Брой 1/2016
Д-р Д. Грозева, д. м.
Главен асистент, Факултет „Обществено здраве и здравни грижи“
Русенски Университет „Ангел Кънчев“ – Русе
Д-р П. Чавдаровски
Кожна клиника, Александровска болница, Медицински Университет – София
Псориазисът е хронично, възпалително заболяване на кожата, което засяга приблизително 2 % от населението и от 1% до 3% от населението на Западна Европа и САЩ. То значително понижава качеството на живот на засегнатите. Характеризира се с Т-клетъчно медиирана възпалителна реакция и последваща епидермална хиперпролиферация. Наблюдава се наличие на фамилност в 30% от случаите, както и асоциация с генетични фактори (3-4 пъти по-висока честота на HLA-B13 и HLA-B17).
Етиологията на заболяването остава все още неизвестна като съществуват много хипотези за възникването му. В патогенезата роля играят имунологични процеси – наличие на антитела срещу псориатичните сквами, повишен хемотаксис на неутрофилите към епидермиса, наличие на имуноглобулини и комплемент около кръвоносните съдове и др.
Заболяването започва с дискретни еритемни петна, преминаващи в инфилтративни еритемни плаки, покрити със сребристобели сквами (капилициум, колене, лакти), които имат склонност на дисеминират и конфлуират (до еритродермия), с нокътни промени и серонегативни деформиращи артрити, хистологично с епидермална хиперплазия.
Отключващи фактори за появата на заболяването са както екзогенни – травми, лъчеви въздействия, бактериални или вирусни инфекции, различни класове медикаменти, стрес, така и ендогенни – готовността на кожата да реагира на всякакъв вид увреждане с поява на псориатична лезия (изоморфен феномер на Koebner).
Заболяването може да се среща във всяка възраст, но е най-често между 20 и 50 години. Най-честа локализация на лезиите са лакти, колена и капилициум, но няма област в която да не се появяват псориатични лезии. Първичната лезия е еритемна папула, покрита със сухи сребристобели сквами.
Редица проучвания показват, че 75% от пациентите със средно тежък и тежък псориазис имат голямо негативно влияние върху качеството на живот и затруднение във всекидневните им дейности.
Заболяването псориазис влияе върху качеството на живот на пациентите и в научната периодика се появява все повече литература, която доказва това. Качеството на живот е комплексно понятие. Най-общо то включва физическо, психическо, емоционално и социално благосъстояние, а псориазисът е хронично заболяване и има значително отрицателно въздействие върху качеството на живот. Той е свързан с депресия и склонност към самоубийство при пациентите. Разходите, свързани със загуби в качеството на живот, загуба на продуктивност, отсъствие от работа могат да бъдат огромни. Негативното влияние на псориазиса може да не се ограничава само до неговото кожно или психологическо отражение. Други проучвания показват връзка между заболяването и индивидуални компоненти на метаболитен синдром като затлъстяване, диабет и дислипидемия. От друга страна обаче, данните за асоциация на псориазис с метаболитен синдром като стандартна дефиниция са оскъдни. Използвайки критериите на Националната Холестерол Обучителна програма при възрастни (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III – NCEP ATP III), се съобщава за 65% повишен риск от развитие на метаболитен синдром сред пациентите с псориазис, сравнено с пациенти с други кожни заболявания.
Проучвания от последните години показват честота от 15% до 24% на метаболитен синдром в общата популация. Тъй като усложненията на метаболитния синдром за общото здравословно състояние на организма са сериозни, а псориазисът е често срещано кожно заболяване, е добре да се знае честотата на метаболитния синдром при пациенти с псориазис и такива с метаболитен синдром, но без псориазис.
Метаболитният синдром е глобален проблем. Неговата честота нараства с нарастване на затлъстяването. Около ¼ от възрастното население в Европа е с метаболитен синдром с подобна честота в Латинска Америка.
Нараства с възрастта като засяга 40% от населението над 60 години. Въпреки това, той не бива да се разглежда като заболяване на възрастните хора. Нарастващата честота на метаболитния синдром изисква своевременна диагноза и лечение за превенция на усложненията.
През 2009 г. е създадена унифицирана, възприета от няколко организации дефиниция, включващи International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity. Настоящите критерии за метаболитен синдром включват 3 от следващите 5:
• Плазмена глюкоза на гладно ≥5.6 mmol/l (или терапия за хипергликемия)
• Артериално налягане ≥130/85 mmHg (или терапия за хипертония)
• Триглицериди ≥1.7 mmol/l (или терапия за хипертриглицеридемия)
• HDL-холестерол <1.03 mmol/l при мъже и <1.29 mmol/l при жени (или терапия за нисък HDL холестерол)
• Обиколка талия ≥102 cm при мъже и ≥88 cm при жени за европейци
Метаболитният синдром води до различни сърдечно-съдови усложнения, особено коронар на артериална болест, но също предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност, аортна стеноза, левокамерна хипертрофия и периферна съдова болест. Всеки от компонентите на метаболитния синдром корелира с риска от мозъчен инсулт. Метаболитните нарушения водят до развитие на неалкохолна стеатозна чернодробна болест. Метаболитният синдром е включен в патофизиологията на обструктивната сънна апнея. Проучвания свързват метаболитния синдром с карциноми на млечната жлеза, дебелото черво, жлъчния мехур, бъбреците и простатата. Установена е асоциация с псориазис.
Приетият през 2013 год. Консенсус за лечение на псориазис дава ценни насоки за терапевтичната схема на заболяването. Терапията е в зависимост от клиничната форма, стадия на заболяването, локализацията на процеса, общото състояние, възрастта на пациента, наличието на придружаващи заболявания, психичното състояние (компрометиращ характер), икономическото състояние на болния и др. Тя се провежда с:
- Локални лекарствени средства
- Медикаменти в съчетание с физиотерапия
- Обща (системна) терапия
Локалната терапия е смятана за метод на избор при голяма част от пациентите, тъй като се оказва достатъчно ефективна, с малко нежелани лекарствени реакции, ненатоварващи вътрешните органи и икономически изгодна. Много важен е комплайънсът при пациентите с псориазис, а това зависи от избора на локален лекарствен препарат и неговата текстура.
В Консенсуса за лечение на псориазис са изброени групи локални средства, сред които и комбинирани препарати с калципотриол и кортикостероид (калципотриол комбинации). Комбинирани препарати с калципотриол се прилагат при лек до умерен по тежест псориазис и са именно комбинация на аналог на витамин Д3 с локални кортикостероиди или монотерапия с препарат, съдържащ едновременно аналог на витамин Д3 и локален кортикостероид (бетаметазон дипропионат). Монотерапията с калципотриол комбинации, лекарствена форма унгвент или гел, е подходяща за поддържащо лечение на лек до умерен по тежест псориазис.
Такъв препарат е Daivobet, който е показан за лечение на псориазис по окосмената част на главата при възрастни и лечение на лек до умерен плакатен псориазис по гладката кожа. Комплайънсът е основният проблем при псориазис. Много пациенти не използват лекарството си, както им е назначено. Между 39 и 73% от пациентите с псориазис не се придържат към лечението. За специалистите комплайънсът е най-голямото предизвикателство и повече от половината от тях (56%) смятат, че слабия комплайънс е най-големия проблем при лечението на псориазис въобще. Честите причини за непридържане към локалната терапия е заради консистенцията на локалния препарат, заради нуждата от непрекъснатото му приложение, лоша миризма, нежелани лекарствени реакции, дразнене, липса на ефикасност и др. Daivobet е в 2 форми – гел и маз, което дава нова възможност за пациентите, които не са доволни или не се придържат към текущото си лечение. Важно е да се отбележи, че тази лекарствена форма е прозрачен гел, който няма мирис, не се разтича и е без алкохол. Резорбцията му е бърза, около 3 мин. след нанасянето.
При лечението на псориазис трябва да се използват ефективни лекарствени средства в удобни форми. Това предполага по-висока ефективност на лечението, висока ефективност на терапевтичните схеми и дългосрочен контрол на заболяването. Всичко това води до овладяване на рецидивите на заболяването и повишаване качеството на живот на тези пациенти.
