Брой 11/2008
Д-р Асен Желязков
Клиника по кожни и венерични болести,
УМБАЛ „Александровска София
Псориазисът е заболяване , засягащо между 0,1 % до 5% от населението на земята. За България тази честота е около 0,5 %, но този въпрос е спорен1. Клинично заболяването се характеризира с еритемо-папуло-сквамозни лезии, ангажиращи най-често екстензорните повърхности на крайниците лакти и колена.
Още от обособяването му като отделна нозологична единица от Willan през 1808 г.2 съществува мнението, че освен кожата са засегнати и други органи и системи в организма. болестни изменения при тези водни са търсени в бъбреците, черния дроб, сърдечносъдовата система, гастроинтестиналния тракт.
В последните няколко години бяха разкрити множество детайли от патогенезата на заболяването, което допринесе за по-доброто му развиране. Роля за този напредък играят и препаратите от групата Biologicals, действащи строго специфично върху точно определен момент от патогенезата на волестта3.
В литературата са натрупани множество данни за по-голямата честота на някои коморбидни или придружаващи заболявания при водните от псориазис. Коморбидните заболявания се развиват вторично, на фона на системно възпаление, като по-често са мултигенни и мултифакторни. За разлика от синдромите, при които отделни симптоми се развиват синхронно, коморвидните заволявания са времево несвързани болести, засягащи същия или други органи4.
Псориазис и псориатичен артрит
Едно от първите заболявания, наблюдавани при водните от псориазис, е псориатичният артрит. Още Alibert през 1818 г. забелязва, че тези волни често страдат от възпалително ставно заболяване 4. Псориатичният артрит принадлежи към групата на спондилоартропатиите. При пациентите с гутатен псориазис честотата му е 5 %, а при плакатен 15%. Първите симптоми на псориатичен артрит се наблюдават най-често около 10 години след началото на псориазиса4.
Псориазис и болест на Crohn
При пациентите с волеет на Crohn, псориазис се среща около 7 пъти по-често, в сравнение с контролите6. Тъй като честотата на болестта на Chron е по-ниска от тази на псориазиса, заболяването е много рядко наблюдавано от дерматолози.
Псориазис и затлъстяване
Връзката между псориазис и затлъстяване е демонстрирана многократно. Едно от най-мащабните проучвания обхваща повече от 130 000 пациенти. в него наблюдаваме по-високата честота на затлъстяване при пациенти с псориазис, в сравнение с общата популация, като тя корелира с тежестта на заболяването7. Според проучване на Herron и съавт. затлъстяването обикновено следва, а не предхожда псориазиса. Това предполага хроничното възпаление, съпровождащо псориазиса, като вероятна причина за появата му8.
Псориазисът и затлъстяването споделят общи патогенетични механизми. И при двете състояния централно място заемат проинфламаторните цитокини, секретирани и стимулирани от Т-хелпърите от първи тип (Ти)9’10. Проинфламаторните цитокини, произведени в кожата на псориатично-болен, могат да предизвикат възпаление в мастната тъкан и обратно цитокините, произведени в обезната мастна тъкан, които се считат отговорни и за развитието на метаболитен синдром, могат да предизвикат възпаление в дермата, подовно на това при псориазис11.
Псориазис, атеросклероза, затлъстяване общи патогенетични механизми
Псориазисът е имуномедиирано възпалително заболяване с Ти проинфламаторен цитокринен профил. Активираните Ти лимфоцити водят до овразуване на псориатичната плака чрез мовилизация на клетки на имунитета и възпалението от кръвоовращението в дермата и стимулация на кератиноцитната пролиферация и епидермалана хиперплазия. Ти цитокринният профил е представен от TNF-a, П-2 и INF-y, които индуцират инфламаторна каскада, стимулираща пролиферацията на кератиноцитите. Ролята на TNF-a в тази поредица от патогенетични съвития е доказана в имунологични и клинични проучвания върху действието на билогични агенти, блокиращи именно тази молекула12.
Подобна серия от патогенетични съвития е наблюдавана и при някои от коморбидните състояния при псориазис. При метаболитния синдром и атеросклерозата е налице възпалителен процес, дирижиран от ТМ-клетките713-14.
Затлъстяването е свързано с нискостепенно системно възпаление и при такива волни в периферното кръвообращение се откриват нива HaTNF -а, М-2, М-6, С-реактивен протеин (CRP), които корелират позитивно с BMI15.
Терминът IMID (имуномедиирано възпалително заболяване ) включва в себе си заболявания с общ патогенетичен механизъм. При тези заболявания е налице Ти медиирана цитокринна диерегулация. До заболявания като тип 1 диабет, улцеративен колит, системен лупус еритематозус, множествена склероза, анкилозиращ спондилит, се нареждат псориазис, ревматоиден артрит и болест на Crohn16.
Псориазис и стрес
Много место в годината преди поява на псориазиса имаме данни за преживян стресов момент16. Стресът може да играе роля и в обострянето на заболяването. Пациенти с по-голяма стресова реактивност по-често развиват ранен псориазис.
При болните с псориазис са наблюдавани висока честота на депресивност и тревожност, обсесивност, трудности в емоционалното изразяване18. Esposito и съавт. демонстрират клинична депресия при повече от 60% от изследваните случаи19. Честотата на депресия може да е свързана и с тежестта на заболяването. Gupta и съавт. в проучване върху 217 пациенти разкриват суицидни мисли при 7,2 % от хоспитализираните пациенти с псориазис, срещу 2,5 % от лекуваните амвулаторно20.
Псориазис и тютюнопушене
Стресът и стилът на живот на волните от псориазис место включва вредни навици, допринасящи за развитието на съпътстващи заболявания.
Множество проучвания демонстрират връзка между псориазис и тютюнопушене. При тези пациенти вероятността да са пушачи е поне два пъти по голяма, в сравнение с общата популация17. в проучване върху 577 пациенти с псориазис, 37 % от тях са пушачи, в сравнение с 13% от овщата популация. По-голяма част от пациентите са започнали тютюнопушенето преди появата на псориазиса8.
Сериозното тютюнопушене може да е причина за по-тежкото протичане на кожното заболяване . Тази връзка е доказана в проучване върху 818 хоспитализирани пациенти, при които пушенето на повече от 20 цигари на ден повишава двукратно риска от развитите на клинично по-тежък псориазис21.
Употребата на цигари е тясно свързана с развитието на палмо-плантарен пустулозен псориазис, който 6 последно време се счита за отделна нозологична единица. Проучване върху 560 пациенти установява, че при пушачите вероятността да развият тази форма е пет пъти по-голяма, отколкото при непушачите17.
Според проучване на Naldi и съавт. тютюнопушенето, стресът и BMI са независимо свързани с псориазиса17.
Злоупотреба с алкохол
Стресът повишава вероятността пациентите с псориазис да злоупотревяват с алокохол. Ретроспективно кохортно проучване върху 51в души ни демонстрира два пъти по-голяма вероятност от злоупотрева с алкохол при псориатиците, в сравнение с контролната група22. в друго проучване върху 144 пациенти с псориазис е съобщена по-висока консумация на алкохол преди изявата на кожното заболяване , в сравнение с контролната група от 2в5 пациенти с други кожни заболявания23. Lindegard и съавт. в проучване върху 372 пациенти с псориазис разкриват повишена честота на чернодробна цироза24.
Morse и съавт. сравняват честотата на алкохолизма в група от 99 пациенти, хоспитализирани с псориазис и контролна група от пациенти, хоспитализирани за други заболявания. Алкохолизъм е отбелязан при 11 пациенти от изследваната група и само трима от контролната25.
Алкохолната консумация и тютюнопушенето могат да са директна причина за повишената смъртност при болните с псориазис. Това ни разкрива мащабно ретроспективно кохортно проучване върху 56в7 хоспитализирани пациенти26.
Според Naldi и съавт. спирането на алкохолната консумация може да подобри хода на заболяването, докато спирането на тютюнопушенето не го повлиява, а по-скоро играе роля 6 отключването му27-28.
Poikolainen и съавт. считат, че след като веднъж псориазисът е налице съществува корелация между тютюнопушенето, алкохолната консумация и стресовите събития, които най-вероятно се дължат на самото заболяване 29.
Псориазис и метаболитен синдром
Метаволитният синдром включва централно затлъстяване и две от след ни те отклонения: повишени плазмени триглицериди, намален (HDL), повишено кръвно налягане и повишени стойности на кръвната захар, измерени на гладно. При волните с метаволитен синдром честотата на диабет тип 2 е завишена двукратно, а на сърдечносъдовите заболявания трикратно30. При болните с метаволитен синдром сърдечносъдовия риск е по-висок, отколкото при волните с отделните му компоненти31.
Ретроспективно кохортно проучване на Sommer и сътр. демострира повишената честота на затлъстяване, диабет тип 2, артериална хипертония, хиперлипидемия при волните с псориазис, в сравнение с контролните хоспитализирани волни. Тези заболявания се срещат по-често, както поотделно, така и заедно оформящи метаболитен синдром. Повишеният риск от метаболитен синдром в това проучване е свързан с по-тежкото протичане на псориазиса22.
По-високата честота на компонентите на метаболитен синдром както и на самия метаболитен синдром е демонстрирана в проучване върху 338 пациенти с псориазис. Не се открива корелация с тежестта на псориазиса. Преобладаване му е свързано с продължителността на заболяването, а началото му е след 40-годишна възраст32.
Логично е асоциацията на псориазис с метаболитен синдром и други рискови фактори за развитие на сърдечносъдови заволявания (ССЗ) да е предпоставка за повишената им честота.
Според Mallbris и съавт. рискът от сърдечносъдова смъртност е с 50% по-висок при пациенти, хоспитализирани за псориазис33. Gelfand и съавт. показват псориазиса като независим рисков фактор за развитие на миокарден инфаркт (МИ). в тяхното проучване относителният риск е по-висок при млад и пациенти с тежко протичащ псориазис34.
Псориазисът е асоцииран с дислипидемия. Н. Кирякова и съавт. демострират повишени стойности на холестерол и тризлицериди при псориатично водните35. Повишени VLDV и HDL липопротеинови фракции се демонстрират дори при пациенти с ранно начало и леко протичащо заболяване 36. При тези водни по-често се наблюдава калцификация на коронарните артерии, предразполагащи към атеросклероза, като според Ludwig и съавт. псориазисът е независим рисков фактор за развитие на атеросклероза37.
Проучване на Gulliver и съавт. върху популация от 50 000 души показва повишена честота на диабет
при пациенти с умерен до тежък псориазис в сравнение с общата популация. 44 % от смъртността при тези пациенти се дължи на ССЗ, 6 сравнение с 36 % от общата популация. Пациентите с псориазис с ранно начало имат с 10 години по-малка продължителност на живота в сравнение с общата популация3в8
Заключение
Псориазисът е описан като кожна болест. в последно време вее повече проучвания го разкриват като системно заболяване , увреждащо множество органи и системи, сериозно застрашаващо физическото здраве на пациентите,а не само външния им вид. Това налага мултидисциплинарен подход при диагностиката и лечението му.
