Брой 10/2024
Д-р Н. Стоянова, Д-р К. Рачева, Д-р А. Петкова,
Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Въведение:
През 1922 г. A. Stevens и F. Johnson описват остър кожно-лигавичен синдром при 2 малки момчета: изявен гноен конюнктивит, тежък некротичен стоматит и пурпурни макули. Впоследствие болестта е наречена на името на двамата автори – синдром на Stevens-Johnson (SJS).
През 1956 г. A. Lyell описва 4 болни, наблюдавани от него в продължение на 7 г., с характерни кожни промени. Той нарича това ново заболяване toxic epidermal necrolysis (TEN). В много източници се използва и терминът синдром на Lyell. Наблюдават се еритематозни и булозни кожни лезии поради некроза на кератиноцитите, водеща до ексфолиация на епидермиса (позитивна реакция на Nikolsky), ерозии по мукозните мембрани и по гастроинтестиналия и респираторния тракт, корнеята, както и по пикочнополовата система.
Сега се счита, че TEN и SJS са част от едно заболяване, като SJS е по-леката форма, а TEN, който обхваща почти цялото тяло – по-тежката, като съществува и междинна форма SJS/TEN.
Епидермалната некролиза (EN) включва синдром на Stevens-Johnson (SJS, < 10% от засегнатата кожа), синдром на Lyell (токсична епидермална некролиза, TEN, с ≥30% от засегнатата кожа) и синдром на припокриване (10 до 29% от засегнатата кожа).
Синдромът на Lyell или токсичната епидермална некролиза е рядко, потенциално животозастрашаващо кожно-лигавично заболяване, обикновено провокирано от прилагане на лекарство и характеризиращо се с остра некроза на епидермиса. Най-често инкриминираните лекарства са нестероидни противовъзпалителни средства, химиотерапевтици, антибиотици и антиконвулсанти. Смята се, че имунологичният отговор към имунокомплексите, образувани от метаболитите на причиняващото лекарство и общите тъканни антигени, са отговорни за това разстройство.
Това заболяване е изключително рядко срещано с честота на 2-8 случая на милион годишно. Представлява сериозен здравен проблем със смъртност от 20 до 25% по време на острата фаза и от 30 до 35% на 1 година.
По-голямата част от пациентите с TEN са между 5-то и 7-мо десетилетие от живота. Но може да бъде засегната всяка възрастова група.
Класификация:
Класификацията на EN зависи от максималната засегната област на тялото (отделяща се област)
• ► < 10%: синдром на Stevens-Johnson (SJS);
• ► 10 до 29%: синдром на припокриване;
• ► ≥ 30%: Синдром на Lyell или токсична епидермална некролиза (TEN).
Етиология:
TEN може да бъде предизвикан от лекарства, инфекции, ваксини или дори да възникне идиопатично. Реакцията към определени медикаменти е най-честата причина. Различни лекарства са свързани с TEN, включително антибиотици (сулфонамиди, хлорамфеникол, пеницилини и хинолони), антиепилептици (барбитурат, карбамазепин, фенитоин, валпроат и ламотригин), нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), особено оксибутазон и пироксикам , антивирусни лекарства (озелтамивир и абакавир) и алопуринол. Повечето от случаите се появяват през първите 4 седмици от началото на лечението.
Други потенциални причини включват инфекции като Mycoplasma pneumoniae, хепатит А и човешки херпесвирус 7, злокачествени заболявания като хепатоцелуларен карцином и рак на белия дроб и ваксинация, особено менингококова ваксина. Съвсем наскоро се съобщава за TEN при пациенти с COVID-19 поради вирусната инфекция или от лечението. Механизъм не е напълно изяснен, но изглежда е включена автоимунна реакция. Генетичната чувствителност също може да бъде обсъждана, тъй като от проведени проучвания се установява, че генът HLA-B12 е свързан с по-висок риск от заболяването.
Клинична картина:
Първоначално пациентите развиват продром на неспецифични симптоми, които включват неразположение, треска, артралгия, ринит, главоболие и кашлица. Те могат да продължат между 1 и 21 дни. След това се появява кожна ерупция като неясно дефиниран тъмен еритематозен макулен обрив и були, които след това се сливат, за да образуват листовидни мехури. Тези мехури могат лесно да се отделят, оставяйки характерна влажна оголена дерма. Те обикновено започват от лицето, предстерналната област преди да засегнат целия торс.
Прилагането на лек натиск върху епидермиса води до отлепване на епидермиса от подлежащата повърхност (положителен знак на Николски). TEN се характеризира с обширна некроза в пълна дебелина на епидермиса с последващо отлепване. Най-често засегнатите лигавици са орофаринксът, очите и гениталиите. Въпреки това се съобщава за други области, включително дихателните пътища и стомашно-чревния тракт.
Респираторното засягане може да доведе до сериозно белодробно заболяване дори при нормална рентгенография на гръдния кош. При повече от 90% от болните се наблюдават еритем и ерозии по букалната, гениталната и очната лигавица (конюнктивит, едем, еритем, крусти, очна секреция, конюнктивни мембрани и псевдомембрани, ерозия на корнеята, цикатрикси, symblepharon, скъсяване на форникса). Първоначалното очно увреждане е често срещано и може да варира от остър конюнктивит, оток на клепачите и еритема до по-тежки форми, включително язва на роговицата. Освобождаването на огромно количество цитокини може да доведе до сериозни метаболитни смущения, включително сепсис, мултиорганна недостатъчност и стомашно-чревен кръвоизлив. Това е причината за високата смъртност, свързана с TEN (30% от случаите).
Резултатът от TEN (скалата на SCORTEN) е инструмент за оценка на тежестта на заболяването и за прогнозиране на смъртността. Той съдържа 7 независими променливи, оценени през първите 24 часа от представянето в болницата, и дава индикация за риск за смъртност. Това включва възраст над 40 години, сърдечна честота ≥120 удара в минута, наличие на рак или хематологично злокачествено заболяване, засегната телесна повърхност от ≥10% през първия ден, серумна урея от >28 mg/dL, серумен бикарбонат от <20 mEq/L и серумна глюкоза >252 mg/dL. Според тези рискови фактори резултатът за смъртност на пациента може да варира от 3,2% (ако е наличен само един рисков фактор) до >90% (ако са налице 5 или повече рискови фактора).
Лечение:
Основното лечение на TEN е поддържащо лечение до повторна епителизация на засегнатата кожа и спиране на лекарството, което причинява нарушението.
Лечението на SJS и TEN е трудно и продължително, включва усилията на лекари от различни специалности, но въпреки приложението на редица съвременни медикаменти смъртността е висока, а преживелите страдат от
редица усложнения.
Основната диференциална диагноза е мултиформена еритема майор. Диференциално-диагностичното проучване включва:
• Други лекарствени обриви
• Синдром на токсичен шок
• Паранеопластичен пемфигус
• Ексфолиативна еритродермия (обикновено засяга само кожата и щади лигавицата и е безболезнена в повечето случаи)
Усложнения:
Няколко усложнения могат да възникнат при пациенти с TEN поради обширното засягане на кожата и лигавицата. В ранен стадий наличието на болезнен стоматит може да попречи на пероралния прием с повишен риск от дехидратация. Загубата на епителната бариера увеличава риска от инфекция и септицемия. Това може да се развие до септичен шок и мултиорганна недостатъчност. В дългосрочен план засегнатата кожа може да покаже признаци на хипо или хиперпигментация, докато засегнатите мукозни повърхности могат да зараснат от стеноза и стриктури. При жените вулвовагиналното засягане е често срещано и може да доведе до стеноза, аденоза на вулвата и диспареуния. При мъжете фимозата е най-честото усложнение.
Очните усложнения са едно от най-честите и сериозни последствия от TEN. Изразена
сухота в очите, трихиазис, symblepharon, дистихиаза, загуба на зрение, ентропион, анкилоблефарон, лагофталм, корнеални улцерации, дисфункция на мейбомиевите жлези, панофтамит или дори слепота са някои от докладваните усложнения.
Клиничен случай:
Пациентът Г.Б. на 65 г. постъпва в клиниката след като е прекарал вирусна инфекция преди 2 месеца с висока температура и е приемал парацетамол. Появил се кожен обрив, след което бил хоспитализиран. Поставена е диагноза синдром на Layell. В клиниката по токсикология е приемал антибиотично лечение per оs и i.v. След проведена консултация с офталмолог е назначена терапия с АБ колир и широкоспектърен АБ унгвент, Рогодекс гел. Пациентът не съобщава за придружаващи заболявания, фамилна анамнеза и алергии.
От очния статус:
Клепачи – изразен оток, хиперемия, конюнктива – епифора, симблефарон, смесена инекция, роговици – централни епителни дефекти и намалена прозрачност, лещи – начални катаракти. Останалите очни структури не се оглеждат поради силен блефароспазъм.
VOD= брои пръсти от 50 см
VOS= брои пръсти от 50 см
TOD=17mmHg
TOS=17mmHg
Назначи се терапия със серумни капки на всеки час и циклоспорин 2х1к. в двете очи. Постави се амниотична мембрана на двете очи. На контролен преглед се установи неоваскуларизация на роговиците на двете очи. Постави се терапевтична контактна леща на дясно око. След консултация с ревматолог е започната терапия с Метотрексат.
Изготви се anti-VEGF колир – 2х1 в двете очи. В момента пациентът се проследява редовно и е на терапия с Метотрексат и серумни капки – 6х1 в двете очи.
Заключение:
Макар и рядко срещано, синдромът на Layell, представлява сериозен терапевтичен проблем и изисква мултидисциплинарен подход.
Литература:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16015071/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK574530/
https://www.researchgate.net/publication/342643373_Sindrom_na_Stevens-Johnson_i_Toksicna_epidermalna_nekroliza_Sindrom_na_Lyell
https://patient.info/doctor/toxic-epidermal-necrolysis
https://www.aao.org/eyenet/article/management-of-stevensjohnson-syndrome-toxic-epider-2
https://pdf.sciencedirectassets.com/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1323893015309424
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31396952/
Ключови думи: Синдром на Lyell, токсичната епидермална некролиза, синдром на Stevens-Johnson
Адрес за кореспонденция:
Д-р Надежда Стоянова
Специализирана очна болница за активно лечение
„Акад. Пашев” – София
ул. „ ул. Ем. Васкидович“, 51
1517, София
е-mail: nadezhda.stoyanovaaa@gmail.com
