Брой 12/2013
Д-р М. Кътева
Дерматовенеролог, МБАЛ „Софиямед”
Psoriasis vulgaris (PV) е системно хронично рецидивиращо, възпалително заболяване, което засяга най-често хора в активна възраст, предимно представители на бялата раса. Честотата на заболяването е 2-4% от населението. За България данните са, че има от 150 000 до 185 000 болни. Заболяването е с неизяснена етиология. Смята се, че е с автоимунна генеза, с доказани имунни алтерации, които активират каскадата на възпалението чрез дисбаланс между растежни фактори, проинфламаторни цитокини като TNFα, IL-17, IL-22 и интерферон-гама. Засягат се предилекционно капилициума, трункуса и екстензорните повърхности на крайниците, където се виждат еритемопапулосквамозни петна и плаки, покрити със сребристобели сухи сквами. Когато измененията са на видимите части на тялото, представляват тежък козметичен дефект, който дава отражение върху качеството на живот на пациентите. Псориазисът е социално-значимо заболяване, което изисква непрекъснато лечение и наблюдение.
Лечението е комплексно. То зависи от локализацията, степента и стадия на засягане, а също така и от общото състояние на болния. Основните принципи на терапията – локална, системна и физикална, са свързани с овладяване на кератопезата и десквамацията на плаките. Около 80 % от пациентите могат да бъдат лекувани само с локални средства или в комбинация с фототерапия.
За пациентите най-неприятните признаци на заболяването са лющенето, сърбежът, видимият козметичен дефект. Основните проблеми при лечението са слабата ефективност, зацапването и сложните схеми на лечение.
Съвременната локална терапия трябва да отговаря на следните изисквания: да е достатъчно ефективна с бързо начало на действие, да се дозира лесно, да се прилага достатъчно дълго без странични ефекти, да не откъсва пациента от работа, от козметична гледна точка – да е с подходящ вехикулум, който е хипоалергичен, не мирише неприятно и не зацапва дрехите и бельото, да не омазнява тялото, да е безопасен при продължителна употреба.
Монотерапията с локални кортикостероиди осигурява добро проникване, бърз ефект, но при продължителна употреба не са безопасни. След спирането на лечението с тях, обикновено следва бърз рецидив. Аналозите на Витамин D3 имат висока ефективност, безопасни са при продължителна употреба, но имат бавно начало на действие.
Стандарт в локалното лечение на псориазиса в последните години са стабилните комбинации на calcipotriol и betamethasone – търговско име Daivobet. Формулата е революционно откритие на фирма „LEO”. В консенсуса на Европейската академия по дерматология и венерология, издаден през 2012 година, както и в консенсуса на Българското дерматологично дружество от 2013 г, като първо средство на избор за локално лечение се посочва комбинацията на калципотриол с бетаметазон дипропионат.
Daivobet унгвент представлява комбинация на calcipotriol 50 μg/g и betamethasone (dipropionate) 0.5mg/g в уникален вехикулум. Формулата е най-значимото постижение в локалното лечение след въвеждане на calcipotriol преди 10 г и е обект на патент. Композиран е чрез смесване на несмесващи се съставки и признат за отделна лекарствена форма от СЗО. (фиг.1) Калципотриол е стабилен в алкална среда, докато бетаметазон дипропионат е активен в кисела. В продължение на 3 години научно-изследователските екипи търсят решение на проблема и го постигат като успяват да разтворят калципотриола в липофилния /безводен/ вехикулум и след това да суспендират бетаметазона във вехикулума така, че двете съставки да са оптимално активни. Комбинацията с кортикостероид осигурява допълващ се механизъм на действие. От една страна е противовъзпалителния и имуносупресивния ефект на бетаметазона; от друга – антипролиферативния и стимулиращ клетъчната диференциация ефект на калципотриола.
Съществуват проучвания за безопасност и ефективност при повтарящи се курсове с Daivobet за лечение на PV при голям брой пациенти и достатъчно продължителни – 52 седмици. (фиг.2) Причините за това са, че псориазисът е хронично заболяване, поддържането на клиничното подобрение е основен признак за оптимално лечение, а продължителното приложение на локални кортикостероиди изисква по-дълго наблюдение за безопасност. Daivobet унгвент прилаган до 4 седмици е ефективен и безопасен по данни от 8 клинични проучвания. От сравнително ново проучване върху потенциала за предизвикване на кожна атрофия е установено, че докато монотерапията с локални кортикостероиди индуцира изтъняване на кожните слоеве, комбинацията с калципотриол не предизвиква този ефект.
Подходящи за лечение са пациенти с умерен и средно тежък псориазис, които могат да се лекуват амбулаторно в домашни условия. Прилoжението на Daivobet унгвент е веднъж дневно – обикновено вечер, в продължение на 4 седмици за бързо изчистване. Резултатите се поддържат чрез прилагане на Daivobet вечер 2 дни седмично – през уикенда за 4 седмици. В случай на непълно изчистване след острата фаза лечението с Daivobet унгвент може да продължи до пълно изчистване и стабилизиране на лезиите още 4 седмици след консултация и по преценка на лекар. Не се прилага в областта на лицето, гънките и окосмените зони. За по-добро проникване може да се приложи под оклузивна превръзка.
Отскоро на пазара е новата лекарствена форма Daivobet gel, който представлява същия комбиниран препарат, но разтворен във вехикулум липофилен безалкохолен гел. Тази форма е удобна и предпочитана от пациентите, тъй като гелът не е мазен, не зацапва бельото и е лесен за употреба.
Daivobet gel е ново, ефективно, бързодействащо локално средство за лечение на псориазис. Представлява същата формула, комбинираща calcipotriol (50 μg/g) и betamethasone dipropionate (0.5mg/g) във вехикулум – иновативен липофилен гел. Вехикулумът осигурява комфорт на пациента и успех на лечението. Действието му е свързано с намаление на възпалението чрез понижаване експресията на цитокините и активиране на регулаторните Т-клетки. Намалява васкуларизацията и понижава кръвния ток, ограничава ангиогенезата. Калципотриолът нормализира епидермалната плътност, потиска пролиферацията на кератиноцитите и стимулира нормалната кератиноцитна диференциация. Бетаметазон дипропионат има противовъзпалителни, противосърбежни, съдосвиващи и имуносупресивни свойства.
Daivobet gel 1 път дневно има 9 пъти по-нисък процент нежелани лекарствени реакции спрямо Calcipotriol 2 пъти дневно. Не бива да се превишава дневна доза калципотриол от 15 грама и максимална седмична от 100 грама. Като количество се използва правилото за 1 FTU=0,5 g. Toва е количеството Daivobet, изстискано върху флексорната повърхност на показалеца от върха до първата кожна гънка, т.е. върху първата фаланга. То е достатъчно за третирането на площ, колкото две длани. Третираната телесна повърхност с продукти, съдържащи калципотриол, не трябва да надвишава 30%.
На 22-рия световен дерматологичен конгрес в Сеул – Корея през май 2011 г (фиг.3), в постерната сесия беше представено клинично проучване, в което са сравнени ефективността на
Daivobet gel и Daivobet ung веднъж дневно, за 6 седмици с други комбинации като моно препарат Calcipotriol и само вехикулум. Използван е показателят ТCS /Total Clinical Score/, a именно еритем, инфилтрат и лющене, които са били проследявани при пациентите. И двете форми са показали по-висока ефикасност в сравнение с други използвани препарати като не съществуват значими разлики в ефективността на гела и унгвента. Данните от проучването показват ефективността на Daivobet gel, което в момента го прави предпочитаната форма. (фиг.4)
В моята клинична практика прилагам Daivobet gel веднъж дневно, предимно вечер до пълно изчистване, което настъпва след 4 седмици. След това приложението продължава само през уикенда – 2 дни за задържане на ефекта, под наблюдение на лекар относно продължителността на лечението. Ако в този период има обостряне, след лекарска консултация и под наблюдение, се започва схемата с ежедневно прилагане за 4 седмици. Зоните, в които гелът се прилага, са плаки по тялото, крайниците, окосмената зона на главата и гънките. Прилаган по този начин той показва висока ефективност в лечението, бързо действие – още в края на първата седмица, добра поносимост и безопасност.
Пациентите харесват Daivobet gel, защото кожата не лъщи, не се омазнява, лесно се изплаква, не се налага превръзка след нанасяне и не оставя петна, миризмата напълно изчезва след няколко секунди. Гелът не се разтича, остава на мястото, на което е поставен. Това го прави много удобен за употреба, схемата е лесна и не затруднява.
И двата медикамента не се прилагат при пациенти с доказана свръхчувствителност към съставките им, при пациенти с нарушения в калциевия метаболизъм, бъбречната и чернодробната функция, при бременни, кърмачки и деца до 18 години. Не трябва да се прилагат върху инфектирани с бактерии, вируси и микози кожни повърхности.
Предимството на Daivobet gel пред другите медикаменти за локална употреба са подобрена ефикасност, бързо начало на действие, добра поносимост от пациента, контролирано дозиране на всяка от активните субстанции, предсказуем отговор. Това го прави средство на първи избор в локалното лечение на леки, умерено изразени до средно тежки форми на Psoriasis vulgaris на тялото и скалпа.
