Брой 7/2023
Доц. д-р В. Кантарджиев, д.м., Д-р Ц. Вутева, Доц. д-р В. Брощилова, д.м.
Клиника по дерматология и венерология, ВМА – София
Въведение
Бластната плазмоцитоидна дендритна клетъчна неоплазия (BPDCN) е злокачествено заболяване с висока честота на засягане на кожата [1]. Развива се от плазмоцитоидните дендритни прекурсори на миелоидната линия. Дендроцитите (DC) се разделят на два подтипа: класически CD11c+/CD123− клетки и CD123+/CD11c−. Това са антигенпредставящи клетки, чиято основна функция е иницииране на първичния имунен отговор чрез активиране на наивни Т-лимфоцити, които играят важна роля в антивирусната защита чрез производството на интерферон-1. Плазмоцитоидните дендритни клетки отсъстват в нормалната кожа, но могат да мигрират към нея по време на заздравяване на рани, инфекции, възпаления и неоплазми [2].
Първият публикуван случай на BPDCN е описан от Adachi et al. през 1994 г. По-рано известен като NK-клетъчен бластен лимфом, той е три пъти по-разпространен при мъжете, отколкото при жените и се среща предимно при пациенти на възраст над 60 години, въпреки че заболяването може да се прояви на всяка възраст [3]. Прогнозата е лоша, средната преживяемост е 14 месеца, с 2-годишна преживяемост от 33% сред пациентите и 5-годишна преживяемост от 6% [1].
Клиничен случай
51-годишен мъж с шестмесечна анамнеза за пруригинозни, еритемо-ливидни папули и плаки с диаметър един до 3 см, плътно-еластична консистенция и ясна демаркация от околната кожа. Лезиите обхващат капилициум, лице и трункус (Снимка 1, 2, 3, 4). Не е докладвана друга важна епидемиологична, лична, семейна или медицинска история.
Параклиничните изследвания демонстрират повишен LDH (443U/L, референтни граници 208-378) и горнограничен B2 – микроглобулин 2,48 mg/L (0.8-2.40). Флоуцитометричното изследване не установява лимфоцити с аберантна липса на Т-клетъчни антигени. Хистологичното изследване демонстрира плътен банд от дребни, анизоморфни лимфоидни клетки с положителен CD4 имунохистохимичен профил при негативни CD3, CD8, CD30, CD79a, ALK, CD 14, при слабо положителен CD56/CD123 фенотип. Имуноморфологичната констелация съответства на дермална инфилтрация, суспектна за бластна неоплазия от плазмоцитиднодендритни клетки без системно и костно-мозъчно засягане.
В хода на Covid-19 инфекция пациентът отчита дисеминиране на кожните ефлоресценции с оформяне на индуративни, еритемо-ливидни папули и плаки, дисеминирани по лице, гръб, гърди, горни крайници и капилициум. Лицето заема конфигурация тип facies leoninа, а по гърба и раменете наличие на вибицес (Снимка 5,6,7). Пациентът съобщи за оплаквания от заглушаване на ушите, непостоянно дразнене в гърлото и усещане за чуждо тяло. Установява се периферна лимфаденопатия със супраклавикуларната и ингвинална локализация. Налице е спленомегалия, инфилтрация на небните тонзили, лимфаденомегалия около трункус целиакус. Установява се анемичен синдром при повишени острофазови белтъци и значителна пуериферна лимфоцитоза. Флоуцитометрично изследване на кръв разкрива доминация на CD4+/CD56high+/CD123high+/CD38high+/CD43+имунофенотип. Находката демонстрира левкемизация на малигнената хемопатия.
Проведена трепанобиопсия потвърди масивно ангажиране от незряла клетъчна популация, CD3+/CD4+/CD56+/CD7+/TdT+, съответстваща на бластна плазмоцитоидна дендритноклетъчна неоплазма. Проведоха се 4 курса на терапия по протокол HYPER – CVAD, която даде пълен терапевтичен отговор с отчитане на клинична, лабораторна и флоуцитометрична ремисия. Пациентът е в добро общо състояние и остава под наблюдение, както и проследяване състоянието и ефекта от лечението.
Дискусия
BPDCN е изключително рядка патология и клиничните характеристики на това заболяване са описани основно само в няколко публикувани клинични случая. Заболяването се проявява фулминантно в 90% от всички случаи. Обикновено се представя от екзантем, който е дисеминиран под формата на папули, плаки, възли с ясна демаркация и кафяво-червен до ливиден цвят. Той често е сърбящ, болезнен, но може да бъде и асимптоматичен. Размерът на единиците варира от няколко милиметра до 3-4 см/дм. В редки случаи се наблюдават възли и плаки с диаметър до 10 cm. Заболяването може също да се прояви като еритема, хиперпигментация, пурпура или язви с некроза. Лигавиците рядко се засягат и се наблюдават само при 10% от пациентите [4]. Описаният клиничен случай ясно демонстрира голяма част от характеристиките на BPDCN.
Заболяването се проявява с левкопения и анемия. Кожните лезии се появяват след приблизително 2 месеца, характеризиращи се с алени папули по краката и предмишниците. В рамките на 4 месеца обривът става широко разпространен като най-накрая се представя с множество рязко отграничени синкави плътни папули и нодули, изпъкнали над повърхността на кожата.
Представеният клиничен случай провокира научния интерес с рязко настъпилата дисеминация на кожните лезии и левкемизацията, появили се в хода на Covid-19 инфекция. Очевидно е, че плазмоцитоид-дендритните клетки са пряко ангажирани в медиирането на имунния отговор при островъзникващи вирусни инфекция. Наличието на тлеещ дерматологичен процес на относително компенсирана пролиферация на този профил имунни клетки вероятно служи като предпоставка за систематизацията и бързото дисеминиране на процеса.
Лимфаденопатия и спленомегалия се наблюдават съответно при 40–50% и 20% от пациентите. Патологични промени в периферната кръв се установяват при 60%–90%. Фулминантната левкемия обикновено се появява в терминалния стадий на заболяването [5]. Централната нервна система се включва в патологичния процес в единични случаи.
Хистологичната картина на BPDCN се характеризира с дифузен дермален инфилтрат, ограничен около съдовете и придатъците на кожата, особено в ранните стадии. Рядко се наблюдава епидермотропизъм. В случаите когато размерът на тумора е голям, могат да бъдат засегнати подкожни тъкани [6,7]. Основни маркери на заболяването са CD4, CD56, CD123 без специфични маркери на В-клетки и миеломоноцитни клетки. Експресията на CD4 и CD56 понякога може да е слаба. Клетките на CD4/CD56 се характеризират с наличието на CD43, HLA-DR и CD45RA, които се експресират върху мембрани на В-клетки и наивни Т-лимфоцити [6,8]. CD123, IL-3 алфа-верижен рецептор е специфичен маркер на BPDCN; въпреки това той се представя върху клетки при миеломоноцитна левкемия. Кръвният антиген-2 на дендритните клетки също е специфичен маркер. Т-клетъчният левкемичен маркер-1 е регулатор на Akt-киназа, лимфоиден протоонкоген.
Представен е върху мембрани на pDCs и B-клетки и липсва при зрели DC, хемопоетични клетки и Т-клетки. Този маркер е типичен за ранните стадии на острата Т-клетъчна лимфобластна левкемия и Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия и накрая за BPDCN [5]. Кожният екстрамедуларен миелоиден сарком и миеломоноцитна левкемия обикновено имитират BPDCN като съществуват специфични маркери за разграничаване на тези патологии [8].
Заключение
Представеният клиничен случай на бластна неоплазия от плазмоцитоидни дендритни клетки при мъж с навременно поставени диагноза и лечение показаха добри резултати като въведоха пациента в ремисия. BPDCN е диагностично и терапевтично предизвикателство в дерматологията, особено при наличие на нодуларни кожни лезии от бавен и прогресивен растеж, които не изглежда да причиняват особен дискомфорт в началните етапи. Ясна е значимостта на своевременната диагностика чрез използване на лабораторни, хистологични и имунохистохимични маркери. Лечението на BPDCN по протокол с HYPER_CVAD режим постигна много добри резултати в този клиничен случай, довеждайки пациента до пълна клинична ремисия.
Библиография
1. Saadeh D, Kurban M, Abbas O. Plasmacytoid dendritic cell role in cutaneous malignancies. J Dermatol Sci. 2016;83:3–9.
2. Dantas FE, de Almeida Vieira CA, de Castro CC, Neto GC, Matos DM. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm without cutaneous involvement: A rare disease with a rare presentation. Acta Oncol. 2012;51:139–41.
3. Zhang YW, Zhong JH, Chen XL, Xiao F, Chen FY. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2016;12:319–22.
4. Dantas FE, de Almeida Vieira CA, de Castro CC, Neto GC, Matos DM. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm without cutaneous involvement: A rare disease with a rare presentation. Acta Oncol. 2012;51:139–41.
5. Zhang YW, Zhong JH, Chen XL, Xiao F, Chen FY. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2016;12:319–22.
6. Chou YH, Lin RY, Lee MS, Wu HP, Lin CP. Bruise-like cutaneous lesions as the early presentation of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm. Dermatol Sin. 2014;24:101–6.
7. Kacar Döger F, Dikicioǧlu Çetin E, Hekimgil M, Özdoǧan Uslu M, Kadıköylü G, Özsan N, et al. Plasmacytoid dendritic cell tumor: A case report. Turk J Haematol. 2011;28:312–6.
8. Li Y, Li Z, Lin HL, Chen XH, Li B. Primary cutaneous blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm without extracutaneous manifestation: Case report and review of the literature. Pathol Res Pract. 2011;207:55–9.
Ключови думи: бластна неоплазия от плазмоцитоидни дендритни клетки; Covid-19 инфекция.
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р В. Кантарджиев
Клиника по дерматология и венерология,
ВМА – София
1606, София
ул. „св. Георги Софийски“, 3
