Брой 9/2018
Д-р Е. Петрова
Дерматолог – Шумен
Твърде чест и често подценяван проблем – „просто младежки пъпки“, „ще ти мине“, акнето далеч не е ограничено до пубертета и според различните статистики засяга до 90% от хората през различни етапи от живота им. Възможно, макар и рядко, е да започне още в първите месеци от живота като acne neonatorum. Рядко срещано в детска възраст, акнето е почти задължително преживяване през периода на подрастване. За съжаление този проблем е все по-често срещан и в по-късна възраст. Среща се и т.нар. акне с късно начало или аdult acnе.
Acne vulgaris е известно като хронично кожно заболяване, което засяга пилосебацейния апарат и се проявява основно в зони, богати на мастни жлези. Заболяване с многофакторна генеза и основни характеристики: хипер и диссеборея, нарушена фоликуларна кератинизация, водеща до фоликуларна оклузия и последваща инфламация.
Както самото заболяване, така и последиците му могат да окажат значително влияние върху психичното състояние на пациента. Пациенти с adult acne често страдат от ниска самооценка, тревожност, разстройства на настроението, социални фобии. Съобщава се за по-висока честота на безработицата в сравнение с незасегнатите индивиди.
Acne vulgaris е обичаен кожен проблем, но със значителна емоционална важност за този, който страда от него. По тази причина разпознаването на различните клинични прояви, познанието за потенциалните диференциални диагнози и пълното разбиране на патогенезата на заболяването помагат да се изработи правилен подход за лечението му.
Първичните клинични лезии при акнето са:
• комедони – затворени и отворени, микро и макро
• акнеични папули
• акнеични пустули
• акнеични нодули и кисти
Вторичните лезии са представени от:
• постинфламаторна дисхромия
• еритем
• пигментни белези
• атрофични и хипертрофични белези
• келоидни цикатрикси
Очаквано лезиите са разположени в зоните, богати на мастни жлези:
лице, уши, тил, гърди, рамене, гръб и по-рядко по скалпа.
Естествено лечение изисква всеки пациент с акне, но тези, при които са налице нодули, постинфламаторни промени и тенденция към развитие на белези, се нуждаят от спешно внимание. Липсата на незабавно адекватно третиране след появата на акнето обичайно се асоциира с голям риск от формиране на белези.
Диагнозата на акнето обичайно е лесна и не налага лабораторни и образни изследвания или биопсия, освен в случаите когато се подозират свързани системни заболявания. Ако при клиничния преглед се открият признаци на хиперандрогенизъм, тогава е необходимо пациентът да се изследва за хормонална дисфункция. Въпреки че от акнеичните лезии могат да се изолират различни бактерии и гъби, тъй като мастният фоликул е богато населен с такива, те са апатогенни и нямат етиопатогенетична роля. Изолирането на Staphylococcus epidermidis от акнеичните пустули не предполага лечение по антибиограма. Истинският участник във възпалителния процес при акнето е Propionibacterium acnes (или по-новото Cutibacterium acnes) – коменсален анаеробен бактерий, който обитава мастните жлези и има способността на образува липази, които отцепват свободни мастни киселини от триглицеридите, а те заедно с други проинфламаторни медиатори стимулират неутрофилния хемотаксис и стават причина за асептично възпаление.
Пациентите с акне често имат нереалистични очаквания за бързо и трайно излекуване. Затова ключова роля при лечението има комуникацията. Реалистични очаквания за продължителност на терапията, изпълнима програма за грижа за кожата, подходящ фармакологичен режим, съответен на тежестта на акнето, и придържане към терапията.
Първите признаци на повлияване от лечението обикновено се появяват още през първата седмица, но повечето пациенти не са в състояние да забележат подобрение преди втория или третия месец. Тъй като акнето е хронично заболяване, е важно да се разбере от пациентите и близките, че то изисква продължително третиране – месеци и години, и наблюдение с оглед титриране на лечението. Добрата козметична грижа по време на лечението помага да се намали иритацията и да се увеличи толерансът към терапията. Локалните ретиноиди обичайно са първи избор в лечението на акне с преобладаване на комедоните. Те помагат да се коригира фоликуларната хиперкератинизация, но имат доста дискутабилна поносимост. В някои случаи ежедневното им прилагане води до иритация и тогава е удачно да се прилагат през ден. Обичайно се започва с продукти с по-ниска концентрация и при следващите визити постепенно се увеличава концентрацията, докато се постигне желаният отговор при запазване на толерантността към продукта. Ето защо се оказва удачен подход да се прилагат локални антибиотици за ерадикация на Propionibacterium acnes, които произвеждат проинфламаторни цитокини и са отговорни за трансформацията на комедоните в инфламаторни папули и нодули. Обичайно локалните антибиотици се понасят добре. Ползват се и комбинирани продукти с антибиотици и бензоил пероксид.
Пациентите с тежко акне се нуждаят и от системна антибиотична терапия. Системните антибиотици, както локалните, са насочени към редуциране популацията на Propionibacterium acnes, но те имат и противовъзпалително действие. Успешно се ползват erythromycin, clindamycin, tetracyclin. В клиничната практика като най-ефективен локален антибиотик препоръчвам Зинерит – това е фармакологичен препарат за външно приложение, който притежава бактериостатично, противовъзпалително и антисептично действие. Активна съставка е еритромицин и цинков ацетат. Той оказва антимикробно въздействие върху организми група Propionibacteria acne и Streptococcus epidermidis. Зинерит съдържа и цинк, който регулира производството на продукти на мастните жлези. Благодарение на него антибиотикът прониква по-добре в кожата, има стягащ ефект и подобрява лечебните процеси на кожата.
Лекарството се прилага върху засегнатите участъци на кожата със специален апликатор сутрин и вечер. Лосион Зинерит трябва да се прилага на предварително почистена кожа преди прилагането на козметика и след измиване на лицето.
Системни ретиноиди се ползват при най-тежките случаи на нодулокистично акне. Те редуцират фоликуларната хиперкератинизация, имат противовъзпалително действие и потискат себумната продукция, вторично редуцират и популацията на P. acnes. Въпреки доброто им действие употребата е ограничена заради потенциалните странични ефекти. След овладяване на възпалителната реакция при акнето е възможно остатъчните белези да се третират с лазерни и светлинни устройства.
Лечението на акне е терапевтично преизивкателство за семейните лекари и дерматолозите. Успехът му се определя от индивидуалното комбиниране на терапевтичните медоди, достижение на съвременната наука.
