Брой 4/2017
Д-р Н. Боянова, д-р М. Шахид
Дерматолог, МЦ „Свети Антипа” – София
МБАЛ „Александровска” – София
Атопичният дерматит (АД) е хронично рецидивиращо възпалително силно сърбящо кожно заболяване, характеризиращо се с типична локализация, генерализирана кожна сухота и фамилност. В дерматологията за АД се използва и терминът ендогенна екзема. Това е най-често срещаната форма на екзема. Знае се, че засяга 10% от общата популация. Среща в над 20% от децата и над 3% от възрастните. Заболяването влошава силно психо-емоционалното състояние на засегнатите. АД се характеризира с поливалентна свръхчувствителност и е част от спектъра на “атопия” – алергичен ринит, астма, алегичен конюктивит. Типичен е също и феноменът “атопичен марш”, а именно преминаването на симптомите на атопична диатеза от едни органи и системи в други. Например, кожната симптоматика преминава в алергичен ринит, а той от своя страна в астма. В някои случаи е налице т.нар атопична триада – АД, астма, алергичен ринит (ААА).
В своето развитие ендогенната екзема търпи промени в симптомите до тяхното отзвучаване през пубертета. При повече от 20% от болните симптомите продължават цял живот. Около 3% от случаите прогресират до еритродермия.
АД е мултифакторно заболяване, резултат от взаимодействие между генетична предразположеност, фактори на външната среда свързани с поливалентната свръхчувствителност, имунна дисрегулация и нарушение на епидермалната кожна бариера. В последните години се смята, че основата на етиологията при АД е нарушената бариерна функция на кожата. Базирано на генетична предиспозиция това нарушение в бариерната функция при атопичната кожа става причина за свободно навлизане на дразнители, алергени и патогени в дълбоките кожни слоеве, което предизвиква имунна реакция на фона на една алергична диатеза и възпалителен процес с кожни прояви – екземни лезии.
Патогенеза
Екземният възпалителен процес е свързан със силен сърбеж, последван от разчесване, което от своя страна задълбочава възпалението на кожата. Развива се т.нар порочен кръг на атопичната екзема.
Порочен кръг на сърбеж и чесане
Ендогенната екзема има три клинични форми, основаващи се на възрастта. Различават АД при възрастни, деца и кърмачета. Характерни за заболяването са и фазите – обостряне и ремисия или т.нар спокойна фаза. Симптоми във фаза на обостряне могат да бъдат различни в зависимост от клиничната форма.
Фаза на екзацербация на АД при кърмачета
Обикновено симптомите се появяват между 3-6-месечна възраст. Появява се обрив със следните характеристики – еритем, папули, везикули, ексудация. Обривът е симетричен и локализиран по бузите, скалпа и флексорните повърхности на крайниците, придружен от силен сърбеж.
Фаза на екзацербация на АД при деца
Касае за симптоми при деца на възраст между 3 и 10 години. Обривите са еритемно-папулозни. Налице е десквамация, лихенификация и суха кожа. Локализацията е в кубиталните, поплитеалните гънки и дорзални повърхности на ръката. Отново е налице силен сърбеж.
Фаза на екзацербация на АД при възрастни
Появата е след юношеска възраст. Кожата е възпалена, зачервена или дори леко кървяща от грапава до силно лющеща се. Отново и при тази клинична форма присъства сърбеж. Типична локализация са ръцете. Наблюдава се лихенификация на фона на генерализирана ксероза (хронична екзема).
АД се лекува с няколко групи лекарствени средства – локални (фиг. 4), системни, фототерапия и други. Към другите средства се имат предвид влажни компреси, например в острата фаза 1-2 пъти дневно, пробиотици (Imunobor Biotic), полиненаситени мастни киселини (TriOmega 1000+) и т.н.
АД локално лечение
Всяка група от представителите на локалното лечение има своя специфика в приложението си при АД. Тъй като заболяването е хронично-рецидивиращо, е необходимо да се овладее тази специфика, за да се запази по-голям терапевтичен резерв, предвид страничните ефекти на някои терапевтични групи. Една от основните терапевтични групи, използвани в лечението на ендогенната екзема, особено във фазата на обостряне, са локалните кортикостероиди. Тяхната основна индикация е потискане на възпалението – основен клиничен симптом при обострянето на АД. При това заболяване се предпочитат локални кортикостероиди под формата на кремове и емулсии, поради наличната ексудация в екземната лезия. Локални кортикостероиди потискат възпалението на кожата, но не са средство за продължително лечение, тъй като те водят до атрофия на кожата и образуване на стрии, телеангиектазии, промени в пигментацията на кожата. Ако мощни кортикостероиди се използват върху обширни зони за продължителен период от време, могат да потиснат дейността на надбъбречните жлези и собствената продукция на стероидни хормони и да доведат до развитие на синдром на Cushing. Ето защо е изключително важно при АД да се избере подходящ по сила локален кортикостероид. Според силата на своето действие се различават меки, умерени, мощни и супер мощни кортикостероиди. По правило се използва най–мекият препарат, достатъчен за контрол над възпалението, за да се намали риска от страничните ефекти. Локалните кортикостероиди се нанасят само върху засегнатите кожни участъци. Трябва да се има предвид, че някои области на кожата абсорбират повече вещество – лицето, гениталиите и кожните гънки. След овладяване на възпалението се спира употребата на локалния кортикостероид и се продължава със следващия лекарствен продукт според лечебната стратегия. Едни от най-подходящите локални кортикостероиди при АД са Locoid Crelo и Locoid Lipocream.
Locoid Crelo съдържа hydrocortisone butyrate 0.1% 30 g в специална фармацевтична форма емулсия. Той дава възможност за приложение при екземни лезии на скалпа и окосмени части. Сериозно предимство на Locoid Crelo е това, че той е еднакво подходящ за суха, лющеща се кожа и подмокрящи лезии.
Locoid Lipocream съдържа hydrocortisone butyrate 0.1% 30 g в иновативна липокрем технология. Липокрем формата е със специфично съотношение 70% липиди и 30% вода или т.нар обърната емулсия. Тази технология увеличава ефективността на активната съставка. Благодарение на липокрем технологията Locoid действа като умерено мощен локален кортикостроид, а е нежен към кожата като мек стероид. По тази причина той е първи избор при АД, тъй като удовлетворява лекуващия лекар като мощност, с нисък риск от странични реакции и предпочитан от пациентите, заради формата.
Locoid Crelo/ Lipocream се прилагат 2-3 пъти дневно до овладяване на възпалението, обикновено 7-14 дни. Препоръчва се ранно преминаване към следващата стъпка от лечението (Protopic).
Често атопичните лезии са колонизирани с Staph. Aureus, който отделя екзотоксини и допълнително задълбочава кожното възпаление. В такива случаи се предпочитат комбинации – антибиотик и стероид.
Как се избира подходяща комбинация антибиотик стероид?
След избор на подходящия по сила стероид според тежестта на кожното възпаление, решаваща роля в комбинацията има антибиотика. Комбинации, съдържащи neomycin, gentamicin и clioquinol, могат да проявят реакции на свръхчувствителност и невротоксичност, което е крайно нежелателно при АД. Реакции на свръхчувствителност се наблюдават често при приложение на neomycin и могат да бъдат маскирани от стероида, което дава негативно развитие на лечението при екзема, особено в детската възраст. Най-надеждният локален антибиотик в момента е Fucidin, тъй като прониква в дълбоките слоеве на кожата и бързо ерадикира патогена, не предизвиква алергични реакции, липсва кръстосана резистентност и кръстосана свръхчувствителност. Ето защо по-добрите комбинации при екзема с инфекция са Fucicort и Fucidin H. Те са различни по отношение на кортикостероида и приложението.
Кога да се избере Fucicort и кога Fucidin H?
При деца е по-подходящ Fucidn H, а при възрастни – Fucicort.
За нежни участъци по-добър избор е Fucidin H, а за тяло и задебелени участъци – Fucicort.
За продължително лечение се предпочита Fucidin H, a за краткосрочно – Fucicort.
Fucicort/ Fucidin H – приложение
Изборът на подходящата комбинация се определя и в зависимост от тежестта на инфекцията и възпалението. При тежък дерматит и тежка инфекция, както и при тежък дерматит с лека инфекция се предпочита Fucicort. В случаите на лек дерматит и лека инфекция, и лек дерматит и тежка инфекция е подходящ Fucidin H.
Локалните кортикостероиди заемат ключово място в лечението на АД. Точният избор на локален кортикостероид за овладяване на екзацербациите при екзема има за цел да се използва минималната потентност на кортикостероида и минимизиране на страничните реакции върху кожата, което е сериозно терапевтично предизвикателство за лекуващия лекар.
