана, както е за FILA гена, отговорен за подвижността на HP. флагелата и уреазата са от голямо значение за колонизацията на гастралната мукоза с HP.
Разпространеност
Повсеместно разпространен. Около половината от населението е инфектирано без да е установена определена предразположеност.
Смъртност
Не е точно установена, 2-4% от инфектираните основно умират от усложненията на пептичната язва или МАЛТ-ома.
Заболеваемост
Много висока.
Раса
Патогенетичната роля на HP може да варира в зависимост от географското положение и расова принадлежност. Като пр. в САЩ бялата раса е по-рядко засегната (54 %), за разлика от латино-американската (60%).
Няма полова предразположеност, макар че жените са посклонни към реинфекция (5-8%).
Възраст
Може да засегне всяка възраст, но най-често настъпва още в детска възраст. жените и децата по-често се реинфектират.
Анамнеза
Според редица автори, няма голяма разлика в честотата на симптоми като гадене, повръщане, болка и парене зад гръдната кост или диария при инфектирани и неинфектирани с HP. Няма категорична връзка между HP гастрит и диспептични симптоми при други състояния. 30-35% от пациентите са безсимптомни.
Има разлика в имунния отговор на HP при деца и възрастни. Най-вероятно това се дължи на по-малкия брой неутрофилни левкоцити и T-Ly в детска възраст, особено под 8-годишна възраст. Макар и HP инфекцията да не е категорично свързана с рецидивиращи коремни болки, ежеседмичната коремна болка при инфектирани деца е почеста в сравнение с неинфектираните.
Макар че няма специфични клинични симптоми при HP инфектирани пациенти, възможни са следните оплаквания:
♦ диспепсия или стомашен дискомфорт, епигастрална болка като при гастрит;
♦ сутрешен глад или лош дъх.
HP може да предизвика:
♦ атрофичен гастрит, метапластични промени;
♦ адхезията на HP към стомашните епителни клетки е резултат на тирозин-фосфорилиране и причинява директно понижение на глутатионовото ниво в мукозата, което регулира редокс-системата и имунния отговор. Липопилизахаридите на HP са в състояние да повишат продукцията на автоантитела, които влошават мукозната атрофия и повишават антителата срещу париеталните клетки.
♦ доказана връзка между HP и MALT-ома.
Диференциална диагноза:
♦ дуоденална язва,
♦ карцином на стомаха,
♦ стомашна язва,
♦ гастрином,
♦ остър гастрит,
♦ атрофичен гастрит,
♦ хроничен гастрит,
♦ стрес-индуциран гастрит,
♦ ГЕРБ,
♦ лимфом.
Лаборатории изследвания:
1. HP фекален антигенен тест.
♦ бърз тест, базиращ се на моноклонална антителна имунохроматография с изпражнения. Притежава 98 % специфичност и 94% чубстбитедност.
♦ положителен е 6 началните стадии на инфекцията и може да се използва за потвърждаване на ерадикацията след лечение.
2. UвТ (урея дихателен тест)
♦ базира се на откриването на продукти, в резултат от разпадането на урея под действието на уреаза, продуцирана от HR
♦ пациентите приемат урея, белязана с С-изотоп (С 13 или С 14). След определено бреме концентрацията на белязания С се измерва в издишвания въздух. Тази концентрация е повишена само, когато в стомаха има уреаза, която човек не може да продуцира и е доказателство за наличието на HP в стомаха.
♦ този тест е скъп, но е достъпен
♦ възможен е фалшив (-) резултат при някои форми HP, които не продуцират достатъчно уреаза или след прием на антибиотици, бисмут, Н2 блокери, PPI (инхибитор на протонната помпа).
HP серология
♦ серологичният тест има бисока специфичност > 90% и сензитивност. Основава се на количествено отчитане на IgG Ат срещу HP чрез ELISA. Тестът е подходящ за откриване на инфектирани пациенти, но не е подходящ за проследяване на терапевтичния ефект. Антителният титър може да остане дълго време висок след HP ерадикация. Броят на фалшиво положителните резултати се увеличава с възрастта.
Антибиограма
♦ препоръчителна в географски региони с висока резистентност към метронидазол;
♦ в тези райони метронидазол и кларитромицин не се препоръчбат като средство на пръв избор.
Образно изследване
♦ подпомага диагнозата не на инфекцията, а на усложненията с язва и MALT-om.
Езофагогастродуоденоскопия (EDG)
♦ при симптоми на стомашна язва за оглед и биопсия;
♦ заедно с ехография при положителна биопсия за MALTom на стомаха за прецизно стадиране на заболяването;
♦ за отдиференциране на пептична язва от карцином на стомаха, чрез оглед и хистологично изследване след биопсия.
Процедурен подход
♦ при пациенти с новооткрита пептична язва трябва да се пробеде UBT, титър на антителата или копроизследване за антигени;
♦ при пациенти с вече доказана преди пептична язва се провежда EDG с биопсия и хистологично изследване. Също от помощ може да е и UBT.
Хистологична находка
ИР е грам (-) бактерии, продуциращ уреаза, има спиралобидна форма, аероб, подвижен благодарение на флагелата си. Уреазата неутрализира стомашната киселинност, като превръща уреята в амониеви йони, а с помощта на флагелата преминава в мукусния слой на стомашната лигавица.
Биопсичен материал от EDG и оцбетени по Gimsa виждат се различни на брой HP захванати за стомашния епител, намален мукозен слой, масибен възпалителен инфилтрат от Ly, Neutr и мастоцити, които играят важна роля в патогенезата на стомашното увреждане. UBT доказ8а наличието на HP в гастралната мукоза, културелното изследване е трудно за изпълнение и не се използва за диагностични цели, а за научни цели.
Стадиране на стомашните промени
♦ хроничен гастрит;
♦ атрофичен гастрит;
♦ метаплазия;
♦ дисплазия (аденокарцином).
Терапия
Лекуват се само пациенти, които са НР(+), като преди това трябва да им се разясни важността на лечението и възможните странични ефекти от него. възможно е възникване на антибиотична резистентност. Понастоящем са одобрени няколко терапевтични режима, приети като ръководни за редица страни.
всички режими имат странични ефекти като гадене и метален вкус в устата. Ако се появи обрив, повръщане или диария, лечението се спира.
Следните схеми са разработени от Marshall и екип, съгласувани с Американската гастроинтестинална асоциация на конференция през май 1997 г., които са все още валидни през юли 2006 г.
Конбенционална тройна терапия като средство на пръв избор 90 % излекуване с 2-седмичен нурс Omeprazole 20 тд 2×1 t или Lansoprazol 30 тд 2×1 t Clarithromycin 500 тд 2×1 t Amoxicillin 1 д 2×1 t, при непоносимост Metronidazol 500 тд 2×1 t Традиционна тройна терапия с бисмутов препарат 90 % изленуване за 1 -2 седмици De-Nol 120 тд 4×1 t Tetracycline 500 тд 4×1 t Metronidazole 400 тд 4×1 t Omeprazole 2×1 t / Lansoprazole 30 mg 2×11
Четворна терапия при резистентност към Metronidazole (средство на 2-ри избор)
92 % изленуване за 14 дни Furazolidone 200 тд 2×1 t De-Nol 120 тд 4×1 t Amoxycillin 1000 тд 2×1 t
Omeprazole 20 mg 2×1 t / Lansoprazole 30 mg 2×1 t Четворната бисмутова терапия e средство на пръв избор, но не винаги се понася добре и при неуспех се препоръчба следната комбинация:
Omeprazol + Levofloxacin + Amoxycillin за 10 дни Особено при случаи с разбитие на резистентност, както към кларитромицин, която се среща все по-често и е абсолютна, така и към метронидазол, която е относителна.
Потвърждение на правилото, че без киселинност и HP инфекция няма пептична язва е, че след ерадикацията на HP инфекция, в 97% настъпва 12-месечна ремисия и намаляване на усложненията.
Литература
Aanpreung Р Suggestive parameters for eradication therapy in children with Helicobacterpylori gastritis. J Med Assoc Thai. 2005; 88 Suppl 8: S21-6.
