Брой 7/2009
Д-р Женя Димитрова
Кожна клиника – Варна
Локалните кортикостероиди са основен инструмент за справяне с кожни проблеми както в практиката на общопрактикуващия лекар, така и на специалиста дерматолог. Неограниченият и неконтролиран достъп на пациентите до тези локални средства обаче често води до развитието на странични ефекти, част от които са необратими. Непрецизираната употреба на тези препарати може да доведе и до промяна в клиничното представяне на кожните заболявания, водеща след себе си до дискредитиране на нашите диагностични усилия. Затова е добре да се припомнят страничните ефекти на локалните кортикопрепарати , предизвикваните от тях клинични ятрогенни синдроми, както и някои основни правила при предписването на този тип средства. Макар и локално приложени, кортикостероидите могат да имат системни ефекти при използване:
♦ на мощни препарати;
♦ третиране на големи участъци от кожата;
♦ употреба под оклузия. Описани са случаи на катаракта и повишено вътреочно налягане след прилагане на локален кортикопрепарат върху клепачите.
Особено важен е този аспект на локалната терапия при малки деца и бебета, тъй като при тях системната абсорбция на кортикоидите е значителна и може да се прояви с развитието на къшингоидни промени и потискане на хипофизарно-адреналната ос в рамките на относително кратък курс на приложение. Ето защо в тази възраст е уместно да се употребяват слаби и умерено мощни кортикостероиди, като се държи точна сметка за количеството използван препарат и третираната площ. На родителите може да бъде обяснено да редуват нанасянето на локалното средство върху различни участъци от засегнатата кожа, както и да ползват правилото на дисталната фаланга за измерване на количеството употребен медикамент. важно е също да се държи сметка за вида на лекарствената форма, която избираме, тъй като тя значително влияе на абсорбцията на препарата. видът на вехикулума всъщност е един от факторите за определяне мощността на съответния препарат. Правилото е, че текстури като лосион или крем са свързани с по-слаба перкутанна абсорбция в сравнение с мазите и пастите. Противовъзпалителното действие на кортикостероидите е причина пациентите да отчитат положителен ефект върху техните оплаквания, независимо от етиологията на заболяването . Ето защо те са склонни да употребяват такива препарати безконтролно и неограничено във времето. И още нещо – пациентите забелязват ефекта на „привикване“ (тахифилаксия) – препаратът, които употребяват, намалява своята първоначална активност и се търсят по-мощни средства. Тази неадекватна употреба обаче води до развитие на локални странични ефекти. Локалните странични ефект и на кортикопрепаратите могат да бъдат силно смущаващи и влошаващи самочувствието на пациентите. Те включват:
♦ изостряне на предшестващи кожни инфекции – херпес, фоликулит;
♦ атрофия на кожата;
♦ лесна чупливост на кожните съдове и поява на кръвонасядания (пурпура);
♦ поява на стрий и на така наречените стелатни псевдоцикатрикси;
♦ пигменти нарушения (най- често хипопигментни петна в местата на приложение на кортикопрепарата под оклузия);
♦ трайно разширение на кожнит е съдове (телеангиектазии);
♦ хипертрихоза на лицето. Тези странични ефекти настъпват след различно дълго време, но за критичен се смята двумесечният период, след който те могат да бъдат очаквани. Особено внимателни трябва да бъдем при третиране на участъци от кожата, в които значително по – бързо се развиват страничните ефекти
Такива участъци са:
♦ клепачите и лицето као цяло;
♦ гънките, скротумът;
♦ лигавиците и полулигавиците .
По-тънкият епидермис в тези зони е отговорен за по-бързото развитие на атрофия, поради което курсът на локално лечение не трябва да надхвърля 10 дни и, ако патологичните промени не търпят обратно развитие в рамките на този период, е наложително диагнозата да бъде преосмислена. Неадекватната и продължителна употреба на кортикостероиди при някои дерматози води и до развитието на т . нар. клинични ятрогенни синдроми.
Към тях се отнасят:
♦ стероидната розацея и периоралният дерм атит;
♦ особените форми на инфекции на кожата, третирани с кортикостероиди тинеа инкогнито , импетиго инкогнито скабиес инкогнито;
♦ гранулома глутеале и псориазис пустулоза (появата на асептични пустули в псориатичните плаки, лекувани с кортикоид).
Стероидната розацея често се наблюдава при светли жени, които се оплакват от зачервяване на кожата на лицето. Обикновено им се предписва слаб кортикоид, към които впоследствие се развива тахифилаксия и те преминават към по-мощен препарат, за да поддържат временното благополучие на кожата си. Интензивно зачервяване и поява на пустули се наблюдава при всеки опит локалното средство да бъде спряно. Така се стига до появата на атрофия, пустули и трайно разширени капиляри, кой то са особено резистентни на лечение . Употребата на кортизонови препарати при кожни инфекции, при което се потиска възпалителния отговор, но не се провежда етиологично лечение, води до видоизменяне на клиничната картина и появата на атипични ерупции. Пример в това отношение са третираните с кортикостероиди гъбичкови инфекции на кожата – т . нар. тинеа инкогнито. Лекуването с кортизонов препарат може да доведе до бързо разпространяване на инфекцията, която да засегне обширни площи о т кожата. Използването на кортико- препарати при гьбичкова инфекция може да доведе и до нейното тихо, нетипично протичане. Често пациентът и неговият лекар вярват, че се касае за дерматит. Сравнена с класическата гъбичкова инфекция на кожата, тинеа инкогнито има по-слабо изразен активен ръб, по-малко десквамация и може да бъде пустулозна. Подобна е патогенезата и при скабиес инкогнито. Диагнозата скабиес може да бъде трудна, особено когато се касае за деца и при чистоплътни пациенти, когато анамнезата и обективната находка са оскъдни или се намират само екземи и промени. Описани са случаи, когато лекуваният с кортикоиди скабиес имитира уртикария пигментоза. По подобен механизъм възниква и импетиго инкогнито, когато локалният имунен отговор е потиснатот локалното средство, а инфекцията протича торпидно, но обхваща все по-големи площи от кожата. Характерно е, че обривът се влошава значително скоро след спиране на кортикоида. Друг важен клиничен ятрогенен синдром е гранулома глутеале, която се представя с овални ливидно-червени нодули в глутеалната и ингвиналната област при деца. Това състояние се описва при деца с памперсен дерматит, третирани продължително с флуорирани кортикостероиди, които нарушават имунния отговор към дрождите от род Кандида. При всеки случай на клиничен ятрогенен синдром е необходимо да се спре кортикостероидната апликация, да се направи опит за изолиране на етиологичния фактор и да се проведе съответно лечение.
