Брой 11/2017
Доц. д-р З. Демерджиева, д.м.
Аджъбадем Ситиклиник Токуда Болница – София
Acne vulgaris е често кожно заболяване, което засяга 50-65 % от хората през определен период от живота. Характеризира се с наличие на невъзпалителни фоликуларни папули1, или комедони и пустули и нодули при по-тежките форми.
Acne vulgaris засяга областите на кожата с висока честота на мастните жлези, каквито са областта на лицето, горната част на гърдите и гърба.
Рядко се установява външна причина за заболяването, но е описана форма на механично акне при атлети, вследствие носене на ленти в областта на челото и други спортни аксесоари7. Някои козметични средства също могат да усложнят акнето. Лекарствата, които провокират акне са кортикостероидите, литиевите соли, някои антиепилептични агенти и йодни препарати.
При различни ендокринни заболявания, като конгенитална хиперплазия на надбъбречните жлези, поликистозни яйчници, при които се наблюдава хиперсекреция на андрогени, могат да тригерират развитието на аcne vulgaris. Наследствеността също е от голямо значение.
Патогенезата на аcne vulgaris е мултифакторна.
За развитието на заболяването са отговорни четири ключови фактора:
1. Фоликуларна епидермална хиперплазия
2. Хиперкератинизация
3. Излишък на себумна секреция
4. Propionibacterium acnes, отговорен косвено за възпалението
Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) са свързани с образуването на микрокомедони – първичните акне лезии. Ето защо тези нива тригерират фоликуларната епидермална хиперпролиферация. Други фактори, водещи до фоликуларна хиперпролиферация са наличието и действието на проинфламаторния интерлевкин 1a (IL-1a) и други цитокини.
Излишъкът на себум също е ключов фактор в развитието на acne vulgaris. Количеството продуциран себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиторен ефект4. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и 5-alpha редуктазни ензими, които конвертират тестостерона до по-потентния дихидротестостерон. Андрогенните хормони се свързват с ядрените си рецептори и стимулират крайната себоцитна диференциация и продукция на себум4. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на крайните органи към андрогенните стимули.
Propionibacterium acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който се открива в много от акне лезиите. Въпреки, че не е открит в ранните лезии на акне – микрокомедоните, наличието му в късните лезии е сигурно. P. acnes стимулира възпалението чрез продукция на проинфламаторни медиатори3, които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. Нови проучвания показват, че P. acnes се свързва с toll-like рецептор2 и води до продукция на множество проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF). Свръхчувствителността към P. acnes обяснява защо някои индивиди развиват възпалителен тип акне.
Възпалението може да бъде първичен или вторичен феномен. Повечето от фактите говорят за наличие на вторичен възпалителен отговор към P. acnes. Идентифицирана е също експресия на IL-1a в микрокомедоните, което може да оказва роля в развитието на акне.
Акнето може да причини физическа болка и психическо страдание, както и да доведе до поява на цикатрикси. Тежкият възпалителен вариант на акнето – acne fulminans, може да се асоциира с фебрилитет, артрит и други системни прояви.
Не съществуват расови различия по отношение честотата на заболяването.
Пол – при подрастващите индивиди акнето е по-често сред мъжете в сравнение с жените. Сред възрастните то е по-често при жените 5,6.
Акнеиформени лезии могат да са налице при новородените през първите няколко седмици и месеци от живота, поради влиянието на майчините хормони, т.н. acne neonatorum. Акне се появява по време на адренархето, когато нивата на андрогенните хормони се покачва.
Клинична картина:
Пациентите съобщават за наличие на локална болка и повишена чувствителност. Тежкото акне, асоциирано със системни симптоми, се обозначава като acne fulminans. Акнето може да има психологическо въздействие върху всеки пациент, независимо от тежестта или степента на заболяването.
Аcne vulgaris се характеризира с появата на комедони, папули, пустули и нодули в зоните с преобладаване на мастните жлези. Лицето може да бъде единствената локализация, но гърдите, гърба и раменете също често се засягат.
Acne papulosa се характеризира с наличие на възпалителни папули и комедони.
Acne papulo-pustuloza е средно тежка форма с наличие на комедони, възпалителни папули и пустули.
Acne nodulo-cystica (acne conglobata) е тежка форма на акне с възловидни инфилтрати, които абсцедират и образуват хипертрофични цикатрикси. Лезиите обикновено се локализират по лицето, врата, периаурикуларните зони и много често се съчетават със себорея, засягаща и торакса. Тази форма на акне може да се асоциира с аксиларни и перинео-глутеални рецидивиращи хидрозаденити (поради разпространение на възпалителния процес върху апокринните жлези); себоцистоматоза – малформативно състояние на себацейните канали с образуване на себацейни кисти; хронични супуративни процеси на окосмената част на главата;
Акнеична тетрада – заболяването се съчетава с хронични фоликулити с келоидна еволюция, предимно в тилната област, с хронично абсцедиране в аксиларните и генитални области и с пилонодуларни кисти.
Acne fulminans е рядко, тежко протичащо заболяване с неизвестна етиология и с остро начало у млади момчета между 13 и 16-годишна възраст, което протича с acne conglobata, хеморагични некрози (по лицето, гърба и тила), повишена температура, артралгии, повишено СУЕ, левкоцитоза. Може да се наблюдава ревматоиден полиартрит, левкемоидни реакции, нодуларен еритем. Хистопатологичните промени са с белези на левкоцитоклазичен васкулит.
Рядко срещани форми на акне:
Acne neonatorum. Акнето при бебетата е сравнително рядко явление. То може да се появи при раждането, но по-често се появява няколко седмици по-късно, обикновено на бузките и понякога на челото и брадичката. Обикновено се представя с пустули, заобиколени от еритем, папули и единични комедони. Видими са повече, когато на бебето му е горещо, или ако кожата се раздразни от слюнка, или мляко. Основната причина за заболяването се считат преминаващите през плацентата и през кърмата хормони по време на раждането и в края на бременността. Описват се и други фактори, като например употребата на хормонални медикаменти по време на бременността. Препоръчва се да не се прилагат унгвенти или кремове на кожата на бебето, защото те могат да влошат акнето. Да не се прибягва към нетрадиционната медицина. Не се препоръчва почистване при козметик. Честото миене също може допълнително да раздразни нежната бебешка кожа. Лицето на бебето е редно да се мие с мек сапун и вода един път дневно.
Акне с обилна себорея – придава на лицето мазен вид, с възпалителни тласъци по носа и периоралнта зона.
Pyoderma faciale – среща се у млади момичета и се представя с внезапна експлозия на папули и фоликулрни пустули по лицето, еволюиращи към абсцедиране с образуване на крусти и цикатрикси. Обикновено се провокира от емоционален стрес.
Суперинфектирано акне – най-често се дължи на усложнения след антибиотична терапия или локални антисептици, благоприятстващи развитието на опортюнистична микрофлора (candida albicans, Gram- негативни Klebsiella и най-вече Proteus).
„Козметично акне“ – развива се като последица от неадекватни грижи (комедогенни козметични препарати) или механична иритация на кожата.
Медикаментозно акне – някои медикаменти също предизвикват акнеподобни лезии – кортикостероиди, халогенни елементи (йод, бром, хлор и др.), хидантоинови производни, хинин, хидралазин, производни на изоникотиновата киселина, контрацептиви, транквилизатори, антиепилептици и др.
Акне в напреднала възраст – най-често се получава под въздействието на минерални масла, които са комедогенни, или хроничен стрес при жени след 30 год. и повишаване нивата на серумния тестостерон 5,6.
Диагнозата на acne vulgaris се поставя въз основа на клиничните данни.
При жени с дисменорея или хирзутизъм е необходимо хормонално изследване. Пациентки с данни за вирилизация трябва да се изследват в насока тотален тестостерон и DHEAS. При пациентки с ановулаторни менструални цикли и хиперандрогенизъм ще се касае за поликистозен овариален синдром.
Локална терапия
Лечението трябва да е насочено спрямо известните ни патогенетични механизми на акнето8. Това включва фоликуларната хиперпролиферация, ексцесивната себумна секреция, P. аcnes и възпалението 9.
Локалните ретиноиди са комедонолитични и противовъзпалителни 10,11. Стимулират епидермалната диференциация и по този начин нормализират фоликулната хиперпролиферация и хиперкератинизация. Локалните ретиноиди намаляват броя на микрокомедоните, комедоните и възпалителните лезии. Използват се самостоятелно или в комбинация с други медикаменти.
Страничните ефекти са иритация на кожта със зачервяване и залющване.
Прилагането на меки, неизсушаващи почистващи средства и некомедогенни хидратанти помагат за намаляването на иритацията. Локалните ретиноиди са фотосенсибилизатори, тъй като водят до изтъняване на stratum corneum
Пациентите трябва да използват фотозащита.
Локални антибиотици – използват се главно срещу P. аcnes. Притежават също и противовъзпалително действие. Те обаче не са комедонолитични. Може да възникне бактериална резистентност към всеки един от използваните антибиотици. Развитието на резистентност може да се намали, ако локалните антибиотици се комбинират с benzoyl peroxide 12. Най- често изписваните антибиотици са erythromycin и clindamycin самостоятелно или в комбинация с benzoyl peroxide. Могат да се прилагат един или два пъти дневно. Продуктите с benzoyl peroxide са ефективни срещу P. acnes и бактериална резистентност срещу benzoyl peroxide не се установява12.
Системно лечение на Acne vulgaris.
Системните антибиотици широко се използват при лечението на acne vulgaris. Те имат противовъзпалително действие и са ефективни срещу P. acnes. Най-често се предписват антибиотици от тетрациклиновата група. По-липофилните антибиотици като minocycline и doxycycline14 са по-ефективни от tetracycline13. По-добрият ефект, се дължи на по-малката резистентност на P. acnes към minocycline. Системна терапия с azithromycin също дава отлични резултати 17. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с локални ретиноиди и/или локален benzoyl peroxide. Предписването на различни локални и системни антибиотици може да бъде предпоставка за антибиотична резистентност 15,16.
Някои хормонални препарати са ефективни при лечение на акне. Оралните контрацептиви увеличават глобулина, който свързва половите хормони, което води до цялостно намаляване на циркулиращия свободен тестостерон 18. Комбинираните противозачатъчни лекарства са показали ефект при лечение на акне.
Isotretinoin е системен ретиноид, който е високо ефективен в лечението на тежко и резистентно акне. Води до нормализиране на епидермалната диференциация, намалява секрецията на себум с 70%, има противовъзпалителен ефект и редуцира наличните P. acnes. Терапията с isotretinoin се започва с инициална доза 0,5 mg/kg/ден за 4 седмици и постепенно се увеличава, докато се достигне кумулативна доза 120-150 mg/kg. Алтернативен режим е 1 mg/kg/ден за 20 седмици19. Isotretinoin е тератогенен и бременността по време на терапията трябва да се избягва. Задължително е съветване за контрацепция, както и 2 негативни теста за бременност преди започване на терапията. Тестовете за бременност се повтарят всеки месец и един месец след приключване на лечението. По време на лечение с isotretinoin са наблюдавани промени в настроението и депресия 21,22. Въпреки, че причината не е ясна, пациентите трябва да са информирани относно този страничен ефект.
Пациентите са с повишен риск за абнормно заздравяване и ексцесивно образуване на гранулационна тъкан.
Усложнения – акне лезиите могат да доведат до формиране на трайни цикатрикси.
Прогноза при мъжете – акнето обикновено преминава след пубертета. Жените по-често имат акне в зряла възраст. Като цяло прогнозата е добра, въпреки че акнето понякога резултира в дълготрайно психично нарушение и поява на цикатрикси.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, Thomson KF, Cunliffe WJ. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol. Jul 2003;121(1):20-7.
2. Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol. Aug 1 2002;169(3):1535-41.
3. Webster GF. Inflammatory acne represents hypersensitivity to Propionibacterium acnes. Dermatology. 1998;196(1):80-1.
4. Zouboulis CC, Böhm M. Neuroendocrine regulation of sebocytes – a pathogenetic link between stress and acne. Exp Dermatol. 2004;13 Suppl 4:31-5.
5. Shaw JC, White LE. Persistent acne in adult women. Arch Dermatol. Sep 2001;137(9):1252-3.
6. Kligman AM. Postadolescent acne in women. Cutis. Jul 1991;48(1):75-7.
7. Basler RS. Acne mechanica in athletes. Cutis. Aug 1992;50(2):125-8.
8. [Guideline] Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. Apr 2007;56(4):651-63.
9. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. Jul 2003;49(1 Suppl):S1-37.
10. Thielitz A, Gollnick H. Topical retinoids in acne vulgaris: update on efficacy and safety. Am J Clin Dermatol. 2008;9(6):369-81.
11. Zaenglein AL. Topical retinoids in the treatment of acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg. Sep 2008;27(3):177-82.
12. Cunliffe WJ, Holland KT. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Derm Venereol. 1981;61(3):267-9.
13. Eady EA, Jones CE, Gardner KJ, Taylor JP, Cove JH, Cunliffe WJ. Tetracycline-resistant propionibacteria from acne patients are cross-resistant to doxycycline, but sensitive to minocycline. Br J Dermatol. May 1993;128(5):556-60.
14. Toossi P, Farshchian M, Malekzad F, Mohtasham N, Kimyai-Asadi A. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol. Dec 2008;7(12):1149-52.
15. Miller YW, Eady EA, Lacey RW, Cove JH, Joanes DN, Cunliffe WJ. Sequential antibiotic therapy for acne promotes the carriage of resistant staphylococci on the skin of contacts. J Antimicrob Chemother. Nov 1996;38(5):829-37.
16. Fanelli M, Kupperman E, Lautenbach E, Edelstein PH, Margolis DJ. Antibiotics, Acne, and Staphylococcus aureus Colonization. Arch Dermatol. Aug 2011;147(8):917-21.
17. Fernandez-Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J Dermatol. Jan 2000;39(1):45-50.
18. Koulianos GT. Treatment of acne with oral contraceptives: criteria for pill selection. Cutis. Oct 2000;66(4):281-6.
19. Lee JW, Yoo KH, Park KY, Han TY, Li K, Seo SJ, et al. Effectiveness of Conventional, Low-dose and Intermittent Oral Isotretinoin in the Treatment of Acne: A Randomized, Controlled Comparative study. Br J Dermatol. Nov 29 2010;
20. White GM, Chen W, Yao J, Wolde-Tsadik G. Recurrence rates after the first course of isotretinoin. Arch Dermatol. Mar 1998;134(3):376-8.
21. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. J Invest Dermatol. Feb 2011;131(2):363-70.
22. Jacobs DG, Deutsch NL, Brewer M. Suicide, depression, and isotretinoin: is there a causal link?. J Am Acad Dermatol. Nov 2001;45(5):S168-75. .
