Брой 6/2011
Доц. д-р Ж. Казанджиева, д-р М. Герговска
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска” – София
Данните сочат, че кожните алергични заболявания засягат до 30% от младото поколение в Европейския съюз и необходимостта от лечение и профилактика води до разходи, равняващи се на 100 билиона евро годишно (1). Ето защо дерматоалергологията е изключително динамично развиваща се наука в последните години. Нови научни достижения има при всички основни заболявания в тази област – атопичен дерматит (АД), уртикария, контактен дерматит (КД).
При атопичния дерматит най-важна е промяната в схващанията за патогенезата на заболяването. Съвременната inside-outside хипотеза е свързана, от една страна, с доказаните генетични аномалии (филагринови мутации), а от друга – с промените в околната среда (климатици, индустриално замърсяване, увеличаване употребата на детергенти и сапуни). Основна роля при атопичния дерматит играе нарушената кожна бариера, която позволява „отваряне на прозорец” в кожата и улеснява достъпа на алергените от външната среда (2). Днес вече са известни над 40 мутации на филагрина – структурен протеин, който участва в изграждането на епидермалната бариера и естествения овлажняващ фактор. Доказано е, че при носителите на филагринови мутации атопичният дерматит протича много по-тежко и може да се очаква да продължи през целия живот на пациента.
В клиничната класификация на АД има също ново понятие – атопиформен дерматит, който илюстрира субклиничното възпаление при това заболяване. Атопиформеният дерматит се появява в ранна кърмаческа възраст и се характеризира със сухота и лека десквамация на кожата на тялото. Ранното диагностициране на атопиформения дерматит и незабавното започване на базисна емолиентна терапия може да доведе до клинично оздравяване и да предотврати появата на атопичен дерматит в по-късна възраст.
Новостите в терапията на АД включват усилия за възстановяване на кожната бариера, като употребата на емолиенти се препоръчва до 6 пъти дневно. Налага се схващането, че грижи за кожата при атопичен дерматит трябва да се полагат и във фазата на клинична ремисия. При ремисия освен емолиенти се предписват и калциневринови инхибитори два пъти седмично за дълъг период от време – т. нар. проактивно лечение. Проактивното лечение значимо намалява броя на рецидивите, удължава интервалите без рецидив и поддържа клиничното подобрение в симптоматиката на атопичния дерматит и качеството на живот (3).
Особено внимание се обръща на лечението на детето с атопия. В редица европейски страни, включително и в България, се създадоха училища за родители, в които дерматолози и психолози провеждат специализирано обучение за същността на заболяването и правилните грижи за детската кожа.
Алергичният контактен дерматит е една от най-често срещаните форми на екзема, дължаща се на предварителна сенсибилизация на кожата към различни алергени. При съмнение за контактен алергичен дерматит се провеждат епикутанни тестувания, доказващи реакция на сенсибилизация към подозиран алерген.
Най-значимо увеличена честота на алергичните реакции за 2009 г. има към диалкил тиоуреа. Това е алерген, който се съдържа в неопрена, компютърните мишки, очилата за плуване, костюмите за отслабване, маските за сънна апнея. През 2010 г. рязко се увеличи броят на алергичните реакции към неомицин. Смята се, че този факт се дължи на наличието на неомицин в някои ваксини и оттам повишената сенсибилизация при голям брой пациенти. Нова диагноза се прибави и към „старата” никелова алергия. Това е т. нар. „GSM дерматит”, или контактен дерматит от мобилни телефони, които имат никелирани части.
Националните кампании „Диагностика и профилактика на кожните алергични заболявания” също са новост в българската дерматоалергология. Те са част от паневропейската кампания healthy skin and work/europrevention, която обединява усилията на Европейската академия по дерматология и Европейския парламент за предпазване от професионални кожни алергични заболявания. В рамките на българската кампания се провежда безплатно алергологично тестуване, като резултатите от първите две години открояват най-честите алергени в България – никел, кобалт, калиев бихромат, перувиански балсам, парафенилен диамин.
През последните години се наблюдава зачестяване на т. нар. системен контактен дерматит. Системният контактен дерматит представлява дисеминирана кожна ерупция в отговор на системната експозиция към даден алерген. Патогенетичният механизъм все още не е напълно изяснен. Разнообразната неспецифична клинична картина е предизвикателство за поставяне на точната диагноза, но е необходимо да се мисли за тази диагноза в случаите на рецидивиращи, дисеминирани кожни обриви, подобни на еритема ексудативум мултиформе. Най-честата причина за възникване на системен контактен дерматит са алергени като никел и перувиански балсам. Никелът се съдържа в храни като царевица, соя, какао, шоколад, чай. Според едно от проучванията съдържанието на никел е 5-10 mcg/l във водата и 4 mcg в цигарите от една кутия.
Наблюдава се зачестяване на алергичния контактен дерматит при деца. По-важните алергени при децата са никел, прополис (съдържа се в т. нар. натурална козметика, пастите за зъби и др.), тимеросал (в парфюми за деца). Интерес представлява диагностиката и лечението на контактния дерматит при деца, предизвикан от седалката на тоалетната чиния. Този контактен дерматит е два вида – алергичен дерматит, който се дължи на дървените седалки, и иритативен дерматит, който се провокира от препаратите за почистване. Дървените седалки на тоалетните чинии се използвали до далечната 1927 г., когато се лакирали с оцветители и лак за дърво. През този период е наблюдавана и повишена свръхчувствителност и развитие на алергичен контактен дерматит. Впоследствие дървените седалки се заменят от пластмасови и алергичният контактен дерматит изчезва. Ренесансът на тоалетни седалки от екзотично дърво доведе до „съживяване” на старата диагноза. Повиши се и броят на случаите с иритативен контактен дерматит. Този път причината е в употребата на силни почистващи алкални препарати за пластмасовите седалки в заведенията за обществено хранене и хотелите.
Отчита се и рязко увеличаване на случаите с алергия към латекс – иритативен контактен дерматит, алергичен контактен дерматит, алергична контактна уртикария. Алергията към латексови ръкавици при медицинските специалисти не е новост. Засилването на алергията към латекс се дължи на все по-честото използване на латексови ръкавици, особено от медицински специалисти, за превенция от HIV и други инфекциозни заболявания. Диагностиката на латексовата алергия се прави с епикутанно тестуване, както и със скрининг с Thiuram mix и Carba mix, като положителните реакции към двата микса се приемат за сигурен маркер за алергия към добавители, използвани в производството на латекс. Към диагностичните тестове за алергия към латекс се прилага и Prick test, провеждан със стандартизиран разтвор на латексов алерген. Добре известно е, че при алергични реакции латексовите ръкавици трябва да се сменят с винилови. За съжаление новост в тази област са първите описания на алергичен контактен дерматит и към винилови ръкавици.
Статистически екземата на ръцете е ¼ от всички професионални заболявания, а във възрастовата група между 15 и 25 години е 90% от всички професионални заболявания. В Европейския съюз е изчислено, че такива професионални заболявания причиняват финансови загуби от 5 милиона евро поради разходите за лечение, временната нетрудоспособност и намаляването на производителността на труда. Новата per os терапия при тежка хронична екзема на ръцете, която не се повлиява от локално КС лечение, е алитретиноин – дериват на vit. A, който има противовъзпалително и имуномодулиращо действие. Приема се един път дневно за 3 до 6 месеца. Според проучванията 2/3 от пациентите нямат рецидиви в продължение на 6 месеца (4).
Уртикарията е заболяване, което рядко е диагностичен проблем, но за сметка на това хроничната форма на уртикария е предизвикателство за умението на всеки дерматолог. 40% от пациентите смятат, че имат алергия, която се предизвиква от различни храни. В повечето случаи обаче се касае за псевдоалергия, дължаща се на директна хистаминолиберация. Уртикариалната реакция продължава между 4 и 24 часа, като зависи от количеството на приетата храна, колорантите, ароматите, хранителните добавки. Като основен терапевтичен подход се препоръчва новата генерация антихистаминови средства, които не само имат добра терапевтична ефективност, но и повишават качеството на живот при хронична уртикария. Проблемът при първото поколение антихистамини е невъзможността за шофиране на другия ден, паметови разстройства (влияние върху REM фазата) и намаляване ефикасността на работното място с 10%. Новост в терапията на уртикарията е въвеждането на биологични средства – основно Omalizumab, но в някои случаи и Canalomumab, Rituximab, Etanarcept и Anakinra.
Дерматоалергологията е важна област от дерматологичната наука, която в последните години бележи бърз прогрес с оглед на многото интересни достижения в патогенезата, клиниката и терапията. Необходимо е да се познават добре редицата новости, които промениха основно алгоритъма за лечение на пациента с кожно алергично заболяване.
