Брой 4/2005
R. Rycroft
Терминът екзема идва от гръцка дума, означаваща „прекипявам“ или „пеня се“. Различават се два типа екзема: ендогенна (конституционална) и екзоген на (предизвикана от външни дразнители). Възможно е да са налице и двата аспекта ендозенен и екзозенен. Ще се концентрирам върху екзогенната компонента на екземата, често означавана като контактен дерматит.
Контактният дерматит (екзема) възниква при контакт на кожата с външна субстанция, която не винаги е химикал. Природни продукти като растения (зеленчуци) също могат да предизвикат контактна екзема при чувствителни индивиди. Например има описани случаи на дерматит при рязане на скилидки чесън. Друга група дразнители включва абразивни средства, химикали, разтворители, детергенти и масла. Поне 50% от случайте на контактен дерматит са предизвикани от локално дразнене. Някои професии, като напр. фризьори и доставчици, са особено рискови.
Вроговяващият слой на кожата (stratum согпеит) е обикновено ефективна бариера за външни субстанции. Контактната екзема обаче се среща най-често върху пръстите на ръцете, дорзалната част на китката и в областта на предмишницата. Лицето и други участъци от тялото могат също да бъдат засегнати. Хроничната форма на контактната екзема, предизвикана от дразнители, се среща много често, особено по ръцете. Тя може да изглежда като умерена еритема и люспест лишей или като поясно изразени екзематозни лезии с образуване на мехури.
Хроничната дразнеща контактна екзема е потрудна за обладяване дори когато дразнителят е установен и се избягва от болния. Колкото по-рано се разпознае дразнителят, толкова по-лесно се поддава на лечение екземата.
Алергичната контактна екзема се наблюдава, когато даден алерген е приложен върху кожата на предварително сенсибилизиран индивид. Диагнозата може да бъде тбърде очевидна, например в случаи като алергия към никел, когато пациентът е с типични екзематозни лезии върху ушните миди или под копчетата на дънките. Кожата на клепачите е друго обичайно място и реакцията може да се дължи на използването на очни капки или козметични средства. Някои от най-често срещаните алергени са никел, смола, каучук, хромо ви и ароматни съединения. Растения като иглика, хризантема и луковица от лале са също алергени. Случай на алергия към лале е показан на фигурата. Когато не е ясно кой е алергенът, е необходимо да се направи кож на алергична проба.
При един особен случай на алергичен контактен дерматит от хром в цимент проблемът бе разрешен едва когато пациентът се премести да работи извън строителната промишленост.
Основна цел на лекаря за овладяване на контактната екзема е да идентифицира алергена и да помогне пациентът да го избягва. Приложените омекчаващи средства, локални кортикостероиди и антибиотици също
имат определена роля.
Вторичната инфекция може да предизвика персис тиране на екзематозните лезии. Инфекцията със Staphylococcus aureus е потенциално усложнение на контактната екзема и обикновено се характеризира с лезии, при които се наблюдава ексудат и образубане на корички. Възможността за инфекция трябва винаги да се има предвид, ако оздравителният процес в отго вор на приложени омекчаващи средства и кортикостероиди е забавен.
Клинично бе трудно да установя дали пациентите имат вторична бактериална инфекция и разчитах главно на почистбането с тампон. Резултатите от пробите, взети с памуче, често показваха, че кожата не бе дейстбително инфектирана, и обратно, така че инфекцията не винаги може да съотбетства на клиничните прояви. Вторичната бактериална инфекция е важна за определянето на причините и начините за овладяване на контактния дерматит.
Откриването и идентифицирането на преалергена е свързано с този важен период в общата медицинс ка практика, наречен латентен период между съм нението за състоянието и неговото идентифициране. Съобразно данните на Изпълнителната агенция за здраве и безопасност във Великобритания съществуват 50 000 доказани случая на професионален контактен дерматит. Вторичната бактериална инфекция трябва да се лекува като част от поддържащото лечение по време на латентния период, преди пациентът да е насочен за изследване. Независимо от това лека рите на обща практика ще трябва да установят контактния фактор, остабяйки пациента да работи или скъсявайки периодите на отсъствие от работа: дълги те периоди на отсъствие от работното място за случайте с професионален контактен дерматит могат да окажат нежелан ефект върху крайната прогноза на заболяването.
Представен ми бе главен готвач с дерматит и доказана вторична бактериална инфекция. Важни обществени здравни проблеми произтичат от такива инфекции при хора, свързани с обработка на храни, и при здравните работници. Вторичната бактериална инфекция при обработката на храната може да добеде до случаи на хранително отравяне. Когато тя се среща при здравните работници, рискът от кръстосана инфекция на хоспитализираните пациенти нараства, което понататък може да се усложни от появата на резис тентни към methicillin щамове на Staphylococcus aureus (MRSA). Хранителното отравяне, причинено от инфектирания дерматит на ръцете на домакинята, в най-лошия случай засяга нейното семейство и няколко приятели. Инфекцията, разпространена чрез храна в обществено заведение, засяга стотици хора. Много от хората, които се занимабат с обработка на храната, са случайни работници и относително малко е известно за епидемиологията на инфекциите при тази група.
Противоположно на това болничната кръстосана инфекция е добре регулирана. Известна част от професионално ангажираните лекари имат интерес към проблемите на здравните работници с екзема и с псо риазис. И при двете заболявания екзема и контактен дерматит, са засегнати предимно ръцете и избухва нето на кръстосана инфекция при тези условия е добре документирано. В такива случаи се налаза лечение с антибиотици, както и с кортикостероиди, преди здрабните работници да могат да продължат своята работа.
Откриването и идентифицирането на посталергена при бактериалната инфекция е също един важен проблем, защото дори след като пациентът е прегледан от консултант и тестуван с кожна алергична проба, има вероятност за възобновяване на патологичния процес и това може да се наблюдава и в случаи, когато основната причина на дерматита е била точно установена. Позрешно е разбирането, че всеки контактен дерматит може да се излекува веднага след постабяне на диазнозата. Кожата, подобно на други органи, като напр. бъбреците, белите дробове и мозъка, не се възстановява веднага до нормалното си състояние, когато възпалението не е овладяно. Тази постдиагностич на фаза на лечение преминава в т.нар. персистиращ постпрофесионален дерматит. Дерматитът се задържа при някои пациенти дори и след като те са се отказали от работата си в резултат на поставена точна диагноза и оценка на тяхното състояние. За щастие обаче това упорито заболяване е рядко толкова тежко, както изглежда при първоначалните оплаква ния. Место в отделни случаи индивидът може да продължи да работи в същата професионална сфера с ниска степен на изява на дерматита и при поддържащо лечение при теоретична възможност, но без гаранция за пълно излекуване.
Место при такива случаи на персистиращо заболява не се установява вторична инфекция и тогава е благоприятно комбинираното лечение антибиотици + кортикостероиди. Аз обикновено разчитам на изготвя не на бактериални култури, за да се определят ролята и степента на инфекцията. Комбинираното локално лечение с антибиотици и кортикостероиди обикновено дава бърз ефект през първите няколко седмици, но дерматитът може да се влоши, ако е продължителен. Периодични курсове на комбинирано лечение с локални антибиотици и кортикостероиди са подходящи за такива пациенти, които между периодите на лечение биха могли да използват и обикновени смекчаващи средства.
