Особености в съвременното протичане на сифилиса

Брой 11/2007

Д-р Е. Петрова, дм

Сифилисът е хронична и вероятно най-комплексната полово предавана инфекция, която поради клиничното си многообразие е наричана неведнъж „великият ими­татор“. Разпроетраняването на болестта зависи от социалните и икономически условия, половата активност, бактериалната резистентност и различните имуносупресивни състояния. Според множеството епидемиологични проучвания, съществува естествена периодичност в покачването на заболеваемостта (през 11 -20 години), варираща между отделните държави.

Причинител на сифилиса е Treponema pallidum, чиито струк­турна и морфологични особено­сти са съществени за разбиране на особеностите на инфекцията. In vivo, трепонемите се разполагат в интерстициалното пространство на мястото на проникване през кожата (първичен сифилис), а впоследствие се откриват в кръвта и по хематогенен път достигат всички органи и система (вто­ричен, латентен и късен сифи­лис). в отговор на инфекцията се включват хуморални и клетъчно-медиирани имунни процеси, но и до днес остава неразга­дан механизмът, по който тре­понемите остават живи, дори в малки количества, при наличието на високи титри специ­фична антитела. Класическото протичане на нелекувания сифи­лис представлява една поредица от периоди на остра инфек­ция с клинична манифестация и такива-на латентност с неопределена продължителност. През последните десетилетия клиничната картина на болестта се промени 6 насока на латентните и малкосимптомни форми, и по-честото откриване на вече засегната
ЦНС. Единствената възможност тези случаи да бъдат откривани и лекувани навреме, с което да се предотвра­тят усложненията и предаването на инфекцията, е серологичното изследване на по-големи арупи от населението.

Класификация
Сифилисът се означава като придобит, когато предаването на спирохетите става по време на вагинален, анален или орален секс, или при директен контакт със заразни сифилитични лезии. По време на вторичния и ранен латентен луес всички телесни течности (кръв, слюнка, кърма, семенна течност, влагалищен секрет) са също инфекциозни. Придобитият сифилис се определя като: ранен първичен, вто­ричен и ранен латентен, когато продължителността на инфек­цията е до две години, късен вторичен и късен латентен, с давност повече от две години, третичен гуматозен, кардиои невросифилис. Понякога засягането на ЦНС и сърдечно-съдовата системи се класифицират като четвъртичен сифилис. В случайте, когато времето на заразяване е неясно, заболяването се означава като неопределен латентен сифилис.

Бременните жени с нелекуван или неадекватно лекуван сифи­лис могат да предадат инфек­цията на децата, които носят, 70 до 100% от които ще се родят с белезите на вроден сифилис. Този вид на болестта се раздела на ранен вроден с проява на болестта до две години след раждането, и късен вроден ако изявите са по-късно от втората година.
Инкубационен период това е времето от момента на заразяване до появата на лезия на мястото на инфекцията и средно е 3 седмици. Периодът е по-кратък, ако входните врати са много, вирулентността на трепонемите е висока и е отслабена имунната защита. По-дългата инкубация се дължи основно на употребени антибиотици по друга причина или неефективно самолечение.

Първичен сифилис характеризира се с появата на червена папула на мястото на инокулация, която постепенно се увеличава и се превръща в ерозия или язва. Означава се като ulcus durum = тбърд шанкър, поради характерните особености: неболезнена язва, но с хрущялна плътност на основата, с червено, гладко, чисто и блестящо дъно, с неподкопани ръбове. Поради това, че рядко предизвиква негативни усещания, шанкърът не се отбелязва от пациентите като проява на болест. При жените едно от най-честите места е вагината и порциото, където промените дори не се виждат, а то6а е предпоставка за прогресиране на заболяването в следващия стадий. Случайте, когато се възпалят регионалните лимфни възли и съдовете до тях, се означава като първичен афект. Ако не се приложи лечение, измененията постепенно регресират и изчезват без да оставят следа, с което настъпва пъвият латентен период в хода на болестта. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната наход­ка, анамнезата и откриването на спирохети в лимфа от ерозията.
Серологичните реакции не винаги са положителни, но задължително се извършват.

Вторичен сифилис обикновено започва около шест месеца след появата на твърдия шанкър, но ако такъв не е съобщен, то по първия генерализиран обрив може да се предпо­ложи времето на инфектиране. Ако и в този момент не се започне лечение, след период от 1 2 месеца заболяването отново преминава в латентност, която трае неопределено дълго. Така периодите на клинична проява и безсимптомност могат да се повтарят до преминаване в третичен стадий. Обективните белези на вторичния сифилис са доста раз­нообразни и засягат кожата, лигавиците, вътрешните органи, нервната система. Те най-общо биват:
Обрив може да бъде макулозен, папулозен, пустулозен, улцерозен и комбинирации от тях, и да се дефинира като фоликуларен, фрамбезиформен, псориазиформен, рупиевиден и т.н., но практически никога не е везикулозен. Каквито и да са доминиращите обривни елементи, те никога не са сърбящи и това до голяма степен отдиференцира сифилисът от други зоболявания. Докато макулозните сифилиди могат да се пропуснат, особено при по-тъмен тип кожа, то останалите се виждат и опипват, но не тряб6а да се забравя, че са силно заразни. Някои от вторичните прояви са типични и намирането им веднага налага серо­логично изеледване: ♦ папули по длани и ходила, или на границата между окосмената и неокосмена част на челото (коро­на на венера), ♦ хипертрофични папули в ано-гениталната област (широки кондиломи) и 6 устната кухина (мукозни плаки), ♦ папули на лариникса причиняващи груб, дрезгав глас.

Възможни начини на протичане на сифилитичната инфекция
* Ранен сифилис: до 2 години от заразяването
• Късен сифилис: повече от 2 години от заразяването
> Неопределен сифилис: неясен произход на инфекция

Други дребноогнищна алопеция по капилициума, веждите, клепачите; засягане на вътрешните органи с разнообразна, имитираща дру­ги болестни състояния симпто­матика хепатит, гломерулонефрит, гастрит и др; засягане на костите периостит и очите ирит и кератит и др.
Рецидивиращ сифилис всяка проява на болестта след първия генерализиран обрив се означава като рецидив. С всеки следващ епизод, промените стават все по-малко на брой, но по-големи по размер и с подеструктивно действие.
Латентен сифилис във всеки момент на болестта, когато липсват клинични изяви, но серологичните реакции са положителни, сифилисът се означа­ва като такъв. Лечението е в зависимост от давността на инфекцията ранна или късна, ако такава може да бъде опре­делена анамнестично.

Късен сифилис може да започне между 1 и 20 години след начало на инфекцията и характерната проява е „сифилитичната гума“, която може да варира по големина и брой от милиарни и микроскопич­ны форми до големи, с некротичен център лезии, заобиколени от фиброзна тъкан. Промените се дължат по-скоро на реак­ция на организма към малкия брой трепонеми, отколкото на действието на самите микро­организми. Засягат се основно кожата, оро-назалната кухина, костите, очите и вътрешните органи. Две от системите в човешкото тяло представляват особен интерес, поради честотата, специфичността и в същото време многообразната изява на засягане сърдечно-съдовата и нервната системы.
Невросифилис трепонемите могат да достигнат ЦНС по всяко време на инфекцията, поради хематогенния механизъм на разпространение в тялото и възможността на спирохетите да преминават свободно през кръвно-ликворната бариера. Обикновенно се счита, че това е проява на дългогодишна инфекция, но реално 10 до 30 % от болните с ранен сифилис, с или без клиника, имат спе­цифични ликворологични изме­нения, насочващи за поразяване на ЦНС. Неточността и официалното премълчаване на тези факти е поради липсата на рутинно изследване на ликвора на пациенти със сифи­лис. Проявите на невросифи­лис са също доста разнообраз­ни сифилитичен менингит, пространствено заемащ процес, хориоменингит, нарушаване дейността на мозъка пора­ди съдови или паренхиматозны промени. В случайте на над 10годишна инфекция се развиват тежките поражения на мозъ­ка, известни като прогресивна парализа и табес дорзалис, манифестиращи се с психични, когнитивни и моторни откло­нения, дължащи се на склеро­за и дегенерация на мозъчните тъкани.

Кардио-васкуларен сифилис
независимо, че не се споменава напоследък, тази форма съществува и днес, но поради прекратяване на изеледването за сифилис в стационарите, ние не знаем каква е нейната честота. Пациентите се откриват едва когато трябва да се извърши хирургична интервен­ция, а такава вероятно е мог­ло да бъде предотвращена, ако лицето е било скринирано поне веднъж през последните 10-15 години. Класическите прояви на кардио-васкуларния сифилис са възпаление на съдовете, (обикновено на торакалната аорта и нейните клонове), ангина пекторис, аортна регургитация, аневризма, емболизъм, подостър ендокардит, гума на мио­карда до пълен сърдечен блок.
Вроден сифилис сифилисът е една от инфекциите, предавани по полов път, която може да бъде предадена от болната майка на плода по време на бременността. в зависимост от периода, в който стане това, засягането на детето е с раз­лична тежест. Ако заразяването стане в първите месеци и инфекцията е прясна, поч­ти винаги настъпва аборт или смърт на плода. Попадането на спирохети във фетуса през последните месеци уврежда развитието на целия детски организъм, но проявите могат да са по различно време. Затова вроденият сифилис се разделя на: ранен с прояви до двегодишна възраст и късен след това. От своя страна ранният вроден сифилис бива: ♦ сифи­лис на плода; ♦ на кърмачето; ♦ и на ранната детска възраст. Честотата на вродения сифи­лис е в зависимост от тази при възрастните и особено при хората в детеродна възраст, както и от провеждания серо­логичен контрол на бременните жени.

Диагноза
Диагнозата на сифилиса се поставя чрез: ♦ дирекно откриване на бледи спиро­хети в материал от лезиите чрез микроскопия в тъмно поле или спицифични оцветителни техники; ♦ серологични реак­ции: класически и специфични, даващи възможност за сигурно откриване на инфекцията и доста точно определяне на стадия на болестта, както и резултата от проведеното лечение. За точното диагностициране на вродения сифилис е необходимо извършването на тестове за специфични антитрепонемни IgM антитела.
Разбира се, точната анамнеза е от голяма полза за пациента, защото позволява бързо и правилно интерпретиране на всички находки. За съжаление, българските пациенти все още не могат да се отърсят от недоверието си, че, казвайки истината, ще помогнат не само на себе си, но и на хората около тях.

Лечение
Лечението се провежда амбу­латорно с депо-пеницилинови препарати, прилагани веднъж седмично. В стационар се приемат само децата и бременните жени със сифилис, паци­ентите с неврози висцерален сифилис и други форми на тежко протичане.